血液透析患者颈内静脉导管意外3例经验总结.doc

血液透析患者颈内静脉导管意外3例经验总结 体会与交流血液透析患者颈内静脉导管意外3例经验总结?蒋秋艳李飞胡广张梦婷邹贵勉?本课题为桂林市研究与技术开发计划项目(No.xx0117-1)中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院肾脏科(桂林541000)广西中医药大学(南宁530000)通讯作者自体动静脉内瘘为血液透析最佳通路,对于无法行内瘘手术以及内瘘未成熟者,深静脉置管仍是建立血透通路的常用办法。 导管穿破血管误入胸腔及纵膈为少见并发症,一旦发生可危及生命,此并发症处理的经验总结鲜有报道。 近5年来,我院共3例尿毒症患者发生经颈内静脉置入透析导管意外,现报道如下。 临床资料病例1:男,56岁,尿毒症患者。 右颈内静脉已闭塞,采用seldinger方法行左颈内静脉长期导管(带涤纶套的双腔导管)置入术,放入导丝遇阻力,用力后导丝可进入,扩皮后将导丝退出时见其打折,术后导管两端抽吸均无血液,CT血管成像(CTA):导管穿破左无名静脉进入右侧胸腔。 监测血红蛋白由正常下降至76g/L,内科止血治疗无效,请外科会诊,并征得家属签字同意后行急诊开胸手术,术中所见:导管尖端从无名静脉下壁穿出,进入右侧胸腔,予拔除导管,无名静脉破裂处经胸腔内缝合,手术顺利。 病例2:女,63岁,尿毒症患者。 内瘘失功,右颈内静脉闭塞,予行左颈内静脉长期导管置入术,导丝放入顺利,扩皮时感阻力大,用力扩皮后退出导丝见其弯曲打折,术后导管两端抽吸均无血液,考虑导管异位。 患者生命体征平稳,无明显内出血。 CTA结果:导管穿破无名静脉进入纵膈。 经讨论并参考文献1,计划2周后待管周组织窦道形成后再拔管。 在数字减影血管造影(digital Subtractionangiography,DSA)监测下,拔管后观造影剂无外渗,拔管成功。 病例3:女,40岁,诊断尿毒症。 予置入右颈内静脉临时导管,全程无异常阻力,术后导管两端回抽无血液,CTA结果:导管穿破右颈内静脉与锁骨下静脉交汇处,进入右侧胸腔,经讨论决定采取病例2的办法。 等待拔管期间,患者反复置管处渗血,予延期拔管,1月后复查CTA:右锁下动脉假性动脉瘤形成并破裂出血,请相关专家会诊,建议介入引导下放支架治疗,应患者要求转外院治疗。 讨论深静脉置管是目前血液透析常用的血管通路,颈内静脉因其走向相对较直,使用方便而为置管首选,但置管意外并发症时有发生。 现分析其并发症原因以及应对措施,总结如下: (1)做好宣教,预计半年内要进入透析的患者可提前做瘘2,减少中心静脉置管的机率; (2)置管位置的选择:颈内静脉置管首选右侧2。 病例1和病例2均因右颈内静脉闭塞而选择了左侧。 左颈内静脉先注入到左无名静脉,再汇入上腔静脉,解剖结构上存在一拐角,扩张器扩皮时,若未顺着血管走向,其尖端易穿破血管,致导管误入胸腔或纵膈,此可能为病例2并发症原因,熟悉解剖结构很重要。 行左颈内静脉置管时,扩张器不宜置入过深、进入血管深度不宜超过1/23,可减少导管意外发生。 (3)DSA或彩超的实时引导有助于提高置管成功率。 (4)操作宜轻柔、细致、规范,置管过程如遇较大阻力均不宜强行操作,应查找原因。 放导丝遇阻力,可能为针尖不在血管腔内,可调整穿刺针位置。 针尖确认在血管腔内时应将其固定好,放导丝前若穿刺针移位,需回抽血以确认针尖位置,否则若穿刺针进入胸腔,导丝将导管也引入胸腔,如病例3。 此外穿刺位置偏下亦是其发生原因;导丝已进入血管一部分时遇阻力可能为管腔狭窄,调整后仍无法通过时,应更换置管位置,避免强行塞入,否则可引起导丝穿破血管或在血管腔内弯曲、打折,如病例1;扩皮时遇较大阻力,尤其左颈内静脉,要考虑扩张器尖端顶住血管壁可能,宜尝试调整使其顺血管走向,否则可穿破血管,同时致导丝弯折,如病例2。 一旦发现颈内静脉导管意外,一般有三种处理方式。 首先,如果有活动性出血,内科止血处理无效,应及时手术治疗,如本组的病例1;其次,如果无活动性出血,可将导管保留观察,待管周组织窦道形成,再通过DSA引导下小心拔出导管,如本组的病例2。 DSA引导,一是可监测拔管后是否有出血;二是若有出血,必要时用球囊扩张止血。 第三种情况损伤相邻动脉并导致动脉瘤形成,则需通过介入放置血管支架治疗,如本组的病例3。 国外4报道1例患者左颈内静脉导管误入胸腔,予胸腔镜下拔除导管、修补血管破口,相比开胸手术,创伤小但技术要求高;动脉瘤形成者,用腔内技术及覆膜支架置入术取得了不错的效果5。 谨慎直接立刻拔管,以免发生大出血,或造成纵膈血肿,压迫气道,直接威胁生命。 参考文献1.蒋欣欣,冯剑,胡卫民,等.带袖套的左颈内静脉置管误入纵膈一例.中华肾脏病杂志,xx,27 (6):466.2.王玉柱,叶朝阳,金其庄.中国血液透析用血管通路专家共识(第1版).中国血液净化,xx,13 (08):549-558.3.谭华,韩宁,张浩.左侧颈内静脉留置带涤纶套双腔导管22例体会.智慧健康,2018,4 (5):102-103.4.Kim JE,Jeon JP,Kim Y,et al.Videothoracoscopic managementofa perforatedcentral veinand pleuraafter ultrasound-guidedinternal jugularvein cannulation:a casereport.Korean Jof An-esthesiology,xx,66 (4),306-309.5.陈宇,刘昌伟,郑月宏,等.锁骨下动脉瘤的腔内治疗.