麻风神经病理性疼痛课件

CompanyLogo CompanyLogo 麻风神经病理性疼痛 陈树民山东省皮肤病性病防治研究所 CompanyLogo 麻风是遗传基础上由麻风分支杆菌引起的一种慢性疾病 背景 皮损 周围神经损害 CompanyLogo 麻风神经损害 不同的麻风类型可导致不同病理和临床神经损害 结核样型麻风 神经外膜纤维化 神经内膜被上皮样肉芽肿取代 从而使神经纤维受困于肉芽肿内 造成神经功能损害 受累神经数目较少 瘤型麻风 麻风菌被雪旺氏细胞吞噬 繁殖 泡沫化变性 神经纤维轴突脱髓鞘 受损和破坏 最后导致透明样变 损害主要发生于皮神经分支和温度较低的神经 早期为斑片状 后为套袜状 CompanyLogo 麻风神经损害 界限类麻风既有瘤型麻风中麻风菌的繁殖 又有结核样麻风的肉芽肿反应 导致较为广泛的神经损害 逆向麻风反应可导致急性神经炎 上皮样肉芽肿的水肿压迫残留的雪旺细胞 造成急性功能丧失 CompanyLogo 麻风神经痛 急性神经痛 acutenervepain 起病急 常伴有麻风反应 短期内可发生神经功能损害 常常为可逆性 称为神经源性疼痛 Neurogenicpain 慢性神经痛 随疼痛由神经源性向神经病理性 Neuropathicpain 转化 疼痛趋向于慢性和不可逆性 CompanyLogo 神经病理性疼痛的概念 慢性疼痛是指急性损伤后的持续性疼痛 可分为3种 反映性疼痛 神经病理性疼痛和原因不明的疼痛 反映性疼痛 Nociceptivepain 皮肤 筋膜和器官神经感受器激活所造成的疼痛 这种疼痛是对潜在或组织损伤的反应 对有害刺激起保护作用 神经病理性疼痛 Neuropathicpain 由周围或中枢神经系统原发损害或功能异常所致的疼痛 是永久性的和不可逆的 中枢性 中风 脊髓损伤等周围性 疼痛性多发性神经病 周围神经损伤混合性 带状疱疹后神经痛 CompanyLogo 麻风神经病理性疼痛研究报告 Hietaharju等2000年报告印度16例MB麻风患者有中度到重度神经病理性疼痛 10例为套袜状分布 2例沿某神经走向 Stump等2002年报告巴西303例病人 174 57 患者有神经病理性疼痛 47例 27 为手套状分布 另47例 27 为袜状分布 尺神经分布区101例 58 胫后神经48例 28 Stump等2004年报告巴西358名麻风患者 201人 56 既往 148 或调查时 53 有神经病理性疼痛 受累神经 尺神经 59 胫神经 30 腓神经 19 正中神经 4 5 绕神经 2 三叉神经 1 5 手套状分布 22 4 袜状分布 25 Sanderson等2008年报告埃及随访96名疗后患者 28名患者 29 有神经病理性疼痛 绝大多数患者有神经损害 但6名患者无神经损害 CompanyLogo 疼痛可呈持续性 复发性 疼痛性质 烧灼感 叮咬感 刺痛感 刀割感和电击感等 临床检查多数病人有神经粗大和压疼 重度疼痛患者可影响患者的日常生活和睡眠 CompanyLogo 麻风神经病理性疼痛的机理 尚不完全清楚存在小纤维感觉神经病 small fibersensoryneuropathy 神经内存在麻风菌蛋白和脂质抗原 使炎症性反应持续存在 CompanyLogo 麻风神经病理性疼痛的诊断 1 排除非麻风性原因 糖尿病 带状疱疹 中毒等 2 非急性麻风反应 3 疼痛为慢性经过 持续性或复发性 4 临床检查 疼痛和感觉异常与受累神经支配分布区相一致 5 疼痛发生在有效化疗后 CompanyLogo 麻风神经病理性疼痛的治疗 皮质类固醇激素治疗无效 非甾体抗炎药治疗无效 CompanyLogo 麻风神经病理性疼痛的治疗 轻度者不需治疗 向患者说明疼痛的原因和必要的解释 三环类抗抑郁药和抗惊厥药 甲替林较阿米替林的耐受性更好 该类药物的起始剂量较低 10 25mg晚上服用 应用3 7天后剂量增加10 25mg 直到达到足够缓解疼痛的剂量 该类药物的最大忍受剂量为150mg d 为了避免药物的镇静作用 应当在晚间尽早服用 CompanyLogo 麻风神经病理性疼痛的治疗 卡马西平 可用于治疗刀割样慢性神经病理性疼痛 如三叉神经痛 即起始剂量为100mg 临睡前服用 治疗3 5天后增加100mg 治疗神经病理性疼痛的维持剂量为400 600mg d 缓效制剂可分两次服用 常规制剂分三次服用 加巴喷丁 剂量是900 3600mg d 分三次服用 起始剂量为300mg 临睡前服用 可在1 3天内增加300mg 达到目标剂量数天后评价治疗效果 疲乏 眩晕及水肿是其最常见的副作用 CompanyLogo 麻风神经病理性疼痛的治疗 拉莫三嗪 已证实 拉莫三嗪治疗中枢及外周神经病理性疼痛都有效 为预防皮损 应当缓慢增加剂量 没有必要进行试验室监测 其中枢神经系统副作用的发生率低于传统的抗癫痫类药物 由于其滴定速度较慢 拉莫三嗪的使用应当局限于治疗方便且症状改善不明显的病例 鸦片类制剂 曲马多属于弱效鸦片类制剂 其成瘾性较小 耐受性较强效类鸦片制剂好 CompanyLogo 今后研究方向 需要开展多中心性的流行病学研究 明确麻风病人神经病理性疼痛的患病率 研究中应当包括不同型别的麻风病人 以确定各型别病人之间的发病率是否有差别 对疼痛的强度 及疼痛对患者情绪及生活质量的影响进行评价 进一步明确伴有NP及不伴有NP麻风病人的神经病理学方面的特征 治疗方法效果评价 CompanyLogo 麻风神经病理性疼痛流行病学调查 CompanyLogo 研究目的 CompanyLogo 问卷设计 采用面对面访谈根据神经病理性疼痛症状问卷 NeuropathicPainSymptomInventory 设计问卷疼痛强度采用11点Likert量表 0到10 0表示无疼痛 10表示最严重的疼痛 和口述分类表 轻度 中度 重度 方法评价2 BouhassiraD AttalN FermanianJ etal DevelopmentandvalidationoftheNeuropathicPainSymptomInventory Pain 2004 108 3 248 57 3 CruccuG AnandP AttalN etal EFNSguidelinesonneuropathicpainassessment EurJNeurol 2004 11 153 162 CompanyLogo 调查对象 山东省济南 安丘 诸城 滕州及江苏泰州住麻风村的275名麻风愈后者 CompanyLogo 调查患者的人口统计学资料 CompanyLogo 神经病理性疼痛的患病率 在275名调查麻风患者中 126人发生过神经病理性疼痛 累计发生率为45 8 性别 型别间无统计学差异其中麻风病治愈前发生疼痛者80人 愈后者46人 分别占调查人数的29 1 和16 7 调查时仍有疼痛者9人 9 126 7 1 CompanyLogo 疼痛性质 刺痛性69人 54 8 烧灼性31人 24 6 电击感12人 9 5 紧缩性11人 8 7 刀割样3人 2 4 CompanyLogo 神经病理性疼痛者临床特征 神经病理性疼痛患者临床特征的性别 型别间差异 CompanyLogo 神经病理性疼痛者临床特征 CompanyLogo 神经病理性疼痛者临床特征 在126名患者中有6人 6 126 4 8 诉有异常性疼痛 allodynia CompanyLogo 神经病理性疼痛者临床特征 生活质量影响 CompanyLogo 神经病理性疼痛者临床特征 治疗情况 所用药物与治疗效果无统计学差异 CompanyLogo 神经病理性疼痛的危险因素 CompanyLogo 神经病理性疼痛的危险因素 CompanyLogo 讨论 本调查275名愈后病人中126名 45 8 患者正在或曾经患有神经病理性疼痛 低于巴西 56 高于埃及 29 的报告 表明麻风神经病理性疼痛并非少见 CompanyLogo 讨论 神经病理性疼痛对患者的生活质量有重要影响 本研究126名有神经病理性疼痛患者中 对睡眠有中 重度影响者有106人 84 1 对生活有中 重度影响者96人 76 与既往报告不同的是本组多数病人对止痛药和激素治疗有效 原因有待进一步研究 CompanyLogo 讨论 本研究发现 型反应为唯一的神经病理性疼痛的危险因素