教学查房心梗ppt课件

心内科二病区教学查房 2013年4月23日 病例介绍 一般情况 李XX男47岁个体经营者2013 04 08首次入院主诉 反复胸痛2天 加重伴气紧半天 现病史 一 患者自诉4月6日晚饭后休息时突然出现前胸部压榨性疼痛 并向左侧手臂放射 伴气促 大汗 并呕吐1次 为胃内容物 无头晕 头痛 发热 腹痛等不适 于当地医院急诊 行心电图示 窦性心动过缓 偶发室性早搏 急性前壁心肌梗死 现病史 二 经对症治疗后 具体药物不详 患者症状无缓解 因当地无床位而回家 疼痛15小时后症状缓解 患者于4月8日入当地医院就诊 以 冠心病急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死KillipII级 入院 予抗心肌缺血 抗凝 抗栓 调脂 稳定斑块 减少心肌坏死 利尿等处理 具体药物不祥 现患者为进一步诊治 遂住我院我科 病例介绍 既往史 否认肝炎 结核 疟疾病史 否认高血压 心脏病史 否认糖尿病 脑血管疾病 精神疾病史 否认手术 外伤 输血史 否认食物 药物过敏史 预防接种史不详 个人史 生于湖南省 久居广西省 否认血吸虫疫水接触史 吸烟32年 每日40余枝 无饮酒史 否认毒物接触史 病例介绍 辅助检查 2013 04 08广西三江县医院血脂 总胆固醇 6 29mmol L 低密度脂蛋白 5 65mmol L 载脂蛋白A 11 66g L 载脂蛋白B 1 56g L腹部B超 双肾结石 前列腺肥大 病例介绍 入院诊断 1 冠心病亚急性广泛前壁心肌梗死心功能II级2 高脂血症3 双肾结石 4 前列腺增生症 病例介绍 入院后检查 血常规 WBC 9 4 10 9 L RBC 4 12 10 9 L Hb123g L Plt499 10 9 L 凝血功能 血浆纤维蛋白原5 31g L 肾功能 尿素氮8 60mmol L BNP 675pg L 高敏肌钙蛋白389 4pg L 肝功能 Alt 154 2u L Ast 39 3u L 白蛋白34 1g L 脂代谢 HDL CH0 84mmol L LDL CH3 14mmol L S CRP 15 87mg L 病例介绍 入院后检查 入院心电图 1 亚急性广泛前壁心肌梗死 2 II III aVF可见Q波 尿常规 大便常规 肝炎全套 心脏超声 1 左房增大2 室壁运动不协调3 二尖瓣 三尖瓣反流4 心功能减退CAG LAD中段闭塞 右冠后降支近段严重狭窄 0 0 病例介绍 治疗 1 双抗血小板 阿司匹林 氯吡格雷2 抗心室重构 培哚普利3 降脂 普伐他汀4 降压 美托洛尔 急性心肌梗死 定义 心肌梗死是心肌缺血性坏死 急性心肌梗死 AcuteMyocardialInfarction AMI 是指供应心肌某一节段的冠脉血流急骤减少而引起的相应心肌不可逆的缺血性损害 发病机制 基本病变是冠脉内的粥样斑块形成绝大多数由于斑块破裂 继而出血和血栓形成 造成冠脉完全或不完全性闭塞 少数由于粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛引起 临床表现 胸痛 是最早 最突出的症状 全身症状 发热 白细胞增高和血沉增快 体温低于39 C 持续少于一周 胃肠道症状心律失常 见于75 95 的病人 多发生于起病后1 2周内 尤其24小时内 临床表现 低血压和休克 早期的休克可由于低血容量或疼痛引起 与心脏有关的原因是泵衰竭及心律失常 心力衰竭 体征 可出现第一心音减弱 第三或第四心音奔马律 约10 20 发病后2 3天出现心包摩擦音 多在1 2天内消失 心尖区可出现粗糙收缩期杂音 胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音 心律失常 休克或心力衰竭体征 实验室检查 心肌坏死标志物测定 1 心肌酶学检查 CK CK MB AST LDH2 肌钙蛋白 Troponin Tn 是心肌细胞损伤的可靠指标 特异性高 TnI TnT 3 肌红蛋白 0 5 2h开始升高 持续18 30小时 有利于心梗的早期诊断和再发心梗的诊断 AMI时心肌酶的变化 心电图特征性改变 宽而深的Q波 病理性Q波 ST段呈弓背向上型抬高 T波倒置 背向心肌梗死区的导联出现相反的改变 即R波增高 ST段压低和T波直立并增高 心电图动态改变 发病数分到数小时 超急性期 巨大高耸T波 ST段斜行性抬高 室内传导阻滞梗死后数小时到数天 急性期 ST段呈单相曲线抬高 坏死性Q波 T波直立数日至数周 亚急性期 表现为抬高的ST段逐渐下降 T波倒置 Q波加深 数周至数 陈旧性期 多数病例Q波不变 T波倒置可持续存在或逐渐恢复 心肌梗死的ECG定位诊断 前间壁 V1 V2 V3前壁 V3 V4 V5前侧壁 V5 V6 V7下壁 II III aVF AMI的鉴别诊断 心绞痛急性心包炎 胸痛持久 发热 ST段弓背向下上抬 aVR除外 急性肺动脉栓塞 胸痛 咳血 气促 休克急腹症主动脉夹层 剧痛 迅达疼痛高峰 AMI的并发症 乳头肌功能失调或断裂 dysfunctionorruptureofpapillarymuscle 心脏破裂 ruptureofheart 栓塞 embolism 心室壁瘤 cardiacaneurysm 心肌梗死后综合征 postinfarctionsyndrome 急性心肌梗死的诊断 典型的临床表现 心电图异常 心肌酶升高 三项中任何二项存在即可确诊AMI