医学保健心脏瓣膜病（valvular heart disease）课件

精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改 医学精品课件 最权威的课件资料 免费在线阅读分享 下载后可以编辑修改 定义 心脏瓣膜病 Valvularheartdisease 是由于炎症 粘液样变性 退行性改变 先天畸形 缺血性坏死 创伤等原因引起单个或多个瓣膜及其附属结构的结构异常 导致瓣膜口狭窄和 或 关闭不全 最常受累为二尖瓣 次为主动脉瓣 心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄 Mitralstenosis 一 风湿热最常见的病因 中青年 2 3为女性风湿热首发狭窄 需二年以上二 二尖瓣环及瓣环下区钙化在西方国家多见 多发于老年人 由于瓣环或环下区有钙化粥样瘤隆起 造成瓣口狭窄三 其他 先天性畸形 SLE等 病因 病理 风湿性二尖瓣狭窄的病理改变1 瓣叶纤维化 增厚 僵硬和钙化 2 交界处或瓣叶游离缘粘连融合 3 腱索或乳头肌融合 增厚和缩短 以上病变以不同程度损害和不同组合形式存在病理类型 隔膜型 漏斗型 舒张期血液由左心房流入左心室受阻 左心房压力 病理生理 病理生理 肺静脉 肺毛细血管压增高 病理生理分期 左房代偿期左房失代偿期右室受累期 症状轻度 二窄 可无症状 中度以上出现下列症状 呼吸困难 为最常见的早期症状咳嗽 多为干咳 劳累后或平卧位加重咯血 痰中带血丝 大咯血 粉红色泡沫痰4 声嘶 压迫左喉返神经引起5 体循环淤血症状 上腹胀痛感 下肢浮肿等 临床表现 体征 1 心脏体征 视诊 心尖搏动可在正常位置或略向左移触诊 心尖部舒张期震颤叩诊 心浊音区呈梨形听诊 心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音 左侧卧位 用力呼气时更清晰 其次 可听到第一心音亢进 开瓣音 第二心音的肺动脉瓣成分亢进 GrahamSteell杂音 三尖瓣相对性全收缩期杂音 临床表现 临床表现 体征 1 心脏体征 2 全身体征 二尖瓣面容 右心功能不全体征 颈静脉怒张 肝大 肝颈静脉返流征阳性下肢浮肿 一 超声心动图检查M型可见二尖瓣回声增粗 双峰消失呈城墙样 前后叶同向运动 左房 右室大 二维可见二尖瓣增厚 开放受限 多普勒可检出二尖瓣口舒张期异常血流 计算出瓣口面积 还可检出左房血栓 经食管超声心动图检出血栓率更高 实验室与器械检查 二 X线检查 典型表现左心房增大 后前位右心缘有双房影 左前斜位见左房使左主支气管上抬 右前斜位见食道下段后移 此外尚可见肺淤血 间质性肺水肿 如kerleyB线 等表现 实验室与器械检查 三 心电图重度二尖瓣狭窄有 二尖瓣型 P波 P 0 12s伴切迹 PV1终未负向电量增大 肺高压时可有右室肥厚 实验室与器械检查 V1 II 一 诊断要点 1 心尖区隆隆样舒张中晚期杂音2 左心房扩大 X线或心电图 3 超声心动图可确诊 诊断与鉴别诊断 二 鉴别诊断 与其他可引起心尖区舒张期杂音疾病相鉴别 血流加速二尖瓣相对性狭窄 如 重度二漏 室缺 动脉导管未闭 甲亢 严重贫血2 主动脉瓣关闭不全时的Austin Flint杂音 3 左房粘液瘤阻塞二尖瓣口 诊断与鉴别诊断 风湿活动的指标 心脏炎多发性关节炎舞蹈症环形红斑皮下结节 发热关节痛短PR间期炎症表现 ESR CRP链球菌感染 风湿活动的指标 杂音改变心脏进行性扩大或心功能减退心力衰竭难以控制新出现的心律失常血沉改变 心衰正常 心衰改善后加快发热 多汗 乏力近期上呼吸道链球菌感染 心脏症状出现 加重抗风湿治疗后病情好转 1 冠心病 长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展 冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄 或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧 坏死而引起冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型 也是严重危害人类健康的常见病 2 脑血管病 包含脑出血 脑血栓 脑梗塞 短暂性脑缺血发作 脑血管意外又称中风 其病势凶猛 且致死率极高 即使不致死 大多数也会致残 是急性脑血管病中最凶猛的一种 高血压患者血压越高 中风的发生率也就越高 高血压患者的脑动脉如果硬化到一定程度时 再加上一时的激动或过度的兴奋 如愤怒 突然事故的发生 剧烈运动等 会使血压急骤升高 脑血管破裂出血 血液便溢入血管周围的脑组织 此时 病人会立即昏迷 倾倒在地 所以俗称中风 3 高血压心脏病 高血压患者的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大 心肌细胞肥大和间质纤维化 高血压导致心脏肥厚和扩大 称为高血压心脏病 高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势 最后或者可能会因心脏肥大 心律失常 心力衰竭而影响生命安全 4 高血压脑病 主要发生在重症高血压患者中 由于过高的血压超过了脑血流的自动调节范围 脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿 临床上以脑病的症状和体征为特点 表现为弥漫性严重头痛 呕吐 意识障碍 精神错乱 严重的甚至会昏迷和抽搐 5 慢性肾功能衰竭 高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症 其中高血压合并肾功能衰竭约占10 高血压与肾脏损害可以相互影响 形成恶性循环 一方面 高血压引起肾脏损伤 另一方面 肾脏损伤会加重高血压病 一般到高血压的中 后期 肾小动脉发生硬化 肾血流量减少 肾浓缩小便的能力降低 此时会出现多尿和夜尿增多现象 急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥慢性病变 导致恶性肾小动脉硬化 从而迅速发展成为尿毒症 6 高血压危象 高血压危象在高血压早期和晚期均可发生 紧张 疲劳 寒冷 突然停服降压药等诱因会导致小动脉发生强烈痉挛 导致血压急剧上升 高血压危象发生时 会出现头痛 烦躁 眩晕 恶心 呕吐 心悸 气急以及视力模糊等严重的症状 编辑本段诊断鉴别诊断依据高血压的诊断主要根据诊所测量的血压值 采用经核准的水银柱或电子血压计 测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压 必要时还应测量平卧位和站立位血压 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 一旦诊断高血压 必须鉴别是原发性还是继发性 原发性高血压患者需做有关实验室检查 评估靶器官损害和相关危险因素 对于偶然血压超出正常范围者 宜定期复查测量以确诊 高血压的预后不仅与血压升高水平有关 而且与其他心血管危险因素存在以及靶器官损害程度等有关 因此 从指导治疗和判断预后的角度 现在主张对高血压患者做心血管危险分层 将高血压患者分为低危 中危 高危和极高危 分别表示10年内将发生心 脑血管病事件的概率为30 具体分层标准根据血压升高水平 其他心血管危险因素 糖尿病 靶器官损害以及并发症情况 用于分层的其他心血管危险因素有 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血胆固醇 5 72mmol dl 超声或X线证实有动脉粥样斑块 颈 髂 股或主动脉 视网膜动脉局灶或广泛狭窄 鉴别诊断 在确诊原发性高血压前必须与继发性高血压做鉴别诊断 继发性高血压的常见病因包括 1 肾实性高血压 2 肾血管性高血压 3 原发性醛固酮增多症 4 皮质醇增多症 5 主动脉狭窄 其他可以引起继发性高血压的疾病还有甲状腺疾病 某些心脏疾病 妊娠高血压综合征等 慢性肾炎图书四 中医药治疗本病多属实证 根据辨证可分为风寒 风热 湿热 分别予以宣肺利尿 凉血解毒等疗法 本病恢复期脉证表现不很明确 辨证不易掌握 仍以清热利湿为主 佐以养阴 但不可温补 五 透析治疗少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时 应及时给予透析 血液透析或腹膜透析皆可 由于本病具有自愈倾向 肾功能多可逐渐恢复 一般不需要长期维持透析 它有力地推进了临床医学和预防医学 治疗和预防疾病的有效 df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2 手段在20世纪才开始出现 20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步 各学科专业间交叉融合 这形成现代医学的特点之一 综合医学 并发症 一 心房纤颤 相对早出现二 急性肺水肿 重度二窄时三 血栓栓塞 脑动脉栓塞多见四 右心衰竭 晚期常见五 感染性心内膜炎 少见六 肺部感染 常见 诊断 病因诊断 风湿性心脏病 风湿静止期 病理诊断 二尖瓣狭窄 心脏扩大病理生理 心房颤动 频发室性早搏心功能诊断合并症 1 原则 对于风心病 主要原则是防治咽部链球菌感染与风湿活动及预防感染性心膜炎2 具体措施 30岁以下每月应肌注长效青霉素120万 30岁以上者 有明显慢性扁桃体炎并时有急性发作者 仍宜注射长效青霉素预防之 避免剧烈体力活动 呼吸困难者限制水钠摄入 必要时辅以利尿剂 治疗 一 一般治疗 咯血处理 a 采取坐位 使用镇静剂 防止窒息 b 降低肺静脉压 静注利尿剂 应用血管扩张剂 如硝酸甘油等 c 适当应用止血剂 但不宜应用垂体后叶素 同急性左室衰竭所致肺水肿大致相似 相同点 半卧位 吸氧 注射吗啡 镇静 快速利尿 使用血管扩张剂及氨茶碱等 不同点 a 避免用扩张小动脉为主的扩血管药 b 洋地黄应用要慎重 仅当心房颤动伴快心室率时注西地兰以降低心室率 急性肺水肿处理 心房颤动的处理 原则 控制心室率 争取恢复窦性心律 预防血栓栓塞 具体措施 a 可复律者 Af病程 1年 左房直径 60mm 无高度或完全性AVB 无SSS 可采用电复律或药物转复 如奎尼丁 胺碘酮 b 不宜复律者 1 控制心室率 地高辛 维拉帕米 受体阻滞剂 2 长期抗凝治疗 华法林 阿斯匹林或氯吡格雷等 经皮二尖瓣球囊成形术 单纯二尖瓣狭窄的首选方法 二尖瓣闭式分离术 指征同PBMV 直视二尖瓣分离术 指征与PBMV相似 但条件可适当放松 如心功能 级 心房内有血栓者仍可行此术 人工瓣膜置换术 指征 a 严重瓣叶和瓣下结构钙化 畸形 不宜作分离术者 b 二关瓣狭窄合并严重二尖瓣关闭不全者 二尖瓣关闭不全 Mitralincompetence 可以呈急性或慢性经过 病因有 风心病二尖瓣脱垂瓣膜穿孔腱索断裂乳头肌功能紊乱瓣环扩张 左心室扩大所致 病因 二尖瓣关闭不全收缩期 左室血反流至 左房 左房负荷增大舒张期 左房大量血流向 左室 左室负荷增大 病理生理 病理生理 急性左房和左室容量负荷左室急性扩张能力有限左室舒张末压急速增高左房压急剧增高肺淤血甚至急性肺水肿 病理生理 慢性左房和左室容量负荷增大左室离心性代偿肥厚左室搏量增加 维持心搏量 代偿期 持续严重左室过度负荷增大左室舒张末压 左室衰竭 左房压增大肺淤血肺动脉高压右心衰竭 一 症状 急性 轻度 劳力性呼吸困难重度 很快速发生急性左心衰慢性 轻度 可无症状重度 疲乏 劳力性呼吸困难促 最终左心衰 临床表现 临床表现 二 体征 视诊 心尖搏动向左下移位触诊 抬举样心尖搏动 收缩期震颤叩诊 心浊音区向左下扩大听诊 1 心音 S1减弱2 杂音 心尖区吹风样全收缩杂音 向左腋下或左肩胛下区传导 后叶异常时向胸骨左缘和心底部传导 实验室检查 一 X线检查 轻度二漏时可以正常中 重度可见有左房 左室大及肺淤血三 心电图检查 可有左房 左室肥大 三 超声心动图检查1 帮助作出病因诊断 2 测定返流程度 根据左房内最大射流面积8cm2重度返流四 左心室造影 实验室检查 有风湿性 瓣膜脱垂 冠心病 感染性心内膜炎 创伤和人工瓣膜置换术病史轻者无症状 较重者出现劳力性气促 急性二漏可有肺水肿表现左室 左房增大心脏杂音 二尖瓣区粗糙收缩期杂音超声心动图可助确诊 诊断 与二尖瓣狭窄的并发症相似一 心房纤颤二 急性肺水肿三 血栓栓塞 少见四 右室衰竭五 感染性心内膜炎 多见六 肺部感染 并发症 一 急性治疗目的是改善心功能 控制肺水肿 为手疗作准备或创造条件外科治疗为根本措施 瓣膜置换术或修补术 治疗 二 慢性1 内科治疗 无症状者 a 预防感染性心内膜炎 风湿热和呼吸道感染b 注意劳逸结合 定期随访 有症状者 对症治疗 应用强心剂 利尿剂和血管扩张剂治疗心衰 改善心功能 控制心律失常对有手术指征者做好术前准备工作 治疗 二 慢性2 外科治疗 二尖瓣换瓣术或修补术无论是急性或慢性二漏 心功能处于 级以上 或二漏并二窄 以二漏为主的病人 治疗 主动脉瓣狭窄 Aorticstenosis 一 先天性 二叶瓣畸形二 风心病 多伴有关闭不全三 退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 钙化结节限制瓣叶活动四 其他少见原因 SLE 病因 病理生理 主窄 收缩期左室射血受阻 心排血量 左室收缩期负荷增大 左室向心性肥厚 早期代偿无症状 晚期左心衰呼吸困难 冠脉供血不足 氧耗量增加 脑供血不足 头晕 乏力晕厥 心绞痛 一 症状 出现晚 主窄三联征 1 呼吸困难 肺淤血 2 心绞痛 心肌缺血 3 晕厥或晕厥先兆 脑缺血 临床表现 二 体征1 心脏体征 视诊 心尖搏动向左下移位触诊 主动脉瓣区可触及收缩期震颤叩诊 心浊音界向左下扩大听诊 S1正常 S2 主动脉瓣区可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音 向颈部传导 2 收缩压低 脉压小 临床表现 一 超声心动图 为确定和定量主动脉瓣狭窄的重要方法二 X线检查 心影正常或轻度增大三 心电图 左室肥厚及心律失常四 心导管术 当UCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换术时 应作此项检查 实验室检查 一 诊断要点1 轻者无症状 中及重度者有呼吸困难 头晕 晕厥 心绞痛和心律失常 甚至猝死2 收缩压低 低脉压小3 心脏典型杂音 主动脉瓣区喷射性收缩期杂音 向颈部传导4 超声心动图可确诊 诊断与鉴别诊断 二 鉴别诊断 主要需与下列疾病鉴别 心尖区收缩期杂音疾病 二漏 三漏 室间隔缺损等 胸骨左缘其他收缩期喷射性杂音疾病 如肺窄等 与其他左心室流出道梗阻疾病鉴别 诊断与鉴别诊断 一 心律失常 如房颤 室性心律失常 AVB二 心脏性猝死三 感染性心内膜炎 少见四 体循环栓塞 少见五 心力衰竭 主要左心衰 并发症 一 内科治疗 1 无症状者 预防感染性心内膜炎和风心病预防风湿热 定期复查 轻度狭窄2年复查1次 中 重度狭窄6 12个月复查1次 2 有症状者 在上述处理基础上 对症治疗 选择合理手术时间 抗心律失常b 抗心绞痛c 抗心力衰竭 避免使用扩小动脉扩血管药 以防血压过低 利尿不宜过度 治疗 二 外科治疗 人工瓣膜置换术指征 重度狭窄 瓣口面积6 7kpa 伴心绞痛 晕厥或心力衰竭2 经皮球囊主动脉瓣成形术 效果不及经皮球囊二尖瓣成形术 治疗 主动脉瓣关闭不全 Aorticincompetence 病因 一 慢性 瓣叶病变及主动脉根部扩张1 瓣叶病变 风湿性 占多数 瓣膜粘液样变性 引起脱垂 感染性心膜炎 先天性畸形 二叶主动脉瓣常见 强直性脊柱炎 病因 一 慢性 瓣叶病变及主动脉根部扩张2 主动脉根部扩张 梅毒性主动脉炎 Marfan综合征 a 四肢细长 b 晶体脱位 c 升主动脉呈梭形瘤样扩张 特发性升主动脉扩张 严重高血压或动脉粥样硬化 强直性脊柱炎 二 急性 1 感染性心内膜炎2 创伤3 主动脉夹层分离4 人工瓣膜破裂 病因 病理生理 急性 舒张期血流从主动脉返流入左心室 主漏 肺淤血 肺水肿 左室容量负荷增加 左室急性扩张受限 左室舒张压增高 左房压增高 慢性 左室容量负荷增加 左室代偿离心性肥厚 早期代偿无症状 晚期失代偿左心功能不全 心绞痛 一 症状1 急性 轻者可无症状 重者出现急性左心衰2 慢性 早期可无症状中度以上有心悸 头颈部搏动感心绞痛晚期出现左室衰竭 临床表现 二 体征 1 外周血管征 水冲脉 毛细血管搏动征 股动脉有枪击者等2 心脏体征 视诊 心尖搏动向左下移位 呈抬举性叩诊 心浊音区向左下扩大 呈 靴形心 听诊 S1 S2 胸骨左缘第3肋间 叹气样舒张早期杂音重度主漏 心尖部隆隆样舒张中晚期杂音 AustinFlint杂音 临床表现 一 X线 急性 心影大小正常 肺淤血慢性 左心室扩大 可有肺淤血二 超声心动图多谱勒 确定主动脉瓣反流二维 显示形态有助于病因确定三 心电图 左室肥厚四 主动脉造影 可半定量反流程度 实验室检查 一 感染性心膜炎 多见二 左心衰竭 急性者出现早慢性者晚期始出现三 室性心律失常 常见 并发症 一 诊断要点 轻者无症状 中度以上可有心悸 胸痛等 后期有心功能不全表现心脏主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征超声心动图可助确诊和鉴别病因二 鉴别诊断需与下列疾病相鉴别 1 肺动脉瓣关闭不全 2 二尖瓣狭窄 诊断与鉴别诊断 一 急性 1 积极内科治疗 降低肺静脉压 稳定血流动力学2 尽快行人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术 治疗 二 慢性 内科治疗 1 无症状者 a 预防感染性心内膜炎 IE 风湿活动b 注意劳逸结合 定期复查2 有症状者 a 有IE者积极治疗IE 风湿活动者抗风湿治疗b 有心绞痛者可试用硝酸甘油片含服c 有左心衰者应用洋地黄 利尿剂和血管扩张剂等d 有症状的心律失常应予治疗 治疗 二 慢性 外科治疗 换瓣术指征 严重主漏伴 1 有症状和左室功能不全者 2 无症状伴左室功能不全者 3 有症状而左室功能正常 先试用内科治疗 如无改善者 应考虑手术治疗 治疗 急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大 病变主要累及肾小球 病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎 光镜下通常为弥漫性肾小球病变 以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现 急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润 病变严重时 增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄 甚至闭塞 并损害肾小球滤过膜 可出现血尿 蛋白尿及管型尿等 并使肾小球滤过率下降 因而对水和各种溶质 包括含氮代谢产物 无机盐 的排泄减少 发生水钠潴留 继而引起细胞外液容量增加 因此临床上有水肿 尿少 全身循环充血状态如呼吸困难 肝大 静脉压增高等 肾小管病变多不明显 但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润 急性肾小球肾炎治疗 本病