腰大池持续引流术在神经外科中的应用.doc

.腰大池持续引流术在神经外科中的应用杨岳炜，陈伟(浙江省新昌县人民医院脑外科，浙江新昌312500)关键词 腰大池持续引流；神经外科；适应证；并发症腰大池持续引流(LCFD)是应用腰椎穿刺的方法向椎管蛛网膜下腔置入引流管以达到脑脊液引流的目的，具有创伤小、可控制引流速度、避免反复腰椎穿刺痛苦等优点，腰大池持续引流不仅能引流脑脊液，降低颅内压，还能鞘内注药，现在神经外科中得到广泛应用。随着科学的进步，人们对腰大池持续引流术在神经外科各方面的应用进行了深入的研究，现将腰大池持续引流术的研究综述如下。1 腰大池引流术的适应证11 脑脊液漏：脑脊液漏包括颅底骨折脑脊液鼻耳漏及脑外伤或脑肿瘤术后切口脑脊液漏，是神经外科常见病症。脑脊液耳鼻漏早期治疗包括应用抗生素、脱水降颅压、绝对卧床休息并床头抬高20。一3O。等，对切口漏者，同时清创缝合伤口并加压包扎。脑脊液漏如果经68 d以上保守治疗元效，就成为难治性脑脊液漏，应行腰大池持续引流术。Waisman等分析其机制，认为持续腰大池引流能使脑脊液外漏的方向转移，有效地分流脑脊液，使其处于持续低颅压状态，能持续保持漏口干燥、张力下降，在漏口周围形成有利于其愈合的环境，促进漏口愈合。一般置管以1周为宜，最好不超过2周，超过2周仍需引流者，应更换穿刺间隙重新置管 。脑脊液漏停止后夹闭引流管24 h，无脑脊液漏后拔除。如脑脊液漏上述治疗4周无效，应考虑手术修补漏口。另外，对术后有可能发生脑脊液漏者，可预防性地置管，对于开放性颅脑损伤致颅底明显破损，尤其是根据颅骨X线片及颅底CT三维重建检查结果初步确认有严重的粉碎性颅底骨折出现脑脊液漏者，则应立即行腰大池引流，以增加硬膜修复的可能性 。12 脑室内出血：发生脑室内出血后，单纯的侧脑室引流结合尿激酶灌注对第三脑室底部、第四脑室的积血引流困难，而尽早清除第三、第四脑室积血被认为是影响治疗及预后的关键 】。有资料表明 -61，脑室外引流结合尿激酶灌注联合腰大池持续引流术，能有效缩短脑室内血肿清除时间，减少颅内感染和脑积水的可能。一般认为，脑室引流术后2472 h可行腰大池持续引流，同时结合脑室尿激酶灌注，待脑室内积血清除，脑室系统梗阻解除及脑室圊缩时，则立即停止使用尿激酶，并夹闭脑室外引流管24 h，若无急性颅内压增高、脑积水等表现，则可拔除脑室引流管；腰大池引流管放置一般710 d，不超过14 d，待血性脑脊液变清后即可拔除。13 蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血常见于动脉瘤破裂或脑外伤后，在颅内压突然增加的因素已解除、颅内高压已得到控制，如动脉瘤已夹闭或栓塞、脑内血肿已清除、高血压脑出血血压得到控制，通过腰大池持续引流，可较快放出血性脑脊液，减轻脑血管痉挛，减少脑积水的发生，促进患者早期综合功能的康复 。有文献表明，术后早期(术后24 h内)行腰大池持续引流术可显著降低脑积水的发生，改善患者的预后 。_9。14 颅内感染：由于血脑屏障的存在，颅内感染严重时单纯静脉用抗生素效果欠佳，持续腰大池引流能缓慢引流脑脊液带走部分细菌、毒素及坏死组织，因而能短时间内迅速减轻脑膜刺激症状，减轻颅内感染。有资料表明 。，应用持续腰大池引流脑脊液加鞘内注药，配合全身应用敏感抗生素是治疗颅内感染一种安全、有效的方法。鞘内注药时应以细菌培养及药物敏感实验为依据 ，尽可能选用相对窄谱的抗生素，以提高脑脊液局部的抗生素药物浓度。一般认为，鞘内注射时，应严格参照药物安全使用说明，以小剂量、低浓度、慢速度、逐次增量为宜 ，通常给药量为静脉日用量的110120为宜，可用1O20 ml 09NaC1溶液稀释后鞘内注射，12 01d，操作完毕后夹闭引流管，4 h后开放。对于不能确定病原体或G 菌感染时可选择广谱第三代头孢菌素，如罗氏芬或头孢他啶，对于近年来有上升趋势的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的颅内感染，则可采用万古霉素行阶梯浓度鞘内注射。15 进展型硬膜下积液：硬膜下积液的常规治疗包括保守及手术治疗，对积液少、症状轻，观察积液量不增多，可保守治疗。观察期间积液增多者则需手术，传统手术方法包括：积液腔外引流，于术后4872 h，在积液腔已明显缩小，脑水肿尚未消退之前，拔除引流管，以免复发；采用骨瓣或骨窗开颅术清除积液，将增厚的囊壁广泛切开，使之与蛛网膜下腔交通；置管将积液囊腔与脑基底部脑池连通；积液腔一腹腔分流；必要时可摘除骨瓣，让头皮塌陷，以缩小积液残腔等。而腰大池持续引流，将脑脊液从腰大池引出，蛛网膜下腔压力降低，脑脊液将失去进入硬膜下积液腔的动力，且脑脊液引走后的蛛网膜将紧贴在脑皮层上，有利于硬膜下积液腔及“活瓣”现象消失，促使蛛网膜漏口和硬脑膜之间的肉芽组织生长，蛛网膜漏口愈合。有文献表明13-14，持续腰大池引流是治疗进展型外伤性硬膜下积液的有效方法。16 脑膨出的治疗：临床上脑膨出有两种，一种是因为颅内血肿、脑水肿、脑肿胀而引起颅内压增高，造成脑组织从骨缺损口向外膨出，这种方法无法行腰蛛网膜下腔置管持续引流；另一种是脑膨出同侧脑室扩大，可能因脑脊液循环动力学改变或脑压高所致，此种行持续缓慢的脑脊液体外引流，可有效的降低颅内压，减轻脑水肿，使膨出的脑组织还纳，恢复脑脊液循环的动力学。17 腰大池持续引流术用于神经外科常见疾病的疗效：重型颅脑损伤去骨瓣减压术后或高血压脑出血去骨瓣血肿清除术_后联合持续腰大池引流 、弥漫性轴索损伤行腰大池持续引流配合鞘内注入甲泼尼松龙均可显著降低致残率和死亡率，提高患者的生存质量 ”。2 腰大池引流术的禁忌证腰大池持续引流有下列情况时应列为禁忌证-l引：有脑疝征象者绝对禁忌；颅内压明显增高者； 穿刺部位皮肤或软组织感染者；穿刺部位腰椎畸形或骨质破坏者；全身严重感染(如败血症)、休克或濒于临床休克者；躁动不安不能合作者； 高颈段脊髓压迫性病变，脊髓功能完全丧失时，腰椎穿刺术后易使病情恶化甚至呼吸停止者；脑脊液循环通路梗阻者。3 导管种类及置管方法临床上行腰大池持续引流常用以下三类导管：硬膜外导管、中心静脉导管和Medtronic EDM系统。这三类导管各有优劣，传统临床上多采用麻醉用硬膜外导管，该导管价格适中，置管方便，但管腔较小，易堵管，质地较硬，易刺激马尾神经引起会阴部或下肢不适，且因硬膜外导管远细于穿刺针，在硬脊膜上戳孔后，脑脊液易从导管壁外漏，较易形成医源性感染，而置管术后，更易因患者躁动或护理不当而出现导管脱落，导致引流失败。中心静脉导管管腔大，质地柔韧适中，不易堵管，置管后直接用丝线缝至皮肤加以固定，不易出现脱落，与硬膜外导管相比，中心静脉导管组出现引流不畅、导管脱落、感染及脑脊液漏等不良反应明显降低n 驯，但中心静脉导管在置管过程中需使用“J”形导引钢丝，也易刺激神经根而产生下肢或会阴部异感不适，且单腔中心静脉导管只有端孔，躁动患者由于肌肉挤压或扭折塌陷也会出现不同程度的引流不畅，拔管时，由于管径较粗，留置时间长者容易形成瘘管，出现脑脊液漏(拔管后常规缝合创口可防止脑脊液漏)。Medtronic EDM导管由浸渍硫酸钡(具射线不透性)的硅橡胶管制成，质地柔韧适中，管径适中，有端孔和多个侧孔，其尖端有一定的倾斜角，由一个带管帽的锁定接头与延长管相连，通过三通开关与引流袋相接，可调节流速和流量。这比靠调整引流袋高度要简捷、有效得多。置管后可用固定夹直接用丝线缝至皮肤加以固定，并通过一个特制半透明硅橡胶支撑的腰椎导管应力消除装置与锁定接头固定，能在锁定接头结合处减少导管纽结的可能。与上述两种导管比较，Medtronic EDM系统置管无需导引钢丝，只需注意将腰椎穿刺针倾斜角对着头部，导管直接导人，减少了对马尾神经的刺激，术后引流不畅、导管脱落、感染、脑脊液漏等并发症的发生远远减少，从医学角度上讲最适合腰大池持续引流的需要 ，但Medtronic EDM系统价格相对昂贵，低收入患者难以承受。方法： 硬膜外导管腰椎穿刺置管方法：患者取侧卧位，于 一，或L3一 椎间隙处消毒后局部麻醉，用硬膜外穿刺针穿刺，进人腰大池见脑脊液后测初压，若压力267 kPa(1 mill Hg=01333 laa)，则快速滴人20甘露醇250 ml后将硬膜外管置人蛛网膜下腔间隙内约1O12 cm处，边推进吉林医学2012年5月第33卷第14期硬膜外管边拔出穿刺针，以脑脊液呈流通状态(且无神经根刺激症状)为止。将硬膜外管固定于患者一侧腋中线，末端接连接器并与引流袋连接，将引流袋悬吊于床旁，引流管高度一般于外耳孔上方025 cm处，根据颅内压水平及引流情况调整高度。 中心静脉导管腰椎穿刺置管方法：Tuohy针常规穿刺成功后，从针尾置入“J”形导引钢丝，待平齐针尾处的“J”形导引钢丝的刻度读数为14 cm时，沿导丝退出腰椎穿刺针，用Seldinger手法置人中心静脉导管。导管置入深度(导管没入背部皮肤的刻度)为Tuohy针没入皮肤的刻度加35 cm。将带有三通开关的延长管一端与导管相连，另一端接引流袋，用三通开关调节引留速度。Medtronic EDM系统腰椎穿刺置管方法：Tuohy针常规穿刺成功后，放低患者头部，将EDM导管导入Tuohy针，从穿刺部位向头部进入8 cnl(导管自身有刻度)，缓慢取出Tuohy针，用固定夹将导管固定。将腰椎导管应力消除装置滑到导管末端并与闭式锁定接头牢固固定，锁定接头，接三通开关调节引流速度。据文献报道 J，还有一种既可避免脑脊液引流管壁渗漏，又不易造成引流管折曲致使引流不畅的腰大池引流方法，即同轴支撑法中心静脉导管腰大池持续引流技术。该方法采用ARROW 牌中心静脉置管包(Central VenousCathetefizationSet，内含：16G中心静脉导管，管身直径18 mill，内径11 mm，尖端内径09 mnl，全长35 cm；“J”形导引钢丝直径081 mm，长62 cm)；一次性硬膜外麻醉穿刺包(内含：内衬弹簧钢丝的硬膜外导管10 mill，内径05 mm，长70 cm)，延长管、三通开关及引流袋。在无菌条件下对患者进行穿刺置管： 嘱患者弓背抱膝左侧卧，消毒铺巾后用Tuohy针侧入法经棘突间隙穿刺至硬膜外，有突破感时即进入腰大池，拔出Tuohy针的针芯，可见有脑脊液快速流出；从针尾置入“J”形导引钢丝，待平齐针尾处的“J，形导引钢丝的刻度读数为14 cm时，沿导丝退出Tuohy针，用Seldinger手法置入16 G中心静脉导管，导管置入深度(导管没入背部皮肤处的刻度)为皮肤至硬膜外腔距离(Tuohy针没入皮肤处的刻度)加35 cm，然后退出导丝。观察导管末端有无脑脊液流出，用注射器回抽，若畅通，则向管腔置入内衬弹簧钢丝的硬膜外导管，达相应深度后在距中心静脉导管末端1 cm处截去多余的硬膜外导管，用3 M敷贴妥善固定。 将带有三通开关的延长管一端与内撑硬膜外导管的中心静脉导管相连，另一端接无菌引流袋，用三通开关调节引流速度。该文献作者称，在临床应用中，无一例引流不畅、导管阻塞及脑脊液漏的发生，加之所用导管均为抗菌型，导管外壁因有抗菌涂层而糙涩，亦无导管意外滑脱及感染发生。4 腰大池持续引流要点通过调整引流管高度控制引流速度，目前一般认为以1O 一15 mlh为宜，即引流量250350 mld左右，使脑脊液缓慢、持续引流，不至于造成引流过度。严格无菌操作，每天更换引流袋，每天行穿刺点消毒换药，对可疑颅内感染者应作脑脊液常规及生化检验，必要时作细菌培养、药物敏感试验，确定感染，可选用敏感抗生素经引流管行鞘内注射。 常规使用能透过血脑屏障的抗生素，能有效预防颅内感染 。为观察引流液的动态变化，引流液性状是引流通畅与否的主要原因，若引流不通可用09 NaCI溶液冲洗，并保持引流管通畅，引流用麻醉导管可开四方向侧孔，避免引流管道扭曲、折叠。 穿刺置管部位引起脑脊液从穿刺口外溢时，必须拔管并缝合或更换引流部位。最佳引流时间是710 d，一般不超过2周，若需继续引流，也应拔管另选椎间隙重新置管引流，如有可能，尽量缩短置管时间。 注意患者体位，绝对卧床，但可左右翻身，积极消除引起颅内压急剧变化的因素。防止脑疝发生的注意事项 J： 置管过程中采用头低脚高位； 置管之前测颅内压，如高于300 mm H 0，穿刺针改用小号(注意麻醉导管应与穿刺针内径基本相符)。置管过程中注意避免脑脊液过多过快流出，如果脑压过高，测量穿刺点到枕大孔的距离，由 一，向头侧置管，引流管末端达到枕大池。5 腰大池持续引流的并发症常见并发症有以下几点：颅内感染：穿刺或更换引流袋时无菌操作不规范、带管时间过长、反复逆行冲洗是主要原因，应注意监测体温及观察脑脊液的性状变化。引流管不通畅：是最常见的并发症，若无引流管扭曲、折叠则可冲洗或更换引流管。 颅内出血：脑脊液引流过快，造成颅内压过低致桥静脉撕裂所引起，若脑脊液颜色由淡黄突然变为血性，单位时间内引流量异常增多，且颜色鲜红，应怀疑颅内出血可能，可立即复查头颅CT；同时观察意识、瞳孔及生命体征的变化，防止颅内血肿或再出血引起脑疝形成。神经根刺激症状：部分患者可出现下肢不适或疼痛，可镇痛对症处理，该症状拔管后可自行消失。 低颅内压：脑脊液引流速度过快或引流量过多引起，表现为头痛，头部抬高时加剧，放低头位时减轻，有时伴有眩晕、呕吐，严重者可出现意识障碍。可监测脑脊液引流量和引流速度，去骨瓣减压术后的患者可观察骨窗区是否凹陷加剧。穿刺部位脑脊液漏：若发现脑脊液漏应及时拔管或另选椎间隙重新置管。 颅内积气：由于更换引流袋时气体逆行进入椎管或引流过度所致，可造成颅内压升高。综上所述，现阶段腰大池持续引流术在神经外科中有广泛应用，熟练掌握其适应证，灵活选用导管和置管方法，充分了解引流要点和注意事项，可有效地促进疾病的痊愈，减少并发症的发生。6 参考文献1 Waisman M，Sehweppe YPostoperative eerebrospinal fluidleakage after lumbar spine operations：conservation treatmentJSpine，1991，16(1)：522 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