传染病流行病学流行性感冒.pptx

流行性感冒 张定梅Tel 87330595Email zhdingm 公共卫生学院医学统计与流行病学系 第二十三章 揭开流感的面纱 一 病原学 1 病原体 正黏病毒科 球形 直径80 120nm 电镜图片 内层 核衣壳核心 负单股RNA 7 8个节段 易变异原因 核蛋白 NP RNA多聚酶中层 内膜蛋白 M蛋白 外层 包膜 双层脂质其上有刺突 血凝素HA 神经氨酸酶NA 蛋白 不同型别流感病毒编码蛋白 16种蛋白 4种功能不明 A型流感病毒编码蛋白 最新进展 血凝素HA的作用 神经氨酸酶NA的作用 2 大家族 内部抗原 NP和M1抗原特异性 外部抗原 HA和NA抗原结构 命名 甲型 A 宿主 人可不写 Guangdong 01 2009 H3N2 乙型 B Shanghai 01 2009 无需注明亚型 丙型 C Beijing 01 2009 无需注明亚型 3 变异 生存法宝 抗原漂移 antigenicdrift A亚型内部 HA NA小幅度点变异 量变 季节性流行 几乎每年更换疫苗 不断漂移 抗原转换 Antigenicshift 形成新亚型 幅度大 质变 偶尔转换直接来自动物宿主跨物种传播动物和人来源病毒基因重组 交换核酸片断 二 流行状况 流行状况 全球每年流感病例为6亿 12亿 重症流感的病死率为8 10 感染人的主要型别 H3N2 H1N1 B型 19 NAM 2013H7N92013H10N82014H5N6 第一次1918年西班牙流感 H1N1全世界患病人数在5亿以上发病率20 40 死亡人数2千多万死亡者多为青壮年 第二次1957年亚洲流感H2N2亚型毒株1957年2月首发于我国贵州西部 3 4月份发生全国大流行 5 6月份波及日本和东南亚各国 7 8月份袭击中东 欧州和非州 10月份蔓延至美国 即在8个月时间席卷全球其发病率在15 30 左右第三次1968年香港流感H3N2引起1968年7月首发于香港 8 9月份传入新加坡 泰国 日本 印度和澳大利亚 秋季到达欧州 年底到美洲 第四次1977年俄罗斯流感H1N1毒株引起1977年始发于我国东北地区 半年后传到我国南方包括香港地区 北部到前苏联 一年后波及全球受袭击者集中在20岁以下青少年2009年墨西哥H1N1流感1997年H5N1 香港2013年H7N9 上海2013年H10N8 江西2014年H5N6 四川南充 中国 流感的发源地 H5N1 1997禽 人 18人感染 6人死亡2004年之后 在禽类中广泛传播致病2003年后 约600例人类感染 一半死亡没有人传人证据突变或与人流感病毒重组引起大流行可感染20多种哺乳动物 发生适应人类宿主的突变位点增加 2 人禽流感流行状况 管轶等对越南 泰国 马来群岛 广东 广西 云南等地以及野鸟 人的H5N1禽流感病毒株的HA和NA基因进行了基因进化树分析 发现亚洲的H5N1病毒株均源于中国华南地区 ss 25 EstablishmentofmultiplesublineagesofH5N1influenzavirusinAsia ImplicationsforpandemiccontrolPNAS 2006 103 8 2845 2850 ss 26 AHA gene BNP gene Gs GD 1 96 Gs GX 345 05 2003 2005 香港 2002 2003 H7N72003 荷兰 禽类暴发89人感染 1人死亡 H7N9在禽类低致病性 更隐秘 作为公共卫生人员 将从哪些方面开展工作和研究 EpidemiologicalparametersbetweenH7N9andH5N1 Clinicaliceberg Clinicalseverity CanclosureofLPMshaltthespreadofH7N9 MappingsuitabilityforH7N9inAsia riskmappingPsychologicalandBehavioralResponses 31 ResearchQuestions 研究内容1 流行病学参数 H7N9病例时间分布图 李鹏媛 徐浩 顾豪高等 中山大学学报 2014 11 35 6 932 940 H7N9禽流感病例地区分布图 GeographiclocationofH7N9cases 34 H7N9禽流感病例年龄分布图 Age specificexposurestolivepoultryinLPMs 40 Wangetal 2014EID AgeandsexofH7N9cases firstwavevssecondwave 41 EpidemiologicparametersofH7N9 firstvssecondwave 42 Fengetal 2014 Eurosurveillance EpidemiologicparametersofH7N9 firstwave vsH5N1 43 CowlingBJ etal 2013 Lancet ss 44 comparisonofH5N1andH7N9 ss 45 47 ss 48 研究方向2 BirdtohumanVSHumantohumantransmission Bird to humantransmissibility Majoroutstandinguncertainty GenerallylowprevalenceofH7N9inpoultryandenvironmentinLPMsreactivelytestedafteridentificationofhumancases OneprospectivestudydetectedH7N9virusin16 36LPMsinGuangzhouinwinter2013 14 with5 ofsamplestestingpositiveinJanuary2014 Chenetal 2014EID SerologicstudyinShenzhenfound 4 foldrisesinpairedHItiterstoH7N9in52 96poultryworkerssampledinmidMayandlateDecember2013 Wangetal 2014CID SporadicidentificationofhumaninfectionsinShenzhen includingsomediagnosedinHongKong inDecember2013 50 Lowhuman to humantransmissibility Onlyasmallnumberofsecondarycasesidentified followingcomprehensivecontacttracingexercises Cowlingetal 2013Lancet inefficienthuman humantransmissionMoremutationsarerequiredforthevirustogainasmoothhostswitchingandeffectiveandsustainedpathogenesis 研究方向3 Clinicaliceberg Clinicalseverity SeverityofhumaninfectionswithH7N9 55 Manymisleadingreportsoftheform 25deathsof130laboratory confirmedcases thereforetheCFRis25 130 19 Thesymptomaticcasefatalityriskislikelytobeverydifferenttotheconfirmedcasefatalityriskbecauseofbiasesincaseascertainment Wedecidedtofocusontwomeasuresofseverity theriskofdeathforhospitalisedcases the HFR andtheriskofdeathforsymptomaticcases the symptomaticCFR H7N9severityprofile HFR Real timeanalysisinsummer2013allowedforcompetingrisksofhospitalisationanddeath Jewelletal 2007StatMed asofthedateofanalysis somepatientshadnotyetresolved TheestimatedHFRof36 isshownbythehorizontaldottedline YuHJetal 2013Lancet HFRcomparingwave1withwave2 Fengetal 2014Eurosurveill Riskofdeath RiskofdeathorMechanicalventilation RiskofdeathorMechanicalventilationorICUadmission MildH7N9casesidentifiedthroughsentinelILIsurveillance Ipetal 2013BMJ H7N9severityprofile symptomaticCFR Wave1 TwoH7N9casesinShanghaiand1caseinNanjingwereidentifiedthroughthenationalsentinelILIsurveillancenetwork Wave2 FourcasesinShaoxingweredetectedthroughthenationalILIsentinelnetwork Estimatenumberofsymptomaticinfectionsintheselocationsassuming CoverageofthenationalILIsentinelnetworkwassimilarin2013 14comparedto2009 Health careseekingbehavioursweresimilarbetweenILIassociatedwithH7N9infectionin2013 14andILIassociatedwithH1N1pdm09infectionin2009 H7N9severityprofile symptomaticCFR Yuetal 2013Lancet Fengetal 2014Eurosurveill Caveat basedonsmallnumbersofILIcaseswithH7N9 Severityassessment Yuetal 2011CID Yuetal 2013Lancet Fengetal 2014Eurosurveill 研究方向4 干预措施评价ClosureofLPMs Before afteranalysisofimpactofclosures EffectivenessofLPMclosuresinwave1 Yuetal 2014Lancet Closurereducedtheriskofhumaninfectionby97 99 range68 100 Weestimatedthemeanincubationperiodtobe3 3days verysimilarto3 1destimatedfromtheindividualpatientexposuredata EffectivenessofLPMclosuresinwave2 Wuetal 2014EmergInfectDis Closurereducedtheriskofhumaninfectionby97 95 CI 89 100 Weestimatedthemeanincubationperiodtobe3 4days 干预措施推广 CurrentLPMpoliciesinChina PermanentclosureofLPMsBeijingsince2006Hangzhoudowntown Zhejiangprovince since1July2014RegularclosureofLPMs rest daysShanghai LPMsshutdowneveryyearfromChineseNewYearto30April 2 4restdayspermonthatothertimes Guangdong LPMtraderestrictions mostLPMsclosed Rest dayonlyOtherprovinces mayhavevariedrest dayarrangements Focusonalimitedsetofgeographicfactors 研究方向5 riskfactorandprediction PredictingtheriskofH7N9inLPMacrossAsia 70 GilbertM etal 2014 NatureCommutations BRTmodelsusingthecross validationalgorithm 8 943LMPandenvironmentalcorrelatesRiskinBengalregionsofBangladeshandIndia theMekongandRedriverdeltasinVietnamandisolatedpartsofIndonesiaandPhilippines Live birdmarketdensity chickendensity watercoverUrbanareasinlandscaperichinpoultrymarketsandwater 研究方向6 分子进化分析 H7N9病毒HA核苷酸序列进化树 广东第一例人H7N9禽流感毒株KF662949 Human Guangdong 2013 08 10与山东分离的CY147110 Environment Shandong 2013 05 03的同源性得分为0 999 与分离自上海麻雀的KF609529 Avian Shanghai 2013 05 09同源性得分为1 000 结合分离时间来看 推测可能候鸟迁徙将病毒传播到广东地区 这也可能是广东地区在2013年秋季才开始出现H7N9禽流感疫情并且感染人数迅速上升的原因之一JN244223 Avian Korea 2011 02与国内毒株的同源性分析结果在HA和NA的同源性矩阵中存在明显的差异 NA与国内毒株的同源性得分不低于0 929 显著高于HA 并且JN244223 Avian Korea 2011 02与国内2013年10株毒株的同源性得分甚至高于KF259692 Avian Jiangxi 2009与国内其他毒株的得分 支持我国流行的H7N9毒株NA片段来自韩国禽类携带的毒株 李鹏媛 徐浩 顾豪高等 中山大学学报 2014 11 35 6 932 940 KF034913 Human Jiangsu 2013 03 31的NA缺少52位的糖基化位点 感染该毒株的为一重症病例 于4月24日死亡 这一突变可能影响了其毒力 导致致病性增强 临床治疗效果差 NA的耐药性位点均未发现出现突变 表明NA抑制剂仍对H7N9人禽流感治疗有效 人感染H7N9毒株NA茎区69 73位缺失了QISNT序列 而2009年分离自江西鸭子体内的KF259692 Avian Jiangxi 2009未出现该缺失 表明这一突变可能与该病毒具有感染人类的能力有关 Finalcomments MajorityofhumaninfectionswithH7N9canbeattributedtorecentpoultryexposures goodevidencethathuman to humantransmissibilityisverylow SeverityofH7N9infectionismuchlowerthansuggestedinsomereports H7N9muchlessseverethanH5N1 moreseverethanseasonalinfluenza H7N9likelytorecurinathirdepidemicthiswinterdespiteLPMclosuresinsomecities Proactivecontrolmeasuresshouldbepreferabletoreactive emergencymeasures 传染源主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡 鸭 鹅等禽类 水禽是甲型流感病毒的自然宿主鸟类之间多通过直接或间接接触粪便污染的气溶胶 水 食物而传播可以为无症状感染 轻微病变和严重的全身致死性疾病 多为无症状感染 跨越物种机制 受体唾液酸 SA sialicacid 的糖链唾液酸与糖链末端半乳糖在3位或6位碳原子结合 分为a 2 3和a 2 6型人类上呼吸道上皮细胞 a 2 3唾液酸受体鸟类肠道和人类下呼吸道上皮细胞 a 2 6唾液酸受体猪a 2 6和a 2 3两型 流感混合器 17HAs10NAs H5N1 H7N9 H1N1 2009 猪来源三重组毒株 人 禽 猪 混合器 家禽 新 混合器 H7N9 H7 家鸭 N9 野水禽 H9N2内部基因 家禽 传播途径经呼吸道传播也可通过密切接触感染的家禽分泌物和排泄物接触受病毒污染的物品和水直接接触病毒毒株 传播载体野鸟特别是迁徒的水鸟 在传播上有重要意义人员和车辆往来是传播的重要因素 带毒的种蛋可垂直传播 高危人群 从事家禽养殖业者及其同地居住的家属在发病前1周内到过家禽饲养 销售及宰杀等场所者接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员与禽流感患者有密切接触的人员目前尚无人与人之间传播的确切证据 Untilrecently theH7N9virushasnotadaptedtobecomeahumanvirus thoughseveralunsustainedhuman to humancaseclustersweresuspected 三 流行过程 1 传播过程传染源病人隐形感染者动物传染源传播方式飞沫或污染物潜伏期1 3days 易感人群普