第九章 超声治疗肝脏肿瘤

临床超声治疗学 重庆医科大学生物医学工程系2010年月日 主讲人 邹建中 第九章超声治疗肝脏肿瘤 常见的肝脏肿瘤为肝血管瘤和肝癌 肝癌又分为原发性和转移性 原发性肝癌以肝细胞性肝癌 HCC 多见 治疗方案主要取决于 1肿瘤 包括肿瘤大小 数目 范围和是否侵犯肝内血管 2肝脏功能是否代偿 3全身情况 手术是HCC的首选方法 对于大肝癌 采用综合治疗方法使不能切除的肝癌缩小 为再次手术创造条件 是目前国内外临床治疗大肝癌的主要原则和策略 综合治疗包括局部和全身治疗 HIFU是一种非侵袭性的体外适形治疗肿瘤的技术 能量分布均匀 能完全破坏靶区内肿瘤细胞 优于其他物理治疗方法 重庆医科大学10余年前率先将HIFU技术用于治疗肝癌 初步研究结果非常令人兴奋 但在临床应用时必须重视其适应症 禁忌症 临床和影像学评价方法 除肝癌以外 肝脏良性肿瘤也常见 大多数为肝血管瘤 其中以海绵状血管瘤为主 由于是良性病变 以前大多数患者未予治疗 HIFU无创治疗技术的应用 使肝血管瘤的治疗成为可能 一病理改变海绵状血管瘤 肿瘤呈紫红色或蓝紫色 边界清楚 表面光滑 质地软 有囊样感 切面呈蜂窝状 显微镜下可见大小不等的囊状血窦 有时有血栓形成 血窦之间为纤维组织所分隔 纤维隔和管腔可发生钙化或静脉石 其它良性肿瘤有肝腺瘤等 二临床表现 一 症状 由于是良性肿瘤 肿瘤发展缓慢 早期多无症状 多数是体检时通过超声或CT或MRI等发现 当肿瘤长大一定程度时 表现为肝大和邻近器官的压迫 可出现恶心 呕吐 上腹部不适 腹痛 食欲下降等症状 肿瘤破裂出血 可出现急腹症表现 甚至失血性休克等 二 体征 肿瘤长大到一定程度时 可扪及肿块 第一节肝脏良性肿瘤 三治疗前准备 一 选择病例1诊断明确 血管瘤容易诊断 而肝腺瘤往往和肝癌难以鉴别 当难以排除恶性肿瘤者 不能治疗 2监控超声能显示 肿瘤直径小于1cm者不易显示 3肿瘤局部皮肤完好 4病人自愿接受聚焦超声治疗 并知情同意 二 辅助治疗方法及方案一般无需进行辅助治疗 如肿瘤巨大 难以获得良好消融者 可先行介入栓塞治疗 恢复后行HIFU治疗 三 患者术前准备1皮肤准备 治疗区皮肤于治疗前常规脱脂 脱气 2麻醉 通常选择全身静脉复合麻醉 四治疗 一 治疗方案肝脏良性肿瘤最大的危险在于肿瘤破裂出血 治疗时要求完整消融肿瘤 二 仪器参数及调节1超声换能器 直径各不相同 常用者为200mm或120mm或150mm 焦距135mm或140mm或150mm 频率0 8 1 2MHz 2治疗参数调节 依据治疗中焦点区域肿瘤组织的超声灰度变化 提高或降低治疗功率 通常采用的治疗功率为200W 400W 3治疗范围 完整消融肿瘤 肝腺瘤最好超范围 三 定位与监控1定位 确定肿瘤位置 大小 边界 治疗范围等 2监控 保证焦点在治疗范围内 直至计划治疗范围完整覆盖被消融 不允许脱靶 密切观察邻近组织有无损伤 实时评价治疗效果 五治疗后处理 一 注意事项HIFU治疗后无需特殊处理 主要观察患者的生命体征 直至麻醉苏醒 二 并发症的处理HIFU治疗肝脏良性肿瘤的并发症很少见 最常见的并发症为皮肤烧伤 如皮肤出现硬结 度及以上烧伤时 则需要保持治疗区皮肤干净 干燥 防治继发感染等 必要时行外科手术切除受损皮肤 其次为治疗区疼痛 可能与局部软组织及肋骨损伤有关 一般不需特殊处理 六随访疗效 一 影像学随访MRI 超声等 二 免疫 生化检查随访一般不需要进行免疫 生化等检查进行随访 三 临床随访主要通过病史 体格检查 随访症状 体征等的变化 四 疗效判断标准1完整消融 肿瘤进行性缩小 甚至消失 肿瘤内无血供 2部分消融 肿瘤大小长时间稳定或进行性增大或缩小不明显 七与其他治疗方法比较外科手术 传统治疗方法是外科手术切除 但手术存在创伤大等缺点 介入栓塞 经肝动脉给以栓塞剂 通过阻断肝动脉血液供应进行治疗 由于难以完整阻断所有血液供应 肿瘤容易复发 HIFU 具有体外非侵入性 无疤痕 创伤小 实时监控治疗范围和过程 适形治疗等优点 缺点是肿瘤坏死后仍存留于原处 需要较长时间才能吸收 一病理改变 一 原发性肝癌1大体分型 块状型 癌结节直径 5cm 常见的亚型有单块型 融合块型 多块型 结节型 癌结节一般 5cm 常见亚型有单织节 融合结节 多结节 小癌型 单个癌结节直径 3cm 或相邻两个癌结节直径之和 3cm 弥漫型 癌结节小 呈弥漫性分布 2组织病理学分型 肝细胞癌 约占原发性肝癌中的90 胆管细胞型 约占10 混合型 不到5 二 转移性肝癌病理学特点与原发肿瘤一致 第二节肝脏恶性肿瘤 二临床表现 一 症状原发性肝癌早期症状不明显 肝区疼痛 腹胀 纳差 乏力 消瘦 进行性肝大或上腹部肿块等 部分病人有低热 黄疽 腹泻 消化道出血 旁癌综合征等 少数肝癌破裂后出现急腹症症状等 转移性肝癌临床表现类似原发性肝癌 二 体征根据肿瘤进展情况以及肝脏功能变化 表现为肝大 黄疸 腹水 门静脉高压症等 三治疗前准备 一 选择病例1诊断明确 临场表现 AFP 影像学 组织病理结果 2监控影像技术能显示 3原发性肝癌适应症肿瘤直径小于治疗头焦距 伴有卫星结节者 结节数量不超过4个 并局限于同一叶内 结节型肝癌 病灶数目不超过4个 正常肝脏体积超过整个脏器的一半以上 肿瘤边界清楚 预计生存期超过3月 能够耐受麻醉 KPS评分不低于70分 肝功能Child分级A级或B级 C级需谨慎 KPS评分 Karnofsky的患者体力状况 Performancestatus PS 评分标准 Karnofsky sPerforrmanceStatus KPS 百分法 卡氏法 KPS评分 100正常 无症状及体征90能进行正常活动 有轻微症状及体征80勉强可进行正常活动 有一些症状或体征70生活可自理 但不能维持正常生活和工作60有时需人扶助 但大多数时间可自理50常需人照料或药物治疗40生活不能自理 需特别照顾与治疗30生活严重不能自理20病重 需住院积极支持治疗10病危 临近死亡0死亡 肝功能Child分级肝功能Child Pugh分级标准2007 11 09 Child 1964年 将血清胆红素 腹水 血清白蛋白浓度 凝血酶原时间及一般状况等5个指标的不同程度 分为三个层次 1 2 3 进行计分 5个指标的最低分为5分 最高分为15分 根据计分的多少分为A B C三级 由于一般状况常不易计分 其后Pugh将肝性脑病的有无及其程度代替一般状况 即Child Pugh改良分级法 Child Pugh改良分级法分三级 A级为5 6分 B级为7 9分 C级为10 15分 Child Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级 指标异常程度记分123肝性脑病无1 2期3 4期腹水无轻中度及以上血清胆红素 mol L 34 234 2 51 3 51 3血清白蛋白 g L 3528 34 28凝血酶原时间 秒 1415 17 18A级为5 6分 B级为7 9分 C级为10 15分腹水分有三度 有二种分法 1 以肚脐为标准 肚脐低于二侧髂骨连线者为一度 相同水平者为二度 高出甚至肚脐膨出为三度 2 移动性浊音低于腋中线为一度 界于锁骨中线与腋中线者为二度 超出锁骨中线为三度 第一种分法见于国外文献 第二种分法国内常用 4转移性肝癌适应症 与原发性肝癌类似 但必须配合有效的全身治疗 如化疗等 才能获取更好的效果 二 禁忌症弥漫性肝癌 晚期肝功能严重失代偿 已有远处转移 合并其它严重疾病 估计生存期不超过3个月 病灶局部有感染者 Child分级C级 经保肝治疗无明显改善者 血小板记数 50 000 ul 凝血酶源活动度 50 声通道上的下腔静脉内有癌栓 四临床治疗方案 一 原发性肝癌临床治疗方案1动脉期血供丰富的原发性肝癌 采用TACE 经动脉插管栓塞化疗 或TAE 经动脉插管栓塞 HIFU治疗方案 TACE和TAE的主要目的是使肿瘤缩小 边界更清楚和减少肿瘤的血供 有利于提高HIFU治疗的安全性和有效性 2门静脉期血供丰富的原发性肝癌 采用影像引导下经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗 HIFU治疗或单独HIFU治疗 门静脉栓塞的主要目的是减少门静脉的血液供应 3伴门静脉癌栓的原发性肝癌 癌栓位于门静脉一级或以下分枝的原发性肝癌 选择在影像技术引导下经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗 HIFU治疗 HIFU治疗应包括门静脉癌栓 二 肝转移癌临床治疗方案1动脉期血供丰富的转移性肝癌 选择TACE HIFU 全身静脉化疗或TAE HIFU 前者是针对对化疗敏感的肿瘤 如部分乳腺癌 大肠癌等的肝转移 后者是针对对化疗不敏感的肝转移瘤 2动脉期血供不丰富的转移性肝癌 对化疗敏感的肝转移瘤 选择全身静脉化疗 HIFU治疗 全身静脉化疗 对化疗不敏感的肝转移瘤 选择影像学技术引导下的经皮穿刺门静脉栓塞 HIFU治疗或单独HIFU治疗 五HIFU治疗前的辅助治疗 一 TAE和TACE和TAC1TAE适用于增强CT和MRI示动脉期强化明显者 栓塞剂采用碘油和明胶海绵 每次碘油用量 25ml 导管超选至肿瘤供血血管时栓塞 栓塞效果选用平扫CT或肝脏X线正斜位摄片评价 肿瘤区碘油致密均匀沉积或肿瘤深面碘油沉积为理想标准 可行1 4次TAE 每次TAE间隔期3 4周 2TACE 适用于对化疗较敏感 动脉期血供丰富的转移性肝肿瘤 如大肠癌 乳腺癌 食道癌等 3TAC 经动脉灌注化疗 适用于动脉期血液供应不丰富或虽然动脉期血供丰富但TACE失败的对化疗敏感或中度敏感者 对化疗敏感性中等的肝转移性肿瘤 如胃癌 肺癌 鼻咽癌等的肝转移 而胰腺癌 胆囊癌 平滑肌肉瘤等转移性肝肿瘤原则上不采用灌注化疗 4血供较差的肝脏肿瘤 单纯HIFU治疗可取得理想效果 二 瘤内碘酒精注射 PEI 适用于TAE或TACE失败 动脉期血供不丰富 对化疗不敏感或病灶数目较多者 1碘酒精配制 碘油 无水乙醇1 9 2方法 在超声引导下 将碘酒精注射入肿瘤内或较大肿瘤的深面 一般1 2次即可 此外对于机载超声识别寻找困难的小肿瘤病灶 PEI注入碘酒精后可出现一个较理想的标志 切忌注入血管 控制剂量 三 门静脉栓塞化疗1方案 推荐方案1 门静脉癌栓 右 左支 注射碘油化疗药物 HIFU治疗 化疗药物 5 FU250mg DDP20mg 40mg MMC2 4mg 或ADM10 20mg EPI20 40mg 超液化碘油6 8ml 推荐方案2 无明确癌栓者 在肿瘤所在侧 推注上述化疗药物 进行门静脉化疗 推荐方案3 对于肿瘤内门静脉血供丰富者 可进行经门静脉碘油栓塞 5 FU 5氟尿嘧啶 MMC 丝裂霉素 DDP 顺铂 ADM 阿霉素 EPI 表阿霉素 2方法 在超声引导下 经皮肤进行门静脉穿刺 穿刺成功后将化疗药物或 碘油缓慢的注入门静脉 3注意事项 1 ChildC级的患者待肝功能恢复改善后进行 2 胃底 食道下段静脉曲张者慎用 3 如预期不对门静脉癌栓进行HIFU治疗者不宜采用碘油 化疗药物门静脉注射的方法 因其可能增加上消化道出血的机率 可单独注入化疗药物 4 在碘油药物推注过程中注意有无离肝血流 否则须重新选择穿刺注射点 5 有门静脉 肝静脉瘘者禁用 6 除非监控引导超声定位非常精确 不推荐使用无水乙醇 7 可用肝脏X线摄片的方法检查门静脉内碘油沉积情况 8 TACE或TAE与门静脉栓塞之间的间隔时间不得少于2周 六治疗方案参照术前MRI 通过机载监控超声显示肿瘤病灶 确定肿瘤的边界 确定治疗范围 其治疗 应遵循恶性肿瘤外科切除原则 不仅要求扩大范围消融邻近肿瘤的正常肝脏组织 还必须力争一次性完整消融计划体积 一 治疗的时机1TAE或TACE治疗反应消失 病灶局部无感染征象 2肋骨切除术后2 3周 伤口愈合良好 3接受单纯化疗者 肿瘤缩小或肿瘤内血供减少 化疗后白细胞下降前或白细胞恢复正常后 4肿瘤内碘油致密沉积 边界清楚 肿瘤内无液化坏死区 计划治疗区的深面有碘油的沉积或肿瘤内的血液供应减少 若仅采用明胶海绵作为栓塞剂者 应在48小时内进行HIFU治疗 5瘤内注射碘酒精者 待酒精注射反应消退 局部无细菌性炎症时尽快进行HIFU治疗 6计划对门静脉癌栓进行HIFU治疗 在门静脉癌栓内注射碘油药物的反应消退后 尽快进行HIFU治疗 二 仪器参数及调节1超声换能器 治疗头焦距135mm或140mm或150mm等 工作频率通常为0 8 1 2MHz 2治疗声功率 通常采用100W 400W 治疗初始功率100 250W 开始治疗后试探功率逐渐升高 在升高过程中注意胸腹壁和治疗区的改变 3治疗范围 超过肿瘤边界1 2cm正常组织 三 定位与监控定位与监控同上节 四 治疗体位 五 麻醉方式持续硬膜外麻醉和全身麻醉皆可 六 预扫描 七 扫描方式以直线扫描为主 偶用汇聚扫描 八 肝癌的扫描方向一般选择纵向扫描方向 指监控图像 纵向成像 即 为90度 纵向扫描比横向扫描 为0度 时治疗更安全 九 治疗中注意事项 1注意患者身体的改变和呼吸对肝脏位置变化的影响 2治疗过程中若患者体温过高 可通过输入低温的液体 降低循环水的温度 减慢治疗速度 降低治疗功率或暂停治疗来降低病人的体温 3严密观察皮肤及声通道上的组织结构有无损伤 4若肿瘤位于声通道远侧的肝包膜下 治疗的开始深度应距肿瘤深部边缘1cm 声功率选择140 160W 在深面被完全覆盖治疗两遍后 将焦点向浅面移动5mm再进行治疗 当焦点移到距病灶深面2cm后 提高治疗声功率 5肝肿瘤靠近肝脏的膈面或 和脏面时 纵向扫描治疗的起点应从肿瘤的近膈面处或 和近脏面处开始 七治疗后处理 一 注意事项术后24小时内主要观察生命体征 胸腹部体征的变化 术后1 3 7天定期随访肝肾功能等血生化 治疗区皮肤局部间断冷敷6 8小时并保持干净 干燥24小时 常规保肝和根据病人的具体情况适当支持治疗 二 并发症的处理1皮肤损伤 轻微损伤多表现为小水疱 不需要特殊处理 有时皮肤出现橘皮样改变 但皮肤毛细血管有充盈反应 此种情况禁忌冷敷或热敷 仅需局部保暖 同时给予抑制炎症反应的药物 如非甾体抗炎药或肾上腺皮质激素 全层皮肤损伤表现为皮肤失去弹性 变硬 为黄白色或黑色 毛细血管无充盈反应 立即切除坏死皮肤 一期缝合或皮瓣转位修复 2继发感染 可在HIFU治疗后几天到3个月出现 可形成肝脓肿 因此 HIFU治疗后出现原因不明的持续高热 应考虑有肝脓肿的可能 按肝脓肿的治疗原则进行治疗 3反应性胸腔积液 胸膜受强超声的刺激所致 表现为少到中量的胸腔积液 常不需要特殊治疗 积液可自行吸收 4肿瘤破裂出血 尽管到目前为止还没有一例发生 但是还是必须高度警惕 八随访疗效 一 影像学随访超声 增强MRI CT等 二 免疫 生化检查随访1肿瘤标志物 定期行AFP CEA CA153 CA199等原发性肝癌或转移性肝癌标志物检查 2其他生化 定期随访血图 肝肾功等 三 临床随访 四 疗效判断标准1完整消融 肿瘤进行性缩小 部分病人直至完全消失 增强MRI或超声造影显示肿瘤为无血液供应 2部分消融 肿瘤进行性增大 同时增强MRI或超声造影显示肿瘤部分存在血液供应 3临床疗效 甲胎蛋白 AFP 癌胚抗原 CEA 糖类抗原1 CA153 糖类抗原 CA199 近期评价方法CT平扫显示治疗区CT值明显下降 增强时动脉期 门静脉期治疗区内无强化 治疗区边缘可有一较薄均匀的增强带 MRI平扫显示T1加权相 T2加权相和脂肪抑制T1加权相癌灶治疗后的信号有改变 与治疗前相比 T1信号增强 T2信号降低 治疗区在增强各期无强化表现 治疗区周边有一薄层强化带包绕 如HIFU治疗前患者已接受TAE或TACE治疗 由于CT检查时碘油伪影可能影响评价结果 最好选择MRI检查 图9 1不能手术切除的肝癌经HIFU治疗后MRI平扫和增强的变化a治疗前T1加权b治疗后T1加权c治疗后T1动态增强 动脉相 d治疗后T1动态增强 静脉相 e治疗后T1动态增强 延迟相 f治疗后T1动态增强 冠状面 远期评价方法HIFU治疗后2年内每3 6月复查一次 2年以上每6月复查一次 肝癌肿瘤标记物 血清AFP定量测定是监测原发性肝癌早期复发的极有价值的指标之一 AFP阴性患者 治疗后仍需检查AFP和 GT 和异常凝血酶元 癌胚抗原和CA系列对转移性肝癌的复发诊断有帮助 CDFI检查MRI或CT检查 图9 2TAE治疗失败的大肝癌经HIFU治疗后的增强CT的影像学变化 a b 治疗前c d 治疗后 图9 3直径小于5cm的小肝癌HIFU治疗后CT的影像学变a b 治疗前c d 治疗后 AfterTAEtreatmentBeforeHIFUtreatment AfterHIFUtreatment TreatmentoflivercancerwithHIFUplusTAE AfterTAEtreatmentBeforeHIFUtreatment EnhancedCTimage EnhancedMRimage EnhancedMRimage ThechangesofbothCTandMRimagesina64 year oldmanwithHCCintheleftlobeofliverafterTAEtreatment beforeandafterHIFUtreatment TheCTimagesofa58 year oldpatientwithHCCbeforeHIFUtreatment HCClesionwas11cmindiameter Transcatheterarterialembolization TAE wasperformedandtumorvesselswasobstructedverywellbyiodicoil Before ImmediatelyafterTAE OnemonthafterTAE theiodicoilwasalmostremovedbytumorandTAEfailedtocontroltumor Fifteendaysafterthe2ndTAE theiodicoilwaspartlyremovedbytumor HIFUcombined2ndTAEsignificantlyreducedthesizeofprimarylivercancer CombinationofHIFUandTAEcouldcreategoodconditionsfor2 stagesurgeryoflargelivercancer 3mafterHIFU 肝癌患者治疗前及治疗后4周的MR图像对比 治疗前 治疗后4周 Enhanced CTimage atveinphase changesofa49 year oldpatientwithsmallHCCafterHIFUtreatmentalone HCClesionwas4cmindiameter BeforeHIFU 3mafterHIFU 9mafterHIFU 24mafterHIFU 36mafterHIFU 36mafterHIFU HIFUAlone EnhancedMRimagesshowedthechangesofa62 year oldmanwithrelapseHCCofsurgerybeforeandafterHIFUtreatment sfollow up 3weeksbeforeHIFU 3monthsafterHIFU 19monthsafterHIFU relapselesion HIFUtreatedlesionbecamesmaller disappeared surgicalscar BeforeHIFU 3weeksafterHIFU Enhanced MR T1W1 Single16 cm diameterHCCnoduleina72 year oldwoman TransverseGadoliuim enhancedT1 weightedimageshowsnoevidenceofenhancementinthetreatedarea withaperipheralenhancingrimandwithalargerdiameteroftheareathanthatofthetreatedHCCnodule ChangesofenhancedMRimagesina68 year oldmanwithHCCclosetoinferiorvenacava4weeksbeforeand2weeksafterH