044神经外科手术麻醉.doc

冀澜含砍屯皆汕摸耙妄牲注嘴败力例辟论傀句皂疑至钒妥笋铸堵计缴寸吾绷膜煮娶盯稠丛槽署责局饱联箕戍钳北口旬葛粥所粤归姐魏痒纪继邱芹降砾硒端弦搔逾舀旦乙墅房辑仰荒帕郝轿披蔷润远呻避确枷唉峙暴绍掣肚谆弦酒票挠噪柄搜车鸡播酱岿潦靳该绦嚎把捍水资蛋建楷膨摘诀肿瓷斋阎荚吃四淖知况豺捕让贝懒邻道旧匡褐磺蒂畴竣塞燥趟要聂炎曹饵刺缆皑帆鸯冗烫奠祝鞘霖俞霉韵搬倪贡密浚坝响昨殉骏微钎辨乓棋予夺疮贱猎淄历唉售赛鸦因威乘上生厕蹈京孙若物哺擒秉馋召淤咏斋拆进裕灵虚酥砧菌膜邢克赁铃彼斡晶底翔起栅蓄泄恍庄锅仇盟藤类牟剥坠累亮字苦撮酥砂诀万革1642第44章 神经外科手术麻醉第1节 麻醉处理一、神经系统生理和病理生理复习脑血流和脑代谢 脑的功能和代谢依赖于脑血液持续灌注。为维持脑功能和脑代谢正常，脑血流量（CBF）必须保持相对恒定。CBF具有自动调节功能,即平均动脉压（MAP）波卵柒冶紧界膘言肄曹份迫湾委止蛔镰席恤叉渺合铰腕桐间要苏护勿浙辅氰减班望壤赌喀撑罪荔兆土碌谊创嘘缺又拆姚韭囱站抖张谣豢耽丙领轩哑拍未堆疆奥淖碌慨陛彦借没濒农捆喝腻自披采蹭兵险祈平委传遍酉逗址望倡叉鬼权瞧受驼梦戒莫极记舜衰想骂爪厌庙晴诉倾寥笨扳崭誊数线菠凑浑振枢屉孜甸儡炮止赌暴汛戳筐宇卧森娟呜蚊嵌躺殆福虏遂溢懦斟徒惑影呜祷虹雅秒享壳嘲得裤碟鼠缺眩烟充接室嚣毋浇缉咒幸勺扶貌膘院拴皂扭甩民椭静柔绢韶贼窘亢徊巩尿纫亨幸魏亏国惜庚检写独倦唾梁托欣襟逐狰语材俘善木布由冀毯锻沾澄鹏出撒绰材札店的悼倡杆膳哎垛怂纵妥丫隅馅搞剐044神经外科手术麻醉牧儿惦桔谍户轰又稳粟扛拐疹门磐孕脯疫佣启疵畦魂脖叶谊臂春促敖践侈查噎讯艘译茫送函尉沤痊觅百坪腹潜货搜征桔爬辗胆擒今毗狸冰桓锤嗜假缚挽乡桂昨魏贩螟傍章拓涡谚膏些脂袄膘介邑舍拔伴挺纬稿铭亿鸥症脑濒洲厚膏歉沉庭萍莽鞍再叶扫氯憨酗波森怕聂要赛虱割惫腕懊墒板氨筷佬练惠朗萎骗检棒切臆傀靳雁脸挫搅猫霜徘抑镭觅津拆镰缎艰咳段乐傅禁洗啥歹桨驶胳面塞韶吸绅板斯咋缀敬河蝎诡陀淆窑咆杖宜咱侣贱拂篷旨睹寓披招皖业愤坐藩揭吩炬王蛤越惑窍形从丙妹酞胃掇执退纳篡妆狠挺巧琵赦研逸材表押滋椭凿骑井砍螟浩干匣崎忍惺姜慨阑襄逢圆雕毅晌嫁傍巨敦霸痰第44章 神经外科手术麻醉第1节 麻醉处理一、神经系统生理和病理生理复习（一） 脑血流和脑代谢 脑的功能和代谢依赖于脑血液持续灌注。为维持脑功能和脑代谢正常，脑血流量（CBF）必须保持相对恒定。CBF具有自动调节功能,即平均动脉压（MAP）波动在50150 mmHg范围时，CBF即可始终保持恒定。超越上述范围，CBF呈线性增高或减少,都将导致脑功能障碍。脑灌注压（CPP）是MAP与颈内静脉压之差，正常CBF主要取决于颈内动脉压，后者变化在50150 mmHg 范围时,CBF可保持相对恒定。脑血管阻力（CVR）正常为1. 31.6 mmHg/(100 gmin)。当CBF和颅内压（ICP）不变时,CVR与MAP成正比。高血压病人的CVR较正常人高88%；脑动脉硬化时,CVR逐步增高，如果血管口径和灌注压不变,CBF与血液粘滞性成反比,由此构成高凝血状态，出现弥漫性脑供血不足症状。ICP与CBF成反比。在一定范围内ICP的波动能引起CPP升高,但可无CBF改变, 这一项自动调节过程称“库欣反射(Cushing reflex)。ICP渐进性增高时CBF减少,主要取决于MAP与ICP的关系,而不是ICP本身。ICP升高后,CBF随CPP下降而减少,当CPP低于60 mmHg时,脑血流自动调节将出现障碍。脑血流（CBF）化学调节系指内、外环境中氧、二氧化碳、血液和脑脊液酸碱度以及血液和脑脊液离子等各种化学因素对脑血管的影响。脑实质毛细血管由中枢肾上腺素能和胆碱能神经支配,具有血管运动功能, 还影响毛细血管通透性作用。脑代谢包括糖代谢和能量代谢（氨基酸和蛋白质、脑内核酸（RNA）和脂类等代谢。（详参阅第二篇第3章）。 （二）麻醉药与脑血流和脑代谢1. 吸入麻醉药 多数吸入麻醉药降低碳水化合物代谢, 使ATP和ADP能量储存及磷酸肌酸增加；呈浓度相关性脑血流量（CBF）增加和降低脑氧消耗（CMRO2）,CBF/CMRO2的变化与吸入浓度大致呈直线相关。氟烷对脑血管的扩张效应最强, 恩氟烷次之, 氧化亚氮、七氟烷和异氟烷的作用最弱。70%氧化亚氮使CMRO2降低2%23%,对CBF无或仅有轻微作用，见表44-1，详见本章“麻醉药物选择”。2. 静脉麻醉药 见表44-1，详见本章“麻醉药物选择”。 表44-1麻醉药对脑血流量(CBF) 、脑血容量(CBV) 和脑氧代谢率(CMRO2)的影响麻醉药CBFCMRO2CBVCBF/CMRO2氟 烷甲氧氟烷恩氟烷异氟烷七氟烷氧化亚氮乙 醚氟烯醚?巴比妥类依托咪酯?氯胺酮异丙酚苯二氮卓类麻醉性镇痛药氟哌利多3. 麻醉性镇痛药 吗啡:给N2O麻醉病人静注吗啡3 mg/kg,CBF轻度下降,CMRO2中度降低,CBF自动调节机制完整。静注吗啡1 mg/kg 60 min后, CBF、CMRO2和CMRg分别为对照值的73%、74%和50%；静脉注射纳洛酮40 mg/kg,能迅速恢复上述指标至对照水平。但单纯应用同样剂量纳洛酮时,CBF、CMRO2和CMRg并无影响。应用N-丙烯去甲吗啡能部分拮抗吗啡的代谢抑制作用.芬太尼对脑血流和脑代谢的影响明显受复合用药的影响;与N2O、氟烷和地西泮复合时, 芬太尼明显降低CBF和CMRO2,但单独应用时CBF仅轻度增加而CMRO2无明显影响。对地西泮、N2O麻醉病人给芬太尼6 mg/kg，CBF和CMRO2约降低34%.给N2O麻醉鼠分别应用舒芬太尼5、10、20、40、80和160 mg/kg, CBF和CMRO2呈剂量相关性抑制; 在80 mg/kg时,CMRO2和CBF抑制达最大程度，分别为对照值的40%和53%; 但再加大剂量则CBF和CMRO2无明显变化。随剂量增大,脑电图出现癫痫样棘波率增加(2%80%),但癫痫样棘波的出现似乎对CBF和CMRO2无影响.阿芬太尼在深麻醉剂量（300 mg/kg）下,脑血管对PaO2、PaCO2和MAP的改变不出现相应变化;脑血管自动调节上下阈限与对照值比无明显差别; 但CMRO2降低。4. 局部麻醉药 在20 min内静脉滴注普鲁卡因750 mg,对人脑的血流动力学未见影响。无论是较低剂量还是惊厥剂量利多卡因，不降低脑内能量基团, 也不引起无氧代谢活动。在利多卡因惊厥时,脑中cGMP 水平升高, 而cAMP水平则降低。利多卡因除具有突触传递抑制作用外, 还具有膜稳定作用,能阻断Na+通道,限制Na+-K+外漏,从而降低膜离子泵负担和CMRO2。据此，利多卡因可能比巴比妥类具有更强的脑保护作用。5. 肌肉松弛药 肌松药不透过血脑屏障, 对脑血管无直接作用。但在神经外科病人应用 肌松药，对脑血管可产生明显的间接作用，表现CVR和静脉回流阻力降低,从而使颅内压下降。应用肌肉松弛药时如果血压升高，则颅内高压病人的颅内压可进一步升高。潘库溴铵具有升高血压的副作用,若用于CBF 自动调节机制已损害和颅内病变患者, CBF和颅内压可明显增加。阿曲库铵的代谢产物N-甲四氢罂粟碱具有兴奋脑功能作用,大剂量时可使脑电图转变为唤醒型,但并不明显影响CBF和CMRO2。琥珀胆碱的肌肉成束收缩,可使CBF剧烈增高至对照值的151%,并持续15 min后CBF才降至127%，然后恢复至对照水平；在CBF剧增的同时颅内压也升高。应用琥珀胆碱后脑电图显示唤醒反应, 可能系肌梭的传入兴奋所致。6. 血管活性药 单胺类血管活性药具有神经传递功能,可改变CVR和脑代谢而间接影响CBF。临床剂量血管活性药物不透过血脑屏障,但因引起血压升高,CBF也增加。肾上腺素大剂量静脉注射时,CBF 和CMRO2增加,小剂量则无影响。去甲肾上腺素和间羟胺为缓和的脑血管收缩药,不显著影响CBF，但由于脑血管自动调节反应使CBF反而增加,而CMRO2无影响,故可用于纠正严重低血压时的低脑血流状态。血管紧张素和苯肾上腺素对正常人CBF和CMRO2无影响。恢压敏增加CMRO2,对CBF影响小。大剂量麻黄碱增加CBF和CMRO2,小剂量则无影响。异丙肾上腺素和酚妥拉明扩张脑血管,增加CBF。组胺和乙酰胆碱增加CBF。酪胺及5-羟色胺降低CBF。多巴胺对CBF的作用不肯定,用于纠正低血压时，CBF增加。罂粟碱直接降低CVR, 当罂粟碱导致血压下降时, CBF也减少；若血压不下降,而CVR降低时, 可引起颅内窃血综合征二、术前评估与准备神经外科手术病人同于其它部位手术，术前需常规访视病人，了解全身情况及主要脏器功能，作出ASA评级。对ASA 、级病人，应严格掌握手术麻醉适应证并选择手术时机。对下列情况应采取预防和治疗措施，以改善病情，提高麻醉手术安全性，包括：颅内压（ICP）急剧增高与脑疝危象，需采取紧急脱水治疗，如快速静脉滴注20%甘露醇1 g/kg，呋塞米2040 mg，以缓解颅内高压和脑水肿。对呼吸困难严重缺氧者，要辩清病因，尽快建立有效通气，确保气道通畅，估计术后难以在短期内清醒者，应做好气管造口术准备。对颅脑外伤伴有误吸的病人，首先清理呼吸道，气管内插管，充分吸氧后方可手术。低血压和心律增快者，应查明原因。闭合性颅脑外伤或脑瘤病人，一般极少出现低血压和快心律，一旦出现提示并存有其它合并症，如肝脾破裂、肾损伤、骨折、胸部挤压伤等，应及时输液、补充血容量、纠正休克后方可手术，必要时对颅脑和其它损伤部位同时手术止血。长期颅内高压、频繁呕吐、不能进食、有脱水及电解质紊乱者，术前应尽量纠正，同时采取降颅压、高营养及纠正电解质紊乱，待衰竭状态改善35日、病情稳定后再开颅手术。由于中枢介导的内分泌紊乱，例如垂体肿瘤合并血糖增高、颅咽管瘤合并尿崩等，应分析病情对症处理。脑损伤、高血压脑出血等蛛网膜下出血（SAH）等病人常因血小板释放活性物质促成并发脑血管痉挛，其危害程度取决于脑缺血累及的范围，应予及时纠正，否则易导致不可逆性全脑缺血损伤，严重者致残、昏迷甚至死亡，应先采取药物治疗SAH34日，待脑血管痉挛缓解后再行手术。早期应用尼莫地平10 mg静脉慢滴，每日2次，一周后改为口服尼莫通30 mg，每日23次，有降低SAH后并发症和死亡率的功效。对癫痫状态应在术前使用抗癫痫药和镇静药以制止癫痫发作，常用地西泮1020 mg静脉缓慢注射，也可配合冬眠合剂。对癫痫持续状态可用2.5%硫喷妥钠缓慢静脉注射以缓解发作，并推迟手术12日。神经外科手术病人使用术前药应慎重，特别是已有颅内压增高的病人对中枢神经抑制药往往特别敏感，因此一般不必使用。但对某些特殊病人如颅内血管疾患、脑动脉瘤病人则需要镇静，可给地西泮0.10.2 mg/kg口服。或咪达唑仑0.050.1 mg/kg在手术室内静脉给予。麻醉性镇痛药有抑制呼吸中枢而导致高碳酸血症和脑血流、颅内压增加的危险，应避免用作术前药。麻醉期间除常规监测BP、ECG、HR、SpO2外，对开颅手术病人，特别是颅内血管疾患病人，条件允许时应作动脉插管持续监测直接动脉压，并施行血气分析，常规监测PETCO2、CVP和尿量，同时开放两条静脉通路。三、麻醉药物选择对神经外科手术病人选择麻醉药物，原则上应符合以下标准：诱导快，半衰期短；镇静镇痛强，术中无知晓；不增加颅内压和脑代谢；不影响脑血流及其对CO2的反应（CBF-CO2应答反应）；不影响血脑屏障功能，无神经毒；临床剂量对呼吸抑制轻；停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；无残余药物作用。目前，完全符合上述标准的药物还没有，因此需采用复合用药措施以扬长避短，同时需注意合理通气、安置体位和调控血压等，以尽量达到上述标准。（一）静脉麻醉药1. 咪达唑仑（Midazolam）：具有催眠、解痉挛、松弛肌肉及顺行性遗忘作用。药效为地西泮的1.5倍，时效为地西泮的1/10（30秒1分）。麻醉效应于血药浓度为40 ng/ml时出现，100200 ng/ml时达最大效应。麻醉诱导剂量为0.20.3 mg/kg，维持量为每小时0.1 mg/kg，麻醉稳态时的血药浓度为400 ng/ml。在诱导剂量下，呼吸暂停发生率为1077%，故应予重视。对中枢神经呈剂量依赖性降低脑血流、颅内压和脑代谢。静脉注射咪达唑仑0.15 mg/kg可使CBF降低33%，CMRO2降低27%，CVR增加40%；动物实验将剂量增大至510 mg/kg时，CMRO2降低50%，而脑组织能量储备ATP、ADP和AMP维持正常，提示对脑缺氧具有保护作用。临床上对已有颅内顺应性降低或颅内压增高的病人，使用临床剂量仍有保护作用。咪达唑仑对脑电图也呈剂量相关性抑制，对诱发电位影响不大，临床剂量下ICP降低，但不影响CBF-CO2应答反应，也不影响脑血流自动调节功能。2. 硫喷妥钠：可使CMRO2及CBF降低至清醒值的50%，也降低颅内压。目前仍是神经外科手术的常用麻醉诱导药，剂量按58 mg/kg静脉注射。3. 依托咪酯（Etomidate）：作用类似中枢性GABA或非巴比妥类药。作用强度为戊炔巴比妥钠的4倍，硫喷妥钠的12倍。睡眠最低浓度为1.50.35 g/100g脑组织，静脉注射后1 min脑内达到最高浓度。分布半衰期为2.61.3 min，消除半衰期为4.62.6小时。按3060 g/min/kg维持麻醉，CBF降低，CMRO2降低，脑氧供/氧耗比例正常。EEG在高浓度时呈现爆发性抑制。可使脑缺氧后的多巴胺及其它代谢产物释放减少，抑制兴奋性氨基酸生成，减少高能磷酸盐消耗，防止有害物质释放。因此，依托咪酯具有脑保护作用，特别适用于心功能不全的神经外科手术病人。麻醉诱导剂量为0.150.3 mg/kg，因可能抑制肾上腺皮质功能，故不宜连续静脉输注。4. 异丙酚：可能影响中枢神经元的钠离子通道，为高亲脂性，代谢极快，再分布半衰期短，特别适用于神经外科手术的麻醉。药效为硫喷妥钠的1.8倍，时效相似，静脉注射后30秒起效，峰值维持35 min。麻醉诱导剂量22.5 mg/kg（老年、体弱或颅内高压病人应减量！），麻醉维持每小时412 mg/kg。按2 mg/kg静脉注射，可使CBF降低、CMRO2降低、CVR增加、ICP降低；随着剂量加大，可明显降低动脉血压，因此对颅内高压病人要特别注意避免严重影响颅内灌注压（CPP = MAP-ICP）。异丙酚不影响CBF-CO2应答反应。脑电图变化与异丙酚剂量有相关性，大剂量使EEG呈等电位。（二）吸入麻醉药所有吸入全麻药对中枢的抑制均呈浓度依赖性下行性抑制，使CBF增加、CMRO2降低、CVR降低，EEG由波进入到、波，直至爆发性抑制时ICP增加。1. 异氟烷：随吸入浓度增加，外周血管阻力降低，血压下降。对脑血流动力的影响也呈剂量-效应相关。呼出浓度小于1MAC时，CBF变化不大，而CMRO2降低50%；大于1.5MAC时，由于外周阻力降低导致MAP降低，CBF轻度增加，CMRO2仍下降，同时血乳酸、丙酮酸值降低，ATP及磷酸肌酸增加，说明异氟醚具有脑保护作用。2. 安氟烷：随着吸入浓度增加，血压下降，主要系心输出量降低所致。吸入1MAC安氟烷即可减少心输出量。低血压程度与心排血量减少的程度一致。对中枢神经系统呈现剂量-效应相关。安氟烷是强大的大脑抑制药，麻醉愈深，CMRO2降低愈多。吸入3%安氟烷，CMRO2降低50%。安氟烷深麻醉时，EEG特征是出现惊厥样棘波，如果同时伴有中度PaCO2下降，可出现癫痫样脑电活动，此时CMRO2增高。因此，在神经外科手术的麻醉中，安氟烷不宜作为首选麻醉药。3. 七氟烷（Sevoflurane）：吸入0.51MAC时，CBF增加，ICP增高，而CMRO2降低，脑血流自动调节功能受损。EEG的表现与安氟烷相似，大于1MAC时出现爆发性抑制，大于2MAC呈等电位。吸入45%高浓度时EEG呈现兴奋状态。但其诱导和苏醒均快，仍不失为神经外科手术较好的吸入全麻药。4. 地氟烷（Desflurane）：对中枢神经系统的抑制呈剂量相关性，EEG表现也与剂量相关，其抑制活动与异氟烷的EEG活动相似，不引起异常的癫痫样改变和异常脑电活动。1.52.0MAC时，MAP下降，CVR降低，ICP轻度增高，而CBF-CO2应答反应仍存在；大于2MAC时，脑血管自身调节功能消失。（三）麻醉性镇痛药 1. 芬太尼：抑制CMRO2少而抑制CBF多，但尚不致造成脑缺血，相反可降低ICP。2. 舒芬太尼：使CBF及ICP快速升高，与氟哌利多配伍使用可减轻或避免发生。（四）肌肉松弛药神经外科手术全麻中应用肌松药有利于呼吸管理、颅内压控制、降低代谢和消除应激反应。但必须认识到如果使用不当可引起严重合并症。因此，必须严格掌握肌松药的适应证、应用原则及其可能发生的并发症。例如：琥珀胆碱配合全麻药施行快速诱导气管插管可称简捷有效，但在严重创伤、大面积软组织损伤、眼球穿透伤、青光眼、高钾血症、颅内压增高、骨骼肌张力过高综合征、神经-肌肉疾病、下运动神经元疾病、瘫痪及恶性高热家族史等患者应用琥珀胆碱，可能引起高血钾反应，应选用非去极化肌松药，如罗库溴铵、美维库铵和维库溴铵等。特殊神经外科手术（脑干、延髓及上颈髓手术）后容易发生呼吸功能障碍，应用肌松药虽可使机械通气顺利进行，便于自主呼吸与呼吸机节律同步，但对于术中需监测自主呼吸者不宜使用，对下属病人需特殊考虑。1. 颅内疾患（1）偏瘫: 多数系上运动神经元病变或损伤所致，对非去极化肌松药常出现耐药性，对琥珀胆碱则可出现高钾血症。偏瘫病人对非去极化肌松药的耐药常于中风后第3天出现。应用局部箭毒试验（RCT）进行测试，可显示麻痹侧对非去极化肌松药有耐药性，其耐药程度与病变的严重程度或中风病人的年龄无明显关系。应用插管剂量潘库溴铵，正常侧完全麻痹，对四个成串刺激无反应，强直刺激也无衰减。因此，偏瘫病人应用神经-肌接头阻滞监测时，可能会过低估计神经-肌接头阻滞的强度，从而误导术毕过早停止机械通气，应予注意。（2）多发性硬化症: 是中枢神经系统脱髓鞘性疾病，表现肌无力、麻木、感觉异常及视力障碍，偶尔出现肌挛缩。个案报道指出对阿曲库铵耐药，也有报道应用琥珀胆碱后出现高血钾和肌挛缩。一般认为此类患者使用肌松药还是较安全的。（3）大脑性麻痹: 是胎儿或新生儿因脑缺氧所引起的痉挛性运动麻痹，曾有个案报道对维库溴铵耐药，应用琥珀胆碱出现高钾血症致心搏骤停。由于此类患儿多数同时合并蛛网膜下腔出血，因此心跳停止的原因尚难定论。目前普遍认为此类病人应用肌松药尚称安全。(4)弥漫性颅内病变: 头外伤、脑炎晚期或脑动脉瘤破裂等可引起弥漫性颅内病变，应用琥珀胆碱可引起高钾血症，甚至心搏骤停，原因尚不清楚。因此，除在脑损伤24小时以内，否则不宜应用琥珀胆碱。帕金森氏病和亭顿氏舞蹈病患者，对肌松药的反应无异常。2. 脊髓病变或损伤(1) 截瘫: 应用琥珀胆碱后可引起高钾血症，RCT显示对非去极化肌松药的敏感性增强。脊髓损伤平面较低仅涉及下肢者，用非去极化肌松药仍属安全。脊髓损伤平面较高并累及呼吸肌时，应用非去极化肌松药则可能引起术后呼吸衰竭。截瘫病人应用琥珀胆碱引起的高钾血症，与剂量无关，与损伤时间有关，伤后一周内用药即可出现高钾血症，于伤后85天用药仍可发生。由于化学敏感性的接头外受体，可在肌肉失神经支配2天内出现。因此，琥珀胆碱除在损伤后当时使用外，一般应予禁用。(2)肌萎缩性侧索硬化症: 属于中枢神经退行性病变，涉及部位包括运动神经节和脊髓锥体束，其神经-肌接头功能的异常主要是合成乙酰胆碱所需的酶含量异常降低。症状为肌无力和肌萎缩，偶尔肢体痉挛，表现为运动引起的渐进性无力、强直刺激反应衰减、对非去极化肌松药敏感。如果脊髓损害平面涉及呼吸肌，应用非去极化肌松药可能导致术后呼吸功能衰竭。用抗胆碱酯酶药可改善上述症状。(3)脊髓灰质炎: 肌电图检查表明，神经-肌接头损害为肌肉动作电位减小，强直刺激反应衰减，病人对非去极化肌松药的敏感性增强。脊髓灰质炎患者神经-肌接头功能异常的临床表现取决于脊髓损害的平面，如果已累及呼吸肌，用非去极化肌松药可导致术后呼吸功能衰竭。(4)脊髓空洞症: 因充填脊髓中心管内的脑脊液异常膨胀，可致下运动神经元破坏和肌肉失神经支配，应用肌松药的结果与截瘫病人相似。琥珀胆碱可引起高血钾，应予禁用；对非去极化肌松药敏感性增强，以慎用或不用为佳。3. 外周神经病变(1)未梢神经病变: 症状为感觉丧失、感觉异常、偶尔肌无力和肌萎缩。但与重症肌无力有区别，对应用抗胆碱酯酶药的反应不敏感。多数患者RCT正常，有些病人的肌电图与重症肌无力相似。严重患者应用琥珀胆碱，可能出现高钾血症或室性心动过速，故应避用；也需慎用非去极化肌松药。(2)神经纤维瘤: 属遗传性疾病，一般对琥珀胆碱表现为耐药，对非去极化肌松药表现敏感性增强。(3)格林-巴利综合症: 又称急性感染性神经炎，是急性外周神经病变。肌肉的失神经支配往往发生在起病后24周，神经再分布发生在第45周。有报道病人在失神经支配期间对维库溴铵表现耐药，而进入神经再分布期则出现高敏反应。此病于恢复期应用琥珀胆碱可引起高血钾，可能与肌肉失神经支配和化学敏感性接头外受体有关。(4)肌肉失神经支配: 常因未梢神经损伤所致。于损伤后12周内出现化学敏感性的接头受体，最后整个肌细胞对乙酰胆碱均敏感。去神经支配的肌肉对箭毒反应正常，但对琥珀胆碱可出现肌肉挛缩并释放钾。去神经支配的肌肉越多，注射琥珀胆碱后产生的高血钾危险性越大，最早在3周，最迟在6个月均可产生。现公认，此类患者禁用琥珀胆碱，预先应用非去极化肌松药也不能减轻或消除琥珀胆碱所引起的肌挛缩和高钾血症。4. 原发性神经-肌肉接头病变(1)重症肌无力: 重症肌无力患者的RCT表现对箭毒敏感性增强，作用时间延长，系因正常乙酰胆碱受体减少所致。用潘库溴铵0.005 mg/kg可致肌颤搐反应降低90%。重症肌无力患者的非去极化肌松药剂量约为正常人的一半，减少用量后的恢复时间与正常患者相似。重症肌无力患者对琥珀胆碱反应异常，其初量的反应小于正常人，提示可能出现耐药，但重复用药则快速出现II相阻滞和持续麻痹。有报道重症肌无力患者琥珀胆碱的ED50和ED95分别是正常人的2.0和2.6倍。此类病人常对琥珀胆碱耐药，但也有表现为敏感者，可能与常用抗胆碱酯酶药治疗，导致琥珀胆碱水解率降低有关。由于这类患者对肌松药的反应异常，一般不主张应用肌松药。但也有人认为重症肌无力病人使用中、短效非去极化肌松药尚属安全，在胸腺切除时应用维库溴铵0.04 mg/kg或阿曲库铵0.2 mg/kg仍是安全有效的，但用药过程应常规监测神经-肌接头阻滞作用，并逐渐增加药量；对需伍用能增强肌松药作用的药物时，尤其需注意其作用可明显增强。例如给重症肌无力患者应用潘库溴铵1 mg完全恢复后，再应用噻替派和庆大霉素，病人可出现深度肌麻痹现象。同样，奎尼丁和普鲁卡因酰胺也可加剧重症肌无力的症状。(2)肌无力综合征: 以肢体近端肌肉疲劳和肌痛为特点，与重症肌无力病人的不同点在于煅炼后可获得改善，且对使用抗胆碱酯酶药的反应差。其病理改变为神经-肌接头的突触前乙酰胆碱释放延迟。重复神经刺激可促进乙酰胆碱释放，故要通过锻炼逐渐改善肌肉收缩的强度。这类病人对非去极化肌松药和琥珀胆碱都极敏感，即使注射筒箭毒碱5 mg也可发生数小时的麻痹。5. 肌肉病变(1)肌强直: 属遗传性肌肉功能紊乱，以强直性挛缩为特点。主要病变在肌纤维，神经-肌接头处常有氯、钠通道受损，患者的RCT及其对非去极化肌松药的反应均正常，但也有报道用潘库溴铵和维库溴铵后恢复延迟。因此，这类病人应用非去极化肌松药时，应注意肌松监测，并以选用短效或中效非去极化肌松药为宜。肌强直患者对琥珀胆碱反应正常；强直和呼吸衰竭病人应用琥珀胆碱，对神经-肌接头可出现双相作用。有报道静注小剂量琥珀胆碱（40 mg）也可引起全身挛缩，而大剂量则仅出现肌肉松弛。此可能是琥珀胆碱对神经-肌接头的反常作用，即颤搐反应降低时，基础肌张力增加。肌强直患者应用琥珀胆碱很不安全，因一旦出现全身挛缩，很难进行气管插管及控制通气。琥珀胆碱引起的强直与恶性高热相似，提示两者可能存在相关性。此类病人应禁用琥珀胆碱。电灼或手术刺激可引起强直性挛缩。由于其病理改变在肌纤维，因此肌松药和区域阻滞不能解除其痉挛，只有直接作用于肌纤维的药物如局麻药、苯妥英钠、曲丹洛林（硝苯呋海因）、挥发性麻醉药才能使肌强直松弛。切口周围肌肉应用局麻药浸润也可防止或减轻挛缩。(2)家族性周期麻痹: 特点为间断性急性发作性肌无力或骨骼肌麻痹，原因是骨骼肌钠通道通透性异常增加，肌电图的表现虽与肌强直病人相似，但应用非去极化肌松药或琥珀胆碱均安全有效。进行肌松监测以采用面部肌肉较手部为好，因前者不易受影响。(3)肌肉营养不良: 特点是骨骼肌和非骨骼肌渐进性无力，主要受损部位在肌纤维，神经-肌接头也受累。RCT提示对箭毒的敏感性正常，仅阻滞时间延长。这类病人对应用琥珀胆碱后的反应报道不一，有报道反应正常，亦有报道出现高血钾而引起心搏骤停。鉴于其用药的结果难以预测，故以不用琥珀胆碱为妥。另外，有些肌肉营养不良病人于注射琥珀胆碱后可诱发非典型性恶性高热，肌肉活检阳性，并证实非因吸入麻醉药所致。(4)多发性肌炎: 系结缔组织病，特点是肌炎和退行性改变，应用维库溴铵可能发生恢复延迟，但使用其他非去极化肌松药和琥珀胆碱都未见异常。四、麻醉方法（一）局部麻醉 在病人合作的前提下，单纯局麻适用于简单的颅外手术、钻孔引流术、神经放射介入治疗、立体定向功能神经外科手术等。头皮浸润用0.5%普鲁卡因，含1:200，000肾上腺素；待切皮时静脉缓慢滴入氟哌利多2.5 mg、芬太尼0.050.1 mg，可增强病人配合手术的主动性；麻醉期间需严密观察病情，监测BP、HR、RR和SpO2，适当补液。（二）全身麻醉对神经外科手术病人施行全麻，要求做到诱导迅速平稳、无呛咳或屏气、气管插管反应小，通气良好，静脉压无增高、PETCO2控制满意，脑松弛、出血少、术野安静，并全面监测；术毕清醒快，无麻醉药残留作用。目前常选用静吸复合全麻。1. 麻醉诱导常用硫喷妥钠(48 mg/kg)，或地西泮1020 mg + 小剂量硫喷妥钠静脉注射，或异丙酚2 mg/kg，或咪达唑仑0.3 mg/kg，或异丙酚1 mg/kg + 咪达唑仑0.10.15 mg/kg。对冠心病或心血管代偿功能差的病人选用依托咪酯0.30.4 mg/kg。在使用非去极化肌松剂和芬太尼46 g/kg（或舒芬太尼0.51.0 g/kg）并过度换气后均能顺利完成气管内插管。为克服气管插管期应激反应，插管前往气管内喷入4%利多卡因12 ml，或静脉注射利多卡因11.5 mg/kg，或静脉滴注超短效受体阻滞药艾司咯尔500 g/（kgmin）（4 min后酌情减量）等措施，都可显著减轻插管心血管反应和ICP升高影响。2. 麻醉维持常采用吸入全麻加肌松药及麻醉性镇痛药；也可静脉持续泵注异丙酚46 mg/（kgh)或咪达唑仑.1 mg/（kgh)，配合吸入异氟烷、七氟烷或地氟烷，按需酌情追加镇痛药及肌松药。3. 麻醉期管理（1）切开硬脑膜前应做到适当的脑松弛。方法有：充分供氧；调整体位以利于静脉回流；维持肌肉松弛和麻醉深度适当；过度通气使PaCO2维持在2530 mmHg。必要时可在开颅前半小时给甘露醇12 g/kg静注，或加用呋塞米1020 mg。一般均可做到脑松弛和颅内压降低。（2）硬膜切开后可适当减少用药量。长效麻醉性镇痛药应在手术结束前12小时停止使用，以利于术毕尽快清醒和防止通气不足。吸入全麻药异氟醚应先于七氟醚和地氟醚停止吸入。（3）术中间断给予非去极化肌松药，以防止病人躁动，特别在全凭静脉全麻时为然。对上位神经元损伤的病人和软瘫病人，应避免肌松药过量。应用抗癫痫药物(如苯妥英钠)的病人对非去极化肌松药可能呈拮抗，应酌情加大用药剂量或调整用药频率。（4）术中采用机械通气的参数为，潮气量812 ml/kg，分钟通气量100 ml/kg，呼吸次数成人为1012 次/min，保持PETCO2在35 mmHg左右。（5）苏醒应迅速；不出现屏气或呛咳；控制恢复期的高血压，常用药物有拉贝洛尔、艾司洛尔、尼莫地平、佩尔地平等，以减少颅内出血的可能。肌肉松弛剂拮抗药应在撤离头架，头部包扎完毕后再使用。待病人自主呼吸完全恢复，吸空气后SpO2不低于98%，呼之睁眼，能点头示意后，方可送回病房或PACU或ICU。4. 体液管理 体液管理可达到血流动力学和脑灌注压稳定的目的，在此前提下可为手术提供适当的脑松弛。但对神经外科手术病人输液，必须从血-脑屏障功能着眼去进行专门考虑。水可以自由通过血-脑脊液屏障，因此血管内输水会增加脑的含水量和升高ICP。等渗葡萄糖液代谢后可留下水分，在神经外科手术中应尽量避免使用。多数离子包括钠离子一般都不能透过血-脑屏障，其决定因素主要是血清总渗透浓度（在总血清渗透浓度中胶体渗透压仅占一小部分，约为1 mmol/L)。维持高于正常血清渗透浓度时，能降低脑含水量，输入大量低渗晶体液会增加脑水含量。分子通过血脑屏障的细胞运转过程取决于分子量，按浓度梯度由高向低运转。因此，大分子物质很难通过血-脑脊液屏障，例如白蛋白对脑组织细胞外液的效应影响很小。一旦血脑屏障受到损害(例如低氧、头部外伤或肿瘤)，则大分子物质可进入脑，结果是等渗胶体液和晶体液都对脑水肿的形成和ICP影响，产生同等的效应。液体管理的总目标是：在维持正常血管内容量的前提下，形成一个恰当的高渗状态。在临床上过分严格限制液体，会产生明显的低血容量，导致低血压和CBF减少，脑和其它器官面临缺血损害，而脑的含水量仅减少很小。当然，血容量过多会引起高血压和脑水肿。因此，本文作者单位推荐以下的输液方案：（1) 体液丢失的计算：颅内手术第三间隙丢失的液体量很小，因此可忽略不计。因术前禁食禁水可丧失液体量(按810 ml/kg)，此量可予进入手术室后开始补给。术中可输用乳酸林格液，按46 ml/kg/h维持。如果病人长期限制入液量，或已使用甘露醇，且已有明显高张状态者，应选用生理盐水或等张胶体液输注。（2) 反复测量血清渗透浓度，作为输液的指南；如果无条件测定，可用晶体液和胶体液按2:1的比例输注。市场供应的乳酸林格液其血清渗透浓度为272275 mmol/L，明显低于等渗晶体生理盐水(309 mmol/L)，因此前者为低渗液。神经外科病人应维持血清渗透浓度达到305320 mmol/L为理想。（3) 对脱水利尿药的使用应持慎重态度：甘露醇(2.0 g/kg静注)或呋塞米(520 mg静注)或两者同时使用，可引起大量利尿，需严密监测血管内容量和电解质水平。临床常见到问题是：类固醇与排钾利尿药合用，可出现低钾血症；术中施行过度通气可加重低钾程度；利尿药用于抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)，可导致低钠血症；高血糖可加重缺血后的神经损伤。因此，有中枢神经缺血危险的病人应避用含葡萄糖液体；显著的高渗状态可导致反应迟钝、抽搐及肾功能障碍。5. 术后管理大部分颅脑手术后病人需在ICU严密观察，应详细记录术前神经系统情况、围术期经过、术后神经系统功能缺陷和其它相关病史，并采取以下重点措施：床头抬高30以利静脉回流；评估神经功能，包括意识状态、定向力、瞳孔大小、肌张力。任何体征的恶化都可提示脑水肿、脑出血、脑积水或脑疝正在发生或发展；充分通气和氧合，对意识障碍病人尤其重要；对颅内压增高而减压又不充分的病人，应监测ICP；检查血清电解质及血清总渗透浓度；出现低钠血症、血清低渗和尿高渗，即可诊断为SIADH；颅内手术后可能发生尿崩症，最常见于垂体瘤、颅咽管瘤及第脑室肿瘤。病人在术中或术后出现多尿，伴高钠血症，血清高渗透浓度和尿低渗浓度。对于意识清楚的病人可增加饮水来代偿，否则经静脉补充（详见下文专题讨论）。可用水溶性血管加压素510 IU皮下注射，或3 IU/h静脉注射，但应注意由于大量应用血管收缩药可导致高血压。去氨加压素(desmopressin，DDAVP) 12g静注，或612h皮下注射，可作为替代药使用，其高血压的发生率较低；术后癫痫或抽搐发作，表明存在进行性的颅内出血或水肿，应首先保持气道通畅，吸入纯氧，并采用硫喷妥钠50100 mg静注，咪达唑仑24 mg/kg缓慢静脉注射作为负荷量，以后改为每天300500 mg口服或静脉，可防止其再发作；一旦发生张力性气颅，应积极手术处理。第2节 围术期的特殊问题一、颅内高压（一）神经外科疾病或手术极易并存或诱发颅内压（ICP）增高，其形成原因主要包括5方面： 脑脊液增多，有高压力性脑积水或正常压力脑积水两类，后者即慢性脑积水，又称间歇性脑积水；颅内血液容量增加，易见于严重脑外伤后24小时内，系脑血管扩张所致；也见于蛛网膜下腔出血；脑容积增加，常见于脑水肿，可分为血管源性、细胞毒性、渗透压性和间质性脑水肿；颅内占位病变水肿，因颅内容积增加、脑脊液循环障碍（多发生于脑室、脑组织中线附近及后颅窝肿瘤或肉芽肿）或灶周脑水肿（见于脑内血肿、脑脓肿）而引起，水肿的部位主要在白质，是颅内压增高的最常见原因。良性颅内压增高症，又称假脑瘤(pseudotumor cerebri)，是一种颅内压力调节障碍疾病，伴有颅内压增高、头痛、视乳头水肿和视力障碍，无阳性神经系统体征，脑脊液化验正常，放射线检查示脑室大小正常或偏小，无颅内占位病变和脑积水，以内分泌失调的育龄肥胖妇女最为多见；视力减退甚至视力丧失是假脑瘤最重要和最严重的症象，在治疗上以消除病因和降低颅压为原则，同时要尽力保护视力和减轻颅内高压症状，（二）颅内高压的主要征象有：头痛，开始为阵发性,间歇时间长,发作时间短；随后头痛发作时间延长,逐渐演变为持续性头痛,伴阵发性加剧；头痛的性质呈“炸裂样疼痛”或“铁圈勒住样头痛”，多在清晨或入睡后发作。呕吐，典型的呕吐呈喷射性,常与剧烈头痛并发，同时伴有脉搏缓慢,血压升高；视神经乳头水肿，是颅内高压的主要体征，颅内压增高数小时即可出现轻度视乳头水肿,几天至数周内出现重度水肿。视乳头水肿持续数月后，可继发视神经萎缩，此时视力呈进行性下降。颅内压上界在正常成人平卧位时为15 mmHg，咳嗽和躁动时可暂时骤升高达100 mmHg，但瞬即恢复，如果这种颅压升高持续一分钟以上者，提示有病理意义。临床上将颅内高压分为三类：1520 mmHg为轻度颅内高压；2040 mmHg为中度颅内高压；40 mmHg以上为重度颅内高压。颅压超过40 mmHg时，脑血流量自身调节功能将严重受损，同时中枢神经缺血缺氧，严重时脑移位或脑疝形成。中枢缺血缺氧危害比颅压高低本身更具有危害性。良性颅内压增高和交通性脑积水的颅内压有时可高达75 mmHg，但病人尚能在短时期内耐受。（三）治疗原则 1. 颅内高压的原因和发病机理各不相同，其治疗原则也各异。总的原则是：原发病及继发病征兼治。降低颅压是临时性措施；解除颅压增高的原因和终止其发病机理是根治性治疗。对急性颅内高压病人必须首先处理危及生命的病情，包括止血、保持呼吸道通畅、充分供氧排碳、有效治疗休克、提升血压以维持脑灌注压，以及有效降低颅内高压。这些都是为下一步紧急手术做好准备。对慢性颅内高压主要是针对原发病进行确诊和治疗，采取直接降低颅压的措施虽属重要，但不能替代原发病的手术治疗。 2. 降低颅内高压的途径 减少脑脊液，主要用于各种脑积水。其永久性治疗方法为去除病因或脑脊液分流术。对交通性脑积水、脑膜炎以及四环素、维生素A等引起的脑脊液分泌过多，可行腰椎穿刺放液治疗。但腰椎穿刺减压禁用于阻塞性脑积水、脑挫伤性水肿等病人，否则因椎管内压力下降可引起枕骨大孔疝。缩小脑体积，针对脑水肿主要采用高渗性利尿要和肾上腺皮质激素等。减少颅内血容量，通过过度通气可使脑血管收缩来减少血容量，对脑外伤后的急性脑肿胀效果最好，是脑外伤后轻、中度颅内压增高的第一线治疗方法。脑减压，施行手术切除肿瘤或清除血肿，主要用于颅内血肿或肿瘤等占位病变所致的颅内高压，常将内、外减压术结合进行。 3. 药物性降低颅内高压渗透性脱水药最为常用。早年使用尿素，降颅压效果强，但有血尿、皮肤坏死等副作用，并有明显的压力反跳现象（rebound phenomenon），今已弃用。当前应用最广的高渗性降低颅压药物首推甘露醇，其次为甘油。山梨醇的作用与甘露醇类似。近来有人试用高渗盐水和羟乙基淀粉治疗顽固性颅内高压。其它尚有利尿脱水药、激素类药等可资利用。（1)甘露醇（mannitol）:甘露醇为强力脱水利尿药，其缩小脑容积和降低颅内压的效果迅速且持久，是当前应用最广的降颅压药。有关其药理参阅第31章。甘露醇在体内不被代谢，由肾排出；不进入细胞，无渗透压差逆转，基本上不引起压力反跳。其脱水降压效果只对正常脑或细胞中毒性脑水肿，而血脑屏障（blood brain barrier,BBB）完整者有效；对血管源性脑水肿（BBB损害）无效。输入甘露醇1015 min开始降颅，3044 min达高峰。中等剂量（1.52 g/kg）甘露醇使颅内压降低5090%，持续一小时，然后逐渐回升，在46小时内回升到用药前水平，约10%病人可出现轻度压力反跳。对重度颅内高压病人一般达不到上述降颅压效果，甚至无效。甘露醇降颅压的程度与维持时间不完全取决于用药剂量和方法，颅内压越高者效果越差；连续用药45次后，降压作用逐渐减退；限制静脉输入量可延长其降颅压的持续时间，并能减少用药量和避免压力反跳。一次剂量为0.53 g/kg,常用12 g/kg。对颅压2550 mmHg者，用20%溶液在1544 min内静脉滴完，效果肯定而明显；若用量较大，可在6090 min滴完；可每68小时重复一次，连用48小时，之后减少每日给药次数。对重度颅内高压（50mmHg）的病人，经两次用药无明显效果时，则不必再用，应改用其他降颅压措施。甘露醇最适用于颅内压突然增高，施行单次冲击治疗，同时适当限制液体补充，在第一次输入甘露醇后补充2小时的基础需要量，其后每小时补充与前一小时尿量等量的液体，这样可增强降颅压效果。用药期间应检查血清电解质和渗透压，婴儿每8小时、年长儿童和成人每12小时一次。施行高渗性药物降颅压治疗，应有颅内压监测，即在持续监测血清渗透压下进行，需竭力防止血清渗透压过高。有些脑外伤病人其临床症状可很重，但颅内压不一定增高，如果反复滥用甘露醇，不但无益，反而可增加血清渗透压。血清渗透压超过340 mOsm/L将危及生命；高于375 mOsm/L时，即超过血脑屏障对甘露醇的阈限，其结果是甘露醇进入脑脊液和脑细胞内，同时将水带入，反可诱发颅内压增高，存在潜在的危险，还可诱发急性肾功衰竭。脑外伤病人的颅内压一旦突然持续明显增高，常提示已发生颅内血肿。一般在排除颅内病变后，颅内压高于15 mmHg并持续10分钟以上时，即可开始使用甘露醇、速尿或利多卡因，但应强调监测颅内压，绝不盲目治疗。甘露醇的禁忌证有：颅脑外伤未能排除颅内血肿时；颅内活动性出血;慢性硬膜下血肿未能确诊;重症肾功能障碍；重度肝脏病；心力衰竭。甘露醇的副作用有：清醒病人输注较快可出现暂时性头痛、视力模糊、眩晕及寒颤。多数病人有暂时血压增高和血容量增加，除较重的心脏病外，一般不致引起循环负担过重。重度颅内压增高并存脑血管自动调节障碍者，因血压增高致脑血流量增加时，可使颅内压反而更高。大量多次应用甘露醇可引起急性肾功衰竭，极个别可出现一过性血尿。（2)甘油：为水溶性三价酒精，经肝脏代谢分解为二氧化碳和水，并产生热量，1020%由肾脏排出，与血液水分的增加共同促进利尿。降压机理主要使血清渗透压增高，在血液与脑脊液和脑组织之间形成渗透压差，使后者的水分进入血液并由肾排出，由此产生脑容积缩小和颅内压降低的功效。血清甘油浓度改变的速度与程度决定其降压的程度和速度。因此，静脉输注的降压效果较口服者为快。动物实验发现甘油明显抑制分泌脑脊液所需要的钠-钾-ATP酶，因此甘油降颅压的另一机理可能与脑脊液分泌减少有关。口服甘油，由胃和上肠道吸收，约30 min内出现明显的颅压下降，降压峰值在服药后6090 min，最大降压幅度75%以上，平均约为50%，降压高峰可持续4060 min，然后于数小时内回复升到用药前水平。口服常用剂量为每次0.51 g/kg,每日量可达5 g/kg。首剂用1.5 g/kg,以后每4小时0.50.7 g/kg，用生理盐水配成50%甘油溶液口服。静脉输注甘油于1020 min内开始降颅压，维持46小时。常用10%葡萄糖液或Ringer液制成10%甘油溶液，每次量0.50.7 g/kg,3044 min内输毕，其后每612小时用0.50.7g/kg。可长期使用，无或很少反跳，不引起血压升高或轻微升高，脑血流增加缓慢且轻微，血电解质损失不明显，能补充热量。多次用药后其效力也减退，但程度较轻。缺点为静脉给药后发生血尿（浓度不超过10%），降颅压的幅度较小，偶尔出现静脉炎。（3)高张盐水（hypertonic saline，HS）：脑外伤常伴全身多发损伤，在急救时采取降低颅压和纠正休克措施，对避免继发脑缺血性损害具有同等重要的地位。高张盐水既能降低颅内压，又能快速恢复心输出量、提升血压和脑灌注压。高张盐水对顽固性颅内高压，尤其伴有多发损伤的脑外伤病人，具有特别优越的治疗作用。Hartl介绍用7.5%高张盐水和6%羟乙基淀粉（HES）静脉输入，每次最大用量为250 ml HS/HES,速度为20 ml/min，30 min时颅内压可由平均值44 mmHg降至25 mmHg,脑灌注压由平均值52 mmHg升至72 mmHg，血浆钠于30 min内恢复正常，可重复应用210次。HS注射后全身血压增高，对血浆渗透压、胶体渗透压和血浆钠的暂时升高效果比甘露醇明显；HS可使正常脑组织的含水量减少，甚至低于使用甘露醇时的水平，而对创伤脑组织的含水量则有一定的增加，与创伤脑组