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第2章传出神经系统药物 广西玉林市卫生学校覃隶莲 第1节概述 一 传出神经系统的分类 二 受体的类型 分布及其生理效应 三 递质的合成与代谢 1 乙酰胆碱的合成与代谢 2 去甲肾上腺素的合成与代谢 75 90 被神经末梢重新摄取利用 少量被儿茶酚氧位甲基转移酶 COMT 和单胺氧化酶 MAO 灭活 四 传出神经系统药物的作用方式与分类 传出神经可分为胆碱能神经和去甲肾上腺素能神经 胆碱能神经兴奋时释放Ach 产生M N效应 去甲肾上腺素能神经兴奋时释放NE AD 产生 效应 传出神经系统药通过影响受体和递质而起作用 可分为拟胆碱药 抗胆碱药 拟肾上腺素药 抗肾上腺素药四大类 第2节拟胆碱药 一 M受体激动药毛果芸香碱 Pilocarpine 匹鲁卡品 作用 激动M受体对眼的作用表现为 1 缩瞳 2 降低眼压 3 调节痉挛 导致近视 用途 1 治疗青光眼 主要 2 解救M受体阻断药中毒 毛果芸香碱和阿托品对眼的作用上图 阿托品的作用 下图 毛果芸香碱的作用 二 胆碱酯酶抑制药 抗胆碱酯酶药 新斯的明 Neostigmine 普鲁斯的明 作用和用途 主要特点 兴奋骨骼肌作用强大主要用于诊治重症肌无力 兴奋胃肠和膀胱平滑肌作用较强用于手术后腹气胀和尿潴留 对心血管 腺体 眼和支气管平滑肌的作用较弱用于阵发性室上性心动过速 不良反应和用药指导 1 大剂量用药可引起 胆碱能危象 一旦发现 应及时停药 并用M受体阻断药和胆碱酯酶复活药治疗 2 支气管哮喘 机械性肠梗阻 尿路梗阻禁用 3 有吞咽困难者 应避免口服给药 4 重症肌无力需终身治疗 故应鼓励患者按医嘱坚持治疗 并告知患者随身带疾病证明和药物治疗卡 其他治疗重症肌无力的药物 拟胆碱药分胆碱受体激动药和胆碱酯酶抑制药 毛果芸香碱能激动M受体 对眼的作用明显 临床主要用于治疗青光眼 新斯的明通过抑制胆碱酯酶 主要影响骨骼肌以及胃肠 膀胱平滑肌 用于治疗重症肌无力以及术后腹所胀 尿潴留 第3节抗胆碱药 一 M受体阻断药 阿托品 Atropine 作用和用途 不良反应和用药指导 1 副作用注意 少量多次饮水 多吃富含纤维食物 滴眼时按压内眦 外出可戴墨镜保护眼睛 2 毒性反应处理 立即停药 外周中毒症状用毛果芸香碱或新斯的明对抗 有机磷中毒而用阿托品过量时 禁用新斯的明 中枢兴奋症状可用地西泮对抗 3 禁忌证 青光眼 前列腺肥大 阿托品的合成代用品 二 有机磷酸酯类急性中毒及其解毒药 中毒机制及中毒表现 中毒症状 常用解毒药 1 M受体阻断药 阿托品解毒特点 迅速解除M样症状和部分中枢症状 对N样症状 如肌束震颤等 无效 不能使胆碱酯酶复活注意 中度和重度中毒者 须与胆碱酯酶复活药合用 原则 早期 足量 反复给药 达 阿托品化 后改用维持量 密切观察病情 如出现阿托品中毒表现 应减量或暂停给药 2 胆碱酯酶复活药 氯解磷定 碘解磷定 解毒机理 使胆碱酯酶恢复活性 与有机磷结合成为无毒物解毒特点 能迅速解除N样症状 消除肌束颤动 对M样症状和中枢症状疗效较差 对不同有机磷中毒解毒疗效有差异 对中毒过久已经 老化 的胆碱酯酶几乎无效注意 早期 足量 反复用药 且与阿托品合用 禁与碱性药物混合使用 碘解磷定只作静脉注射 不能肌内注射 阿托品能阻断M受体 作用与M效应相反 但大剂量时能扩张血管 临床主要用于治疗内脏绞痛 感染性休克和有机磷中毒的解救 青光眼 幽门梗阻 前列腺肥大者禁用 解救有机磷中毒的解毒药有M受体阻断药 胆碱酯酶复活药两大类 轻度中毒可单用阿托品 中 重度中毒时必须同时使用阿托品与胆碱酯酶复活药 第4节肾上腺素受体激动药 一 受体激动药肾上腺素 作用 激动 和 受体1 兴奋心脏2 收缩和舒张血管 皮肤 黏膜及内脏血管收缩 骨骼肌血管及冠状血管扩张3 影响血压 一般剂量 不变或稍 较大剂量 升压作用的翻转4 扩张支气管 肾上腺素对血压的影响 主要作用和用途 不良反应和用药指导 常用量 心悸 头痛 烦躁 血压升高等 大剂量 心律失常 甚至心室颤动 血压剧升注意 严格掌握剂量 监测患者血压 脉搏 心律 受体阻断药引起的低血压不能用肾上腺素治疗 禁忌证 高血压 脑动脉硬化 器质性心脏病 甲状腺功能亢进 糖尿病患者 麻黄碱 麻黄素 性质稳定 口服有效 外周作用弱而持久 主要用于防治腰麻或硬膜外麻醉所引起的低血压 防治轻症支气管哮喘 防治鼻黏膜充血所致鼻塞 中枢兴奋作用显著 睡前宜加服镇静催眠药以防失眠 连续用药易产生快速耐受性 禁忌证同肾上腺素 多巴胺 直接激动DA受体 和 1受体 小剂量 激动DA受体 使肾 肠系膜和冠状血管扩张 中剂量 激动 1和DA受体 使心脏兴奋 血管扩张 大剂量 激动 受体 使血管收缩 血压升高主要治疗各种休克 还可治疗急性肾衰竭和心力衰竭 注意 从小剂量开始 最大滴速不能超过20 g kg min 严密监测血压 心率 心律及尿量变化 治疗休克时宜先补足血容量 避免药液外漏 禁与碱性药物配伍 二 受体激动药 去甲肾上腺素 特点 收缩血管作用强大 兴奋心脏 使收缩力加强 升压作用明显临床用途 休克和低血压 上消化道出血 注意 避免药液外漏 以免引起组织坏死 尿量保持在25ml h以上 收缩压维持在90mmHg 高血压 动脉硬化 器质性心脏病及少尿 无尿患者禁用 间羟胺 阿拉明 作用与NE相似特点 收缩血管 升高血压作用较缓和而持久 较少引起急性肾衰竭 应用方便 可静滴 也可肌注常用于各种休克和其他低血压状态药疗须知 不能与碱性药物配伍 禁忌证同AD 但可用于 受体阻断药所致低血压 严密监测血压 心率 尿量 三 受体激动药 异丙肾上腺素 作用和用途 激动 1 2受体1 兴奋心脏 用于心跳骤停和房室传导阻滞 2 扩张血管 用于抗休克 但要注意补足血容量 3 扩张支气管 用于控制支气管哮喘急性发作 用药指导 1 密切观察心率 当成人心率超过120次 分 小儿超过140次 分 应减量或停药 2 反复久用易产生耐受性 不宜盲目加大剂量 3 冠心病 心肌炎 甲亢及糖尿病患者禁用 本类药物分为 受体激动药 受体激动药 受体激动药三类 肾上腺素通过激动 受体 使心脏兴奋 收缩和扩张血管 扩张支气管 用于过敏性休克 心跳骤停 支气管哮喘 去甲肾上腺素激动 1受休 使血管强烈收缩 心脏兴奋 用于上消化道出血 偶用于休克 异丙肾上腺素激动 受体 使心脏兴奋 血管及支气管扩张 用于休克 心跳骤停 支气管哮喘 多巴胺能激动DA受体而使内脏血管扩张 肾血流量增加 常用于抗休克和防治肾衰 间羟胺作为去甲肾上腺素的代用品 用于各种休克和其他低血压状态 第5节肾上腺素受体阻断药 肾上腺素受体阻断药 一 受体阻断药酚妥拉明 作用 扩张血管 兴奋心脏 用途 鉴别诊断嗜铬细胞瘤及控制其高血压危象 抗休克 外周血管痉挛性疾病 难治性充血性心力衰竭 对抗NE和DA外漏引起的血管收缩 药疗须知 严格控制滴速 观察血压及心率 注射后静卧30分钟 一旦引起低血压 可用NE或间羟胺升压 冠心病患者慎用 二 受体阻断药 包括普萘洛尔 噻吗洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 吲哚洛尔等 以普萘洛尔最为常用 药理作用 1 心血管 抑制心脏 扩张血管 降低血压2 抑制肾素释放3 收缩支气管平滑肌4 抑制脂肪分解和糖原分解 阻止T4转变为T3 临床用途 高血压 心绞痛 心律失常 充血性心力衰竭和甲状腺功能亢进 不良反应 1 心血管反应因心功能抑制 对心功能不全 窦性心动过缓和房室传导阻滞的病人可加重病情 2 诱发或加重支气管哮喘 3 反跳现象 用药指导 1 个体差异大 宜从小剂量开始给药 定期监测心率 血压 了解心脏功能状况 2 长期用药者不能突然停药 3 禁用于严重心功能不全 窦性心动过缓 重度房室传导阻滞和支气管哮喘患者 肾上腺素受体阻断药可分为 受体阻断药与 受体阻断药 酚妥拉明可使血管扩张 血压降低 改善微循环 主要用于外周血管痉挛性疾病及抗休克 主要不良反应为直立性低血压 普萘洛尔能抑制心脏 扩张血管 降低血压 临床主要用于高血压 心绞痛 心律失常 长期用药不宜突然停药 以免引起反跳现象 支气管哮喘患者禁用 第6节休克的药物治疗学基础 药物治疗原则 1 血管收缩药如肾上腺素 去甲肾上腺素 间羟胺等适应证 血压骤降 需短时间内提升血压 保证重要脏器血液供应 补充血容量后血压仍不回升 外周阻力低 心输出量少者 与 受体阻断药合用 可去除 受体的兴奋作用 保留 受体兴奋作用 用药须知 严格掌握用药指征 剂量 速度 严密监测心率 血压及尿量变化 仅适用于短期内小量使用 如症状无明显改善即应停药 改用其他抗休克药物 药物治疗原则 2 血管扩张药如阿托品 山莨菪碱 东莨菪碱 多巴胺 异丙肾上腺素 酚妥拉明 酚苄明等 适应证 交感神经过度兴奋 微循环血流量减少 组织缺血缺氧者 周围血管阻力正常或增高 而心排出量降低者 用药须知 必须在补充血容量的基础上使用血管扩张药 以免血容量相对不足而使血压进一步下降 合理用药指导 1 过敏性休克肾上腺素为首选药 并配合应用抗组胺药及糖皮质激素 2 出血性休克应补充血容量与止血 对未能及时获得血液或血浆代用品 或已补足血容量而周围循环仍未改善者 可用去甲肾上腺素或多巴胺 3 感染性休克主要是使用抗菌药物 如扩容已足量 而血压仍未恢复 可用血管扩张药 如血压仍不能维持 可改用血管收缩药 或血管收缩药与血管扩张药联合应用 4 神经源性休克应迅速补充有效血容量 并配合血管收缩药去甲肾上腺素或间羟胺 糖皮质激素 5 心源性休克对急性心梗合并心源性休克者 主要选用血管扩张药如多巴胺 异丙肾上腺素等 少数患者为外周血管扩张而心输出量下降并不显著 则应考虑选用血管收缩药如去甲肾上腺素 间羟胺等 在休克治疗中 提升血压是关键 充足的血容量 有效的心排血量和良好的血管张力是维持血压的三大要素 由于引起休克的原因不同 抢救休克必须采取综合疗法 尽早去除病因 及时 合理 正确选用抗休克药物 以尽快恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 恢复人体的正常代谢 在使用抗休克药物过程中 应密切观察患者心率 心律 血压及其它生命体征的变化 确保用药安全 以下为附加内容 以下为附加内容 让更多的农民成为新型职业农民 中央农业广播电视学校刘天金2013 05 07陕西 农业部部长韩长赋 这是一项基础性工程 创新性工作 要大抓特抓 坚持不懈 让更多的农民成为新型职业农民 目标 生产更多更好更安全的农产品供给社会 方向 一 为什么要大力培育新型职业农民二 什么是新型职业农民三 如何加快培育新型职业农民 一 为什么要大力培育新型职业农民 一 深刻背景 农村劳动力持续转移 人走村空 问题愈演愈烈2012年我国农民工数量达到2 6亿 每年新增900 1000万 四川抽样调查 26 举家外出农户20 留守农户转移比例平均60 高的70 80 一 为什么要大力培育新型职业农民 一 深刻背景 农村青壮年劳动力大量外出 老人农业 妇女农业 小学农业 问题日益凸显陕西抽样调查 72 80后 90后 青壮年劳动力 农民工 55岁务农农民平均年龄63 妇女83 初中及以下文化程度 四川抽样调查 务农农民50岁以上54 60岁以上30 70岁以上13 妇女60 初中及以下90 一 为什么要大力培育新型职业农民 一 深刻背景 农村新生劳动力离农意愿强烈 农业后继乏人问题步步紧逼新生代农民工76 不愿再回乡务农85 从未种过地 国家统计局2010年10省调查 90 的新生代农民工没有从事过一天的农业生产活动 一 为什么要大力培育新型职业农民 二 紧迫课题 谁来种地 地如何种 党的十八大 坚持和完善农村基本经营制度 构建集约化 专业化 组织化 社会化相结合的新型农业经营体系 国务院常务会议 要采取有效措施 使一部分年轻人愿意在农村留下来搞农业 培养和稳定现代农业生产队伍 中央经济工作会议 中央农村工作会议 要稳定完善强农惠农富农政策 充分保护和调动农民生产经营积极性 使务农种粮有效益 不吃亏 得实惠 2013年中央一号文件 农村劳动力大量流动 农户兼业化 村庄空心化 人口老龄化趋势明显 农民利益诉求多元 加强和创新农村社会管理势在必行 十二届全国人大一次会议 政府工作报告 要采取有效措施 稳定农业生产经营队伍 积极培育新型农民 聚焦 谁来种地 地如何种 一 为什么要大力培育新型职业农民 二 紧迫课题 谁来种地 地如何种 是一个问题的两个方面 农村劳动力结构性不足 不是没人种地 而是这地由什么人来种 创新农业生产经营方式 不是种不过来 而是怎么种得更好 一 为什么要大力培育新型职业农民 三 历史使命 回答好 谁来种地 地如何种 的问题 历史性地落在了培育新型职业农民上 2012年中央一号文件聚焦农业科技 着力解决农业生产力发展问题 明确提出大力培育新型职业农民 2013年中央一号文件突出农业经营体制机制创新 着力完善与现代农业发展相适应的农业生产关系 进一步强调加强农业职业教育和职业培训 创新农业生产经营方式 现代 家庭经营 合作组织 社会化服务 新型农业经营体系新型职业农民 新型生产经营主体 新型农业经营体系 现代农业 新型职业农民是伴随农村生产力发展和生产关系完善产生的新型生产经营主体 是构建新型农业经营体系的基本细胞 是发展现代农业的基本支撑 是推动城乡发展一体化的基本力量 一 为什么要大力培育新型职业农民 四 重大意义 不失时机地大力培育新型职业农民 一是有利于促进农民从身份向职业的转变 在推动城乡发展一体化中加快剥离 农民 的身份属性 使培育起来的新型职业农民逐步走上具有相应社会保障和社会地位的职业化路子 解决有人愿意在农村留下来搞农业的问题 一 为什么要大力培育新型职业农民 四 重大意义 不失时机地大力培育新型职业农民 二是有利于促进农民从传统农业生产向现代农业生产经营的转变 在加大强农惠农富农政策力度中加快发展现代农业 使培育起来的新型职业农民逐步走上专业化 规模化 集约化 标准化生产经营的现代化路子 解决务农种粮有效益 不吃亏 得实惠的问题 一 为什么要大力培育新型职业农民 四 重大意义 不失时机地大力培育新型职业农民 三是有利于促进农民从传统小农生产向社会化大生产的转变 在坚持和完善农村基本经营制度中加快培育新型生产经营主体 使培育起来的新型职业农民逐步走上 家庭经营 合作组织 社会化服务 新型农业经营体系的组织化路子 解决保供增收长效机制的问题 培育新型职业农民的过程 就是激活农民自身活力和增强农业农村发展活力的过程 就是培养高素质现代农业和新农村建设者的过程 就是培育 三农 事业发展未来的过程 农业部部长韩长赋 应对农业后继乏人问题的挑战 必须在稳定提高农业比较效益的基础上 大