妊娠和哺乳期妇女使用中药的风险评估.doc

妊娠和哺乳期妇女使用中药的风险评估育龄妇女正常的妊娠时间约为40周，随后即进人约1年的哺乳期。在这期间，孕妇或哺乳期的妇女因患病而需服药，或正在接受药物治疗期间怀孕的情况相当常见。中药(中草药和中成药)一般认为比较安全，在临床上的应用较多。但近年来有关中药不良反应的报道逐渐增多，需要正确评估孕妇用药的风险。1 妊娠期用药的评估在评估妊娠期用药的风险时，不但要考虑用药所带来的风险，也要考虑不用药物所带来的风险。若孕妇出现发热(因感染性疾病等原因)，体温上升1.5就可以导致胎儿畸形，致畸的部位和程度与母体发热时间的长短、热度和胎龄有关，故及时用药治疗十分必要。文献中有关中药妊娠禁忌的描述一般有禁用、忌用和慎用3种说法。由于目前没有统一的定义，笔者将按下面的标准进行评估，尽量平衡用药对胎儿的危害和孕妇得到的潜在收益。禁用：根据文献或经验认为，用药可能或肯定可以对胎儿造成危害或较大危害，且用药可能难以明显改善孕妇的病情，或还有其他安全有效的药物可供选择；忌用：根据文献或经验认为，用药可能或肯定可以对胎儿造成危害或较大危害，但孕妇病情紧急，而用药有可能明显改善病情，且无其他安全有效的药物可供选择；慎用：根据文献或经验认为，用药可能或肯定可以对胎儿造成一定危害，但用药有可能明显改善孕妇的病情。1.1 中草药评估依据为文献资料和中医药理论。由于中草药的种类繁多，以下仅列出部分可能存在妊娠禁忌的药物。1.1.1 毒性中草药 胎盘屏障的阻隔功能远不如血一脑脊液屏障，大多数物质都能进人胎儿血循环川。因此，剧毒中草药有可能对胎儿造成严重危害，必须禁用。这类药物有卫生部规定的砒石(红砒、白砒)、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑鳌、青娘子、红娘子、生甘遂、生狠毒、藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝篙、红粉、白降丹、蟾酥、轻粉、雄黄、洋金花等27种。剧毒中草药即使外用也应慎重，必须充分考虑用药时间的长短、用药面积的大小、创面情况等因素，避免药物吸收进人母体后对胎儿造成危害。一些剧毒中草药经加工炮制后毒性已大幅降低，如熟附子、制白附、制川乌、制草乌、胆南星、制大黄、法半夏等，在必要的情况下可以谨慎使用。因毒性较强，禁用大戟、猫眼草、芫花、了哥王、商陆、牵牛子、瓜蒂、黎芦、铃兰、蜀漆、曼陀罗、山蓑若、三分三、华山参、马桑果、虹虫、鱼胆、雷公藤、钩吻、苦棣子、昆明山海棠、泽漆、干漆、腹水草、八角莲、八角枫、吕宋豆、博落回、犁头尖、草乌叶、望江南子、蓖麻子、蓖麻油、毛莫等；马兜铃、天仙藤、青木香、细辛、广防己、关木通等马兜铃科植物(肾毒性较强)；朱砂、密陀僧、铅丹、代赫石、胆矾、铅粉(砷、汞、铅、铜含量较高)等。因具有一定毒性，慎用黄药子、罗布麻、夹竹桃、万年青、青风藤、木鳖子、莺尾、雪莲花、苍耳子、苦棣皮、香加皮、罄粟壳、白花蛇(毒性较强的头部禁用)、常山、急性子、石南叶、吴茱英、龙葵、鹤虱、芜蔚子、七叶一枝花、绵马贯众、硫磺等。1.1.2 直接抑杀癌细胞的中草药 胚胎细胞与肿瘤细胞一样，都具有迅速的增殖分裂功能，对抗癌药物很敏感，故这类药物有较强的致畸作用，应禁用于妊娠或将妊娠的妇女。中草药的体外抑瘤率多在8%15%，作用不强，故仅将其制剂已获批准上市的品种列为禁用。1.1.3 兴奋子宫的中草药 禁用作用较强的芫花、麝香、益母草、三棱、莪术、红花、牛膝、透骨草等，以免造成流产；桃仁、枳实、枳壳、川芎、蒲黄、地骨皮、紫草、吴茱英、山植等也有一定的子宫兴奋作用，应慎用(有流产史者应禁用)。1.1.4 有抗早孕作用的中草药 马鞭草有抗早孕作用，民间用作避孕药，应慎用。1.1.5 有激素类作用的中草药 如人参、西洋参等，有促性腺作用，其所含的植物荷尔蒙可以缓解更年期症状，恢复性欲，应禁用。1.1.6 药酒 应禁用。药酒多以酒剂、配剂、流浸膏等形式出现，如人参天麻酒、人参药酒、杜仲药酒、胡蜂酒等。孕妇每日摄入乙醇30一60 mL可引起胎儿慢性乙醇中毒；一次摄入过多致醉可以造成胎儿乙醇中毒综合征(智力低下、宫内发育迟缓，眼、心脏、关节等异常)；妊娠头3个月每周乙醇的用量超过70g，婴儿出现愕裂的比例明显增高。此外，还应提醒孕妇切勿饮用自制的药酒或以酒送药。1.1.7 中医药理论中有妊娠禁忌的中草药 禁用破血通经药(三棱、莪术、水蛭、虻虫、刘寄奴、凌霄花、干漆、蜣螂、土鳖虫)，开窍走窜药(康香、蟾酥、穿山甲、蜈蚣、皂荚)，逐水药(甘遂、大戟、芫花、商陆、牵牛子)，涌吐药(瓜蒂、藜芦)，攻下药(巴豆、芦荟、番泻叶)等。慎用破气破血、活血祛瘀、辛热、滑利、沉降的药物(虎杖、大黄、芒硝、枳实、桃仁、蒲黄、五灵脂、王不留行、附子、肉桂、丹皮、瞿麦、通草、南星、常山、三七、代赭石、磁石)等。1.2 中成药评估依据与中草药相同，但多出一个重要的依据即药品说明书。应认真阅读说明书，检查是否存在妊娠禁忌的成分，确保用药安全。但有些说明书有关妊娠用药的信息太简单，基本没有动物生殖毒性试验和孕妇对照研究的资料，仅标出禁用、忌用或慎用，甚至根本不提，难以充分评估。对于毒副作用较大的中成药(如抗癌中成药)，或活血祛痕、破血通经药等，说明书上一般都写明“孕妇禁用”或“孕妇忌服”等警示，但这些警示仅依据中医药理论，未考虑其中的化学组分。如安神药天王补心丸，因不属于中医的妊娠禁忌范畴而未有标注，但它含朱砂(HgS)1.4%，长期服用有可能对胎儿造成危害，如日本水俣地区孕妇因食用污染甲基汞的水产品而引起子代神经精神异常(水误病)；又如咽康含片(咽特佳含片，含冬凌草)，肿节风片、万通炎康片、复方草珊瑚含片和血康口服液(肿节风)，其中的冬凌草和肿节风均为抗癌中草药，但说明书均无明确的妊娠用药警示。以下为部分易受忽视的药物。1.2.1 含朱砂的中成药，禁用：如天王补心丸(朱砂1.4%)，补肾益脑片(2.0%)，柏子养心丸(3.8%)，平肝舒络丸(7.3%)，磁朱丸(14.3%)，朱砂安神丸(20.0%)，万氏牛黄清心丸(10.2%)，局方牛黄清心丸(4.5%)，益元散(4.1%)，唬拍抱龙丸(14.5%)，舒肝丸(2.3%)，避瘟散(44.4%)、二十五味松石丸(2.3%)、二十五味珊瑚丸(2.6%)，朱砂养心丸，人参再造丸，天麻钩藤颗粒(茯苓神)等。1.2.2 含雄黄、蟾酥的中成药，禁用：如局方牛黄清心丸(雄黄1.6%)，六应丸(蟾酥、雄黄)等。雄黄主要含As2S2，蟾酥的毒性成分是华蟾蜍毒素，均有剧毒。1.2.3 含毒性药材的口腔科用中成药，禁用。如牙痛一粒丸(蟾酥40.7%，朱砂8.5%，雄黄10.2%)，冰硼散(朱砂5.4%)，珠黄吹喉散(雄黄4.7%)等，有误吞、意外吸收等风险。1.2.4 含毒性药材的儿科用中成药，应标明“孕妇禁用”以防误用。如一捻金(朱砂5.7%，牵牛子37.7%)，七珍丸(朱砂、雄黄各9.4%，巴豆霜3.8%)，牛黄千金散(朱砂17.3%)，牛黄抱龙丸(朱砂5.0%，雄黄8.3%)，牛黄镇惊丸(朱砂、雄黄各4.3%)，保赤散(朱砂23.8%，巴豆霜14.3%)等。1.2.5 含青黛的中成药，禁用。如齿痛消炎灵颗粒(青黛10.2%，细辛6.1%)，黛蛤散和复方青黛丸等。青黛中的靛玉红(抗肿瘤药)可能对胎儿有危害。1.2.6 含乙醇的中成药，禁用。如首乌补肾酒、龟蛇酒、复方乌鸡酒、妇科毛鸡酒、十全大补酒、至宝灵芝酒、国公酒、舒筋活络酒(醇含量5%一60%)，复方樟脑酊(52%一60%)、复方龙胆酊(50%一58%)、复方五味子酊(45%一5%)、颠茄酊(60%一70%)，藿香正气水(40%一50%)，消咳喘糖浆(20%一28%)、养阴清肺糖浆(18%一25%)等。这类药物应在说明书上标明乙醇的含量，以便充分的评估。1.2.7 中药注射液，慎用。不良反应较多，即便仅对母体造成影响，但治疗这些不良反应(尤其是严重的不良反应)所需的药物有可能对胎儿造成危害。1.2.8 精神和麻醉类中药，禁用，尤其是连续使用。如复方樟脑配(一类精神药品)，罂粟秆浓缩物、罂粟壳(麻醉药品)等。1.2.9 其他 昆明山海棠片(又名火把花根片，禁用)，左金丸(吴茱萸14.3%，慎用)，小青龙合剂(细辛6.2%，慎用)，五味清浊散(红花26.7%，慎用)，六味木香散(闹洋花14.5%，禁用)，导赤丸(关木通、大黄各6.3%，禁用)，四味土木香散(苦参36.4%，禁用)，八珍益母丸(益母草29.6%，禁用)等。中药处方搭配灵活，很难说缺少某一味药就束手无策，故单味药很难归人“忌用”级。这类药物多为一些含毒性成分的特效中成药，如安宫牛黄丸(朱砂、雄黄各10%，麝香2.5%)，局方至宝散(朱砂、雄黄各12.2%)等急救药可列为忌用。2 哺乳期用药的评估目前尚没有中药能否进人乳汁的文献资料，从安全的角度出发，应假定能充分进人，故哺乳期的用药范围与妊娠期相同。如必须使用毒副作用大的药物(如抗癌药)应停止哺乳，以免对乳儿产生严重的危害。禁用番泻叶、大黄等泻药或停止哺乳，以免进人乳汁造成乳儿腹泻；大黄制剂，如大黄流浸膏，一清颗粒(大黄54.6%)，积实导滞丸(27.8%)，竹沥达痰丸(2.2%)，桅子金花丸(18.4%)，清肺抑火丸(15.2%)，麻仁丸(20.0%)，清宁丸(64.5%)，三黄片(主要为大黄)等也应禁用或停止哺乳。3 对文献的评估3.1 古代文献古代医家对妊娠禁忌的认识主要是依据临床经验及对药性的理解，各人观点不一，内容出入较大，应结合现代文献统一衡量。如元代医家李果妊娠用药禁忌歌中的“禁药”半夏、薏苡仁、蝉蜕、槐花、干姜、茅根等，按现代的研究也可应用。此外，古代医书所载的妊娠禁忌主要指流产、堕胎、灭胎等中断妊娠的行为，而现代的观点还要考虑致畸、致癌、致突变以及胎儿的发育等因素。3.2 现代文献中国药典具有法律效力，是最权威的临床用药参考文献，对中国药典标示有妊娠禁忌的药物必须遵照执行；对药典未标示有妊娠禁忌的药物，或列出的妊娠禁忌等级偏低的药物，医师或药师仍可依据经验或其他文献报道作出更为严格的使用限制。如舒筋活络酒(乙醇50%一57%)，2005年版中国药典标示孕妇慎用，但医师或药师可按“禁用”对待，禁止孕妇服用。对部分药物，如藿香正气水(乙醇40%一50%)、柏子养心丸(朱砂3.8%)等，中国药典甚至未作任何妊娠禁忌标注，类似情况并不少见。做文献分析时需注意，药物在动物生殖毒性试验中有一定的致畸性很常见，并不表示该药一定不安全，因为这种试验所用的剂量大大超过人类的常用量，且动物与人在生理上有