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肾内科小讲课慢性肾衰竭慢性肾衰竭是由各种原发性肾脏疾病或继发于其他疾病引起的肾脏进行性损伤和肾功能的逐渐恶化。当肾脏功能损害发展到不能维持机体的内环境平衡时，便会导致身体内毒性代谢产物的积蓄、水及电解质和酸碱平衡紊乱，而出现一系列的临床综合症状。病因1.慢性肾小球肾炎：如IgA 肾病、膜增殖性肾小球肾炎、局灶阶段性硬化性肾小球肾炎和和系膜增生性肾小球肾炎等； 2.代谢异常所致的肾脏损害：如糖尿病肾病、痛风性肾病及淀粉样变性肾病等； 3.血管性肾病变：如高血压病、肾血管性高血压、肾小动脉硬化症等； 4.遗传性肾病：如多囊肾、Alport综合征等； 5. 感染性肾病：如慢性肾盂肾炎、肾结核等； 6.全身系统性疾病：如狼疮性肾炎、血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤等； 7.中毒性肾病：如镇痛剂性肾病、重金属中毒性肾病等； 8.梗阻性肾病：如输尿管梗阻、反流性肾病、尿路结石等等。 另外，大约有6%9%的慢性肾衰竭患者病因难以确定。据国外的研究表明，在慢性肾衰竭行血液透析的患者中，占第一位的是糖尿病肾病，约为27.7%，第二位的是高血压肾损害，约占22.7%，慢性肾小球肾炎占第三位，约为21.2%，多囊肾为3.9%，其他各种病因共占24.5%。我国目前尚没有慢性肾衰竭病因大规模调查的资料，从临床经验上来看，我国慢性肾衰竭的病因仍以慢性肾小球肾炎为主，其次是肾小管间质性疾病。症状水代谢障碍症群慢性肾衰患者由于健存肾单位减少，因而每个肾单位平均排出的溶负荷必然增加，引起溶质性利尿。加之肾的浓缩功能差而致夜尿增多。若有厌食、呕吐或酸中毒使呼吸幅度增大，呼吸道失水增多，易致脱水。患者可出现品渴、咽燥、乏力、尿量减少。肾功能进一步恶化，浓缩及稀释功能进一 慢性肾衰竭步减退，尿比重可固定1.0101.020。尿渗透压在280mOsm/(kg?H2O)与血浆相似，称为等渗尿。晚期CRF极度下降，尿量日趋减少，血尿素氮、肌酐迅速上升，患者烦渴多饮，易出现严重的水潴留。如此时补液不当或摄盐过多，甚至可致水中毒及急性左心衰。 电解质紊乱症群(1)低钠血症 慢性肾衰患者对钠的调节功能差。由于肾小管吸收钠的功能减退，加之一些其他因素，如常服利尿剂、腹泻、长期进食无盐饮食等。易产生低钠血症。由于钠和水的丢失，引起血容量减少。失钠导致肾功能迅速变坏。故低钠常可使一个原来病情比较稳定的患者出现尿毒症状。患者常感疲乏无力、头晕、体位性低血压、肌肉抽搐、脉细而速，严重者可发生休克。反之，如钠摄入过多，则会潴留体内，引起水肿、高血压，严重者可发生心力衰竭。 (2)低钙和高磷 由于患者尿碗排出减少，血磷升高。肾衰退时1，25(OH)2D3生成减少加之厌食等原因，肠道吸收钙减少，血钙降低。高血磷、低血钙刺激甲状旁腺素，可致继发性甲状旁腺功能亢进。肾衰时，高血磷要抑制肾不管细胞合成有活性的维生素D-1，25(OH)2D3而导致钙盐沉着障碍，引起肾性骨病。尿毒症期患者虽有明显低钙血症，但很少发生手足搐搦，这是因为pH下降时钙与血浆蛋白结合减少，游离钙增加。一旦酸中毒纠正，则会出现手足搐搦症。 (3)低钾血症和高钾血症 由于厌食、呕吐、腹泻及利尿剂的使用，可致低钾血症。其临床表现是：四肢无力、腹胀、心律失常和腱反射迟钝等。当尿毒症患者并发感染、酸中毒或长期服保钾利尿剂、输含钾多的库存血、或严重少尿时均可致高钾血症。其临床表现是心律失常、甚至心跳骤停，以及四肢肌肉无力、手足感觉异常等。 (4)代谢性酸中毒 酸中毒是慢性肾衰患者的常风症状。由于肾小管生成氨、排泌氢离子及重吸收重碳酸盐的能力降低，加之腹泻失碱等因素，几乎所有的尿毒症患者都有轻重不同的代谢性酸中毒。轻度代谢性酸中毒一般无明显症状。当CO2-CP13mmol/L时，才会出现明显症状，如呼吸深大而长、食欲不振、恶心、呕吐、疲乏、头痛、躁动不安，严重者可发生昏迷。严重的酸中毒可导致呼吸不枢和血管运动中枢麻痹，是尿毒症最常见的死因之一。 临床表现既往多有各种肾小球肾炎，肾盂肾炎，高血压，病糖尿病及痛风病等病史，早期常有纳差恶心、呕吐、头痛乏力和夜尿多。逐渐出现少尿、浮肿或血压高多数病人口中有异味，口腔粘膜溃疡鼻出血或消化道出血等，可有注意力不易集中、反应迟钝、肢体麻木嗜睡或躁动不安等神经精神症状。严重者大小便失禁甚至昏迷；有胸闷气短心前区不适者提示并发尿毒症性心肌病咳嗽咯痰或咯 慢性肾衰竭血夜间不能平卧者提示并发肺水肿或尿毒症性肺炎；少数病人胸闷持续性心前区疼痛或伴有不同程度发热可能为心包积液；如皮肤瘙痒骨痛或肌肉抽搐甚至行走不便，提示并发继发性甲旁亢或肾性骨病；病人易罹患各种感染，如呼吸道感染泌尿道感染或皮肤感染等。 各系统症状： 1、胃肠道：是最早、最常见症状 厌食（食欲不振最早），恶心、呕吐、腹胀，舌、口腔溃疡，口腔有氨臭味，上消化道出血等 2、血液系统： a.贫血：是尿毒症病人必有的症状。 以贫血最多见 主要原因是肾脏分泌刺激红细胞生成素减少 以及血液中在抑制红细胞生成所致。 b.出血倾向：可表现为皮肤、黏膜出血等,与血小板破坏增多，出血时间延长等有关,可能是毒素引起的，透析可迅速纠正 c.白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱,易发生感染，透析后可改善 3、心血管系统：是肾衰最常见的死因 a.高血压：大部分病人有不同程度高血压 b.心衰：常出现心肌病的表现,水钠潴留,高血压；尿毒症性心肌病等所致 c.心包炎：尿素症性或透析不充分所致，多为血性,一般为晚期的表现 d.动脉粥样硬化：进展迅速，血透者更甚,冠脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生,主要是由高脂血症和高血压所致 4、神经、肌肉系统表现： a.早期：疲乏、失眠、注意力不集中等,性格改度,神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等,精神异常：谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等 b.晚期：周围神经病变，感觉神经较运动神经显著,感觉异常：肢端袜套样分布的感觉丧失,肌无力：近端肌受累较常见 c.透析失衡综合征：尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。 5、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称 a.可引起自发性骨折 b.有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等 6、呼吸系统表现： a.酸中毒时呼吸深而长 b.尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等 7、皮肤症状：皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容 8、内分泌失调： a.由肾生成的激素下降 b.在肾降解的激素可上升 9、易于并发严重感染：感染时发热没正常人明显 10、代谢失调及其他： a.体温过低：体温低于正常人约1oC（估计发热时应考虑）,基础代谢率常下降 b.糖代谢异常： 普通患者：糖耐量减低,糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少） c.脂代谢异常：TC正常,TG、LDL、VLDL升高,HDL降低，透析不能纠正,慢性透析患者多过早的发生动脉硬化 d.高尿酸血症：GFR65mmoL/L出现心电图高钾表现，必须紧急处理，可采用：10%葡萄糖酸钙l0一20mL缓慢静脉注射；5%碳酸氢钠100一200m1静脉推注；静脉注射25%一50%葡萄糖50一100mL同时皮下注射胰岛素612单位，也可用10%葡萄糖水500ml加胰岛素812单位静滴。经上述处理后，应马上准备透析治疗。 (3)钙、磷失调的治疗：高磷血症应严格限制磷摄入，使用磷结合剂，如氢氧化铝凝胶但长期使用有铝中毒之虑；碳酸钙是一种良好的磷结合剂，可减少磷吸收，补充钙，又可利于纠正酸中毒，每日3次，每次2g，进餐时同服为宜。低钙抽搐时可静脉缓慢注射10%匍萄糖酸钙l0一30m1，口服活性维生素D3，如罗钙全每天0.25g，如疗效不佳在24周内增至每天 0.51.0g，有利于纠正低钙血症防治肾性骨病。 (4)代谢性酸中毒的治疗：轻度酸中毒无需特殊处理，酌予口服碳酸氢钠，每天36g如二氧化碳结合力13.5mmol/L，尤其伴有明显酸中毒症状时，静脉补碱，迅速纠正酸中毒，可用碳酸氢钠或乳酸钠，纠正至20 mmol/L即可。每提高二氧化碳结合力1 mmol/L可给5%碳酸氢钠每千克体重0.5m1；治疗过程中要注意防治低钾和低钙，警惕发生高钠血症、高渗血症和诱发心力衰竭。如因纠正酸中毒后而引起低钙，发生手足抽搐时可给予10%葡萄糖酸钙10一20m1缓慢静注。 6控制感染 合并感染时应及时使用合适的抗菌药物，禁用或慎用肾毒性药物。必须使用时应根据药物代谢与排泄途径、肌酐清除率及透析对其影响等因素决定用药剂量及给药间隔时间。此外，还应注意抗生素中含钠和含钾量，以减少电解质代谢紊乱。 7对症处理 (1)恶心呕吐：除限制蛋白质摄入和纠正酸中毒外，可用胃复安口服或肌注，也可用吗丁林每日3次，每次10mg；重者可肌注安定或氯丙嗪。同时注意口腔卫生保持大便通畅，以减少胃肠道症状。 (2)心血管并发症的治疗：降压药的使用应不影响肾血流量和GFR。要考虑有无禁忌和药物不良反应。中度以上血压增高应限制钠摄入和使用利尿剂、无效时加用降压药物如阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。心力衰竭处理原则与非尿毒症引起的心力衰竭相似如使用洋地黄宜选快速短效制剂，减少蓄积中毒，利尿剂不能奏效的高容量心力衰竭应尽早透析治疗。尿毒症性心包炎应及早积极充分透析。高脂血症的治疗宜使用降脂药物。但用药剂量应按GFR降低程度减少。 (3)贫血和出血：肾性贫血者应视病情补充铁剂和叶酸，如血红蛋白低于50g/L，且有明显贫血症状时，宜少量输新鲜血或红细胞悬液。也可使用蛋白同化激素如丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙2550mg，每23日肌注一次，其可刺激促红细胞生成素生成，但要注意肝脏毒性及女病员男性化表现等副作用。重组人类红细胞生成素治疗肾衰贫血疗效显著，为使其充分发挥作用，可补足铁剂后再用，目前一般用量为每周3次，总量为每千克体重50u2周后增至每干克体重75U，直至血红蛋白和红细胞压积达到或接近正常值。然后改用维持量，每周3次，每千克体重50l00U，使血红蛋白维持在100一120g/l。重组人类红细胞生成素的主要副作用是高血压、头痛、癫痫发作和过敏反应。严重出血除输鲜血或血小板悬液外，可酌用抗纤溶止血剂。 预防预防：慢性“肾衰”在临床上十分常见但采用血液净化疗法和肾移植的费用昂贵且在数量上供不应求因此如何预防和延缓肾功能衰竭是目前高度重视的问题。 慢性“肾衰”的防治可分为三级： 一级预防：是指对已有的原发性肾脏疾病（如肾小球肾炎）或可能引起继发性肾脏损害的疾病（如糖尿病高血压病）进行有效的治疗防止慢性“肾衰”的发生。 二级预防：是对早中期慢性“肾衰”的及时治疗防止尿毒症的发生。 三级预防：指对早期的尿毒症病人及时治疗防止尿毒症