顽固性心力衰竭治疗2课件

顽固性心力衰竭治疗 中南大学湘雅医院心内科余国龙教授 顽固性心力衰竭诊治 中南大学湘雅医院心内科余国龙教授 ESC ACC2010年 2011年顽固性心力衰竭是指慢性心力衰竭 CHF 经规范性治疗2周以上 心衰不见好转甚至有恶化倾向者 严重的慢性心力衰竭患者 经常规积极治疗后 心力衰竭症状和体征无明显改善甚至恶化 常有心源性恶液质 且须反复长期住院 顽固性心力衰竭的现代概念 05年ACC AHA慢性心衰诊断指南及临床意义 将心衰的发生与发展过程分为4个阶段 4个级别 对临床防治心衰实际工作有指导意义 临床常用的NYHA分级仅仅是以临床症状为依据 受多个因素影响 与心衰病情 预后及治疗关系仅有参考价值 慢性收缩性心力衰竭诊断 05年ACC AHA慢性心衰诊断指南及临床意义 4个阶段 A期 心衰高危人群 无心脏结构及功能异常 B期 器质性心脏病 心脏结构异常 无心衰症状及体征 C期 器质性心脏病 以往或目前有心衰症状和体征 D期 严重心脏结构异常 即使充分治疗 休息时仍明显心衰症状和体征 需特殊干预者 慢性收缩性心力衰竭诊断 05年ACC AHA慢性心衰诊断指南4个级别 A级患者 有发展为心力衰竭风险 心脏无结构性病变 无心力衰竭症状 针对病因等治疗及预防 对适宜患者可用ACE抑制剂和 受体阻断剂 B级患者 有心脏结构性病变 但无心力衰竭症状 治疗常规使用ACE抑制剂和 受体阻断剂 慢性收缩性心力衰竭诊断 05年ACC AHA慢性心衰诊断指南C级患者 心脏结构改变 先前或目前有心衰症状 应指导患者限钠和液体的摄入 保持理想体重 戒烟 应该用ACE抑制剂 受体阻断剂 利尿剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂治疗 D级患者 积极内科治疗 静息状态心力衰竭症状仍在 患者反复入院 生活质量差 治疗应除缓解症状强心 利尿和扩血管药物外 加辅助循环 超滤透析 起搏器和心脏移植等非药物治疗 顽固性心力衰竭属于D期 D级 NYHA4级 慢性收缩性心力衰竭诊断 心力衰竭在美国的流行病学顽固性失代偿性心力衰竭 病死率居高不下 院内死亡率5 9 住院6天内 出院后再住院率30天内20 6个月内50 平均再住院间隔2 5月 NYHA 级1年死亡率50 ADHEREBenchmarkReportDec 2004 流行病学 心力衰竭在中国的流行病学 过去的40年内 心衰导致死亡增加了6倍 我国成年人心衰患病率为0 9 35 74岁成年人约有400万心衰患者 我国50家医院住院病例调查 因心衰为主要症状住院率只占同期心血管病20 死亡率却占40 NYHA心功能IV级的心衰患者 1年存活率约50 心衰的病因第一是冠心病占55 7 第二是高血压占13 9 DCM是第三 占9 9 1 胡大一 中国慢性心力衰竭流行病学和治疗现状 20062 顾东风 黄广勇 何江等 中国心力衰竭流行病学调查及其患病率 中华心血管杂志2003 31 1 3 7 流行病学 慢性心衰死亡率 恶性肿瘤死亡率 5年存活率与恶性肿瘤相仿 各年段心衰死亡率均高于同期其他心血管病住院的死亡率 心衰的死亡原因依次为 泵衰竭 顽固性心衰 59 猝死 26 恶性肿瘤中 恶性黑色素瘤和小细胞肺癌的预后最差 而心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌 比其他的癌症预后更差 慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008 2008 流行病学 心力衰竭 心脏疾病最后的大战场EBraunwaldACC2003心力衰竭正在成为21世纪最重要的心血管病症 流行病学 我国心衰治疗现状不乐观 1 治疗心衰仍以利尿剂 硝酸酯类和洋地黄类为主 分别为55 4 43 2 48 2 洋地黄使用率较1980年段下降 2 受体阻滞剂和ACEI使用上升 分别由1980年段的8 5 14 0 升至2008年段的29 0 和40 4 3 住院期间3年龄段 60岁 死亡率明显递增 为6 2 12 3 15 4 4 因心衰死亡占心血管病总死亡率没有改变 心衰死亡原因依次为 泵衰竭 59 猝死 26 医疗行为学 定义 医务人员在诊治过程中认识过程与行为 意义 1 决定患者疾病的诊断与治疗 2 是误诊与误治主要原因影响疾病诊断与治疗主要医疗行为取决于前三天收集信息 近期美国ACC会议专家呼吁如心衰疗效1 2周不佳 应对患者进行再评估 一 病人是否有心衰 有无诊断错误 一 呼吸困难症状为主者 1 呼吸源性 大量胸腔积液 气胸 特别是张力性 支气管哮喘 喘息性慢支 肺栓塞 重度肺气肿和严重肺部感染等 2 贫血3 甲亢4 代谢性酸中毒 特别是合并慢性肾功能不全5 心理因素 焦虑 对顽固性心衰重新评估 一 病人是否有心衰 有无诊断错误 鉴别要点 1 原发性疾病体征 2 X线 肺功能等辅助检查改变 3 心脏结构 功能与上述症状不对等 4 NT proBNP检测不支持 70岁以下成人 900pg dl 70岁以上的成人 1800pg dl 可排除 请记住三基在临床的特别重要性 对顽固性心衰重新评估 一 病人是否有心衰 有无诊断错误 二 水肿症状为主者 1 慢性肾脏疾病 CKD 特别肾病综合症2 糖尿病 特别是糖尿病性肾病3 慢性肝疾病 如肝硬化4 甲状腺功能减低5 营养不良 老年心衰合并恶液质30 血清白蛋白 30g dl6 下肢静脉病变 栓塞 静脉曲张 7 心包疾病 心包积液或缩窄性心包炎 对顽固性心衰重新评估 一 病人是否有心衰 有无诊断错误 鉴别要点 1 原发性疾病体征 2 肝肾功能 血糖 尿常规等辅助检查改变 特别是血清白蛋白低于30g dl 3 心脏结构 功能 体循环淤血体征与上述症状不对等 4 外周静脉压是否 12或25cmH2O NT proBNP检测 对顽固性心衰重新评估 二 病人有心衰 但病因或诱因未消除 1 心衰的诱因未去除 如感染 特别是呼吸道感染 高血压 过快或过缓心律失常 风湿活动 感染性心内膜炎 肺栓塞等 2 甲亢 贫血 脚气病等 3 心瓣膜病 先心病 心肌梗死后室壁瘤 室间隔穿孔和严重多支多发冠脉病变 对顽固性心衰重新评估 二 病人有心衰 但治疗措施不当 1 利尿剂不足或抵抗 少尿 每日尿量100mg 日 尿量也无明显增加 2 洋地黄不足或中毒 3 血管扩张剂不合理 BP最好控制90 100 60 70mmHg 4 受体阻滞剂过量或使用时机不合理 负性抗心律失常药物 5 严格限制水 钠摄入不足或静脉输液量过快 主张静脉输液量一般控制在750ml 日 静脉输液量不超过2ml min 对顽固性心衰重新评估 二 病人有心衰 但治疗措施不当 6 电解质紊乱未纠正 如低钾 低镁 低钠等7 酸碱平衡失调未纠正 如代酸 呼碱 8 低氧血症未纠正 如低流量给氧 9 呼吸机调节不恰当 如频率不同步 呼气未正压过高或过低 10 呼吸道通畅不够 如排痰不畅 11 恶心 呕吐症状未消除 12 便秘未解除 13 排尿困难 对顽固性心衰重新评估 1 合理使用利尿剂是治疗心衰基础1 利尿剂在治疗心衰中的地位 惟一有效减轻心衰液体潴留药物 较快有效缓解心衰症状 2 如何合理使用利尿剂 合理 与 恰当 力求逐步达到无液体潴留 利尿剂不足则有液体潴留 利尿剂过量会导致血容量不足 增加血管扩张剂发生低血压的危险 顽固性心衰治疗 1 合理使用利尿剂是治疗心衰基础3 利尿剂选择 顽固性心衰襻利尿剂属首选 肾功能不全时仍可有作用 常用大剂量 液体潴留轻 肾功能正常用噻嗪类 速尿40 100mg 日不等 生理盐水50ml持续静滴 尿量最好 1500ml 日 或与进入水量相等 力争1周左右消除水肿 对伴低蛋白血症者 间歇输注少量白蛋白 如25 白蛋白50ml 继之利尿剂 利尿作用更为明显 顽固性心衰治疗 1 合理使用利尿剂是治疗心衰基础4 利尿剂拮抗处理 口服改为静注或加大速尿剂量 改用不同作用机制利尿剂 如托拉塞米 商品名 泽通 多部位利尿剂 20 100mg 日不等 生理盐水50ml持续静滴 利尿效果好于速尿 且发生低钾风险小 或同时静滴低剂量的多巴胺 2 5ug kg min 顽固性心衰治疗 2 合理使用血管扩张剂 1 血管扩张剂降低体循环阻力 降低心脏后负荷 降低静脉张力 回心血量减少 减轻心脏前负荷 2 顽固性心衰患者使用血管扩张剂必须明确使用指征和禁忌证 必须有足够血容量和血压 3 使用剂量宜从小剂量开始 要严密观察和视病情及时调整剂量 顽固性心衰治疗 2 合理使用血管扩张剂药物 静脉扩张剂 硝酸甘油 消心痛 动静脉扩张剂 硝普钠 基因重组脑利钠肽BNP 受体阻滞剂 酚妥拉明疗效判断 BP90 100 60 70mmHg 短期 3 5天 应缓解症状 如血压过高 则降致原有的1 3 顽固性心衰治疗 2 合理使用血管扩张剂硝酸酯类 偏心给药 不主张24小时持续给药硝酸甘油10 20mg加入250ml糖盐水 开始以10 20ug min静滴 以后根据血压 每隔5 10min增加5 10ug min 直到血压达标 小剂量 30 40ug min 使静脉扩张 大剂量 50ug min 使小动脉扩张 常常是用于替代硝普钠 顽固性心衰治疗 2 合理使用血管扩张剂硝普钠 临床最常用 首选 50 100mg 5 葡萄糖100 250ml 避光静滴 Q8H 如没有用完 也应更换 由小剂量开始 可按20ug min静滴 在保持血压正常情况下 可逐步增加剂量 常用有效剂量范围大多在50 150ug min 一定要用微量泵 150ug min超过72小时可能有氰化物及硫氰酸盐积聚危险 顽固性心衰治疗 2 合理使用血管扩张剂 中华心血管病杂志 2010年 急性心力衰竭诊断和治疗指南 新活素 冻干重组人脑利钠肽 rhBNP推荐力度 a类使用方法 先给予负荷剂量1 500 g kg 静脉缓慢推注 继以0 0075 0 0150 g kg min静脉滴注 也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注 疗程一般5d 7d 顽固性心衰治疗 3 合理使用强心药物 1 对洋地黄类药物新评价 2005年版ACC AHA心衰 指南 将洋地黄类由 类适应证更改为 a类适应证 即属于选择性应用 2 循证医学依据及长期临床实践 证实洋地黄类可较快地改善症状和减少住院次数 但对病死率无影响 顽固性心衰治疗 3 合理使用强心药物 3 洋地黄类应用 收缩性心衰并快速性心颤是最佳适应症 应用洋地黄类药过程中 心率60 70次 分 认为是洋地黄类药物治疗达标心率 也是其最大负荷剂量 3 西地兰 0 4mg 0 8mg d静注 连用3 5天 改服地高辛0 125 0 25mg d 顽固性心衰治疗 3 合理使用强心药物2 磷酸二酯酶抑制剂 1 氨力农 amrinone 首剂0 75mg kg静脉注射2 3min 后用5 10ug kg min静滴 2 米力农 milrinone 首剂50ug kg 缓慢静注10min 其后用0 25 1 0ug kg min静注 短期内 5 7天 一般不增加死亡率 但可显著改善心功能 心率偏慢患者优先应用 顽固性心衰治疗 3 合理使用强心药物3 多巴酚丁胺与多巴胺 多巴胺20 40mg 2 5ug min 扩张肾动脉为主 5 10ug min 强心为主 10ug min 以外周日小动脉收缩为主 或多巴酚丁胺60 240mg加于5 葡萄糖液50 500ml内静注或静滴 1次 d 应用5 7天 一般不增加心衰死亡率 4 新药 左西孟旦 钙增敏剂 顽固性心衰治疗 4 合理使用镇静药物1 吗啡 3 5mg静脉注射 疗效显著 必要时可重复用药 对神志不清 呼吸衰竭或有休克者应慎用 2 安定 5 10mg静脉注射 10mg肌肉注射 对呼吸衰竭慎用3 阿普唑伦 0 4mg T i d 0 8mgQN 顽固性心衰治疗 5 酌情应用肾上腺皮质激素激素可改善衰竭心肌的代谢 纠正长期心衰患者潜在的肾上腺皮质功能不全 抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌 对改善症状 消除水肿有效 激素有扩张外周血管 改善微循环 增强心肌收缩力和增加心排血量的作用 多数学者不主张长期使用 因激素也有潴留水 钠和排钾的副作用 一般可用地塞米松10 30mg d 分次静注或静滴2 4d 顽固性心衰治疗 6 酌情短期使用甲状腺素 充血性心衰时常伴有血清三碘甲状氨酸 T3 降低 可作为评估充血性心衰病程长短 严重程度 疗效及预后的一项有用的观察指标 L T425 g d 2 3d 若无不良反应 改为50 g d 2 3周 渐减量至停药 1周左右 可作为重症心衰和顽固性心衰有用的辅助疗法之一 顽固性心衰治疗 二 非药物治疗 1 血液透析与血液超滤 2008年ACC重点推出治疗顽固性心衰治疗对利尿效果差 水肿显著病例 如糖尿病肾病 慢性肾功能不全病例 效果显著 每周血液超滤2 3次 周 每次脱水3000 3500ml 在超滤过程中 补充白蛋白50 100ml 次 可纠正酸碱 电解质失衡 顽固性心衰治疗 二 非药物治疗 2 主动脉球囊反搏 是目前最效治疗之一机制 将主动脉球囊置入降主动脉起始部 主动脉球囊长22 26cm 舒张期球囊充气 增加中心动脉压 改善重要器官灌注压 收缩期球囊放气 原充盈部位被血流迅速填补 主动脉阻力降低 心射血量增加 增加肾灌注 疗效肯定 可减低对升压药 强心药剂量或依赖 顽固性心衰治疗 二 非药物治疗 3 有效供氧 加用抗泡沫剂 经鼻导管吸氧 氧流量4 6L min 氧气通过含75 酒精贮液瓶 如病人对酒精气味耐受力差 可先由2 3L min氧流量开始 逐步增至5 6L min 根据气道分泌物吸引情况 适时停用抗泡沫剂 要求氧饱和度90 以上 顽固性心衰治疗 二 非药物治疗 4 呼吸机 无创性 呼气末正压模式有创性 呼气末正压模式 顽固性心衰治疗 三 积极针对诱因与病因治疗 1 肺部感染 强有效地抗生素 常用美平 泰能2 改善呼吸道通气 加强痰引流 气管切开 支镜吸痰 肺泡灌洗 3 亚细 早期手术 4 先心病 风心病 早期手术 5 甲亢 甲低治疗 6 贫血治疗 7 冠心病 早期介入或CABG8 肾功不全 早期透析 顽固性心衰治疗 三 心衰缓解期 一 注重心脏重构阻抑 1 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 是治疗心衰的首选药物和基石 适应证 a 全部收缩性心衰 必须使用ACEI 疗效在数周至数月显现 即使症状无改善 仍可降低心衰进展 b 心衰A期和B期应用 可预防或延缓心衰发生 正确用法 a 从小剂量开始 逐渐增量 早期一般副反应不影响长期应用 顽固性心衰治疗 三 心衰缓解期 b 力求达到目标剂量 目标剂量依据治疗反应确定 参考值 依那普利20 40mg d 培哚普利8 16mg d 雷米普利5 10mg d c 通常与利尿剂 受体阻滞剂合用 已证实可以降低死亡率的ACEI类药物有 卡托普利 依那普利 赖诺普利 培哚普利 雷米普利和群多普利 顽固性心衰治疗 三 心衰缓解期 禁忌证或慎用 禁忌证为无尿性肾衰 血管神经性水肿和妊娠 双侧肾动脉狭窄 收缩压 SBP 80mmHg 血清肌酐 3 0mg dl或血清钾 5 5mmol L慎用 顽固性心衰治疗 三 心衰缓解期 2 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 指南 提出 在慢性心力衰竭治疗中 ACEI是抑制RAAS的首选 但ARB是一个合理的替代品 ARB的治疗风险与ACEI相似 顽固性心衰治疗 三 心衰缓解期 3 醛固酮拮抗剂 据RALES试验观察 螺内酯可使心衰恶化住院和死亡率分别降低30 和11 螺内酯是应用最广的醛固酮拮抗剂 依普利酮 eplerenone 是新的醛固酮拮抗剂 顽固性心衰治疗 三 心衰缓解期 4 受体阻滞剂使用 1 循证医学依据 长期治疗可改善左心功能 降低死亡率 各种性质心脏病引起的心衰及各年龄组均可受益 尤其对伴有心肌缺血及 或 心律失常者可减少猝死 有3种 受体阻滞剂在CHF治疗中显示降低死亡风险的益处 比索洛尔 美托洛尔和卡维地洛 顽固性心衰治疗 三 心衰缓解期 4 受体阻滞剂使用 2 适应证 对所有左室射血分数 LVEF 低下的CHF患者 包括无症状者 都应该尽早应用 近期或曾经发生过AMI的患者 无论射血分数如何 均应该使用 顽固性心衰NYHA心功能 级者慎用 应在严密观察下 可以与ACEI及利尿剂同用 顽固性心衰治疗 三 心衰缓解期 4 受体阻滞剂使用 3 用法及监测 小剂量开始 谨慎而缓慢地递增剂量 至最大耐受量 长期使用 越是缓慢增量 越能耐受 心功能改善常需3 6个月以上 剂量较大时 避免突然停药 最大耐受量的参考值 比索洛尔 10mg d 琥珀酸美托洛尔100mg d 卡维地洛50mg d 顽固性心衰治疗 三 心衰缓解期 4 受体阻滞剂使用 3 禁忌证 不能应用于 抢救 急性左心衰 支气管痉挛 心率 60次 分 度房室传导阻滞 明显液体潴留 需应用大量利尿剂者 顽固性心衰治疗 三 心衰缓解期 5 血管重建 部分冠心病顽固性心衰患者 适合做血管重建治疗 包括冠脉旁路手术 CABG 或PCI6 外科手术 对冠心病顽固性心衰伴乳头肌功能不全 室间隔穿孔 室壁瘤等对先心病 心瓣膜病机械性病变 顽固性心衰治疗 三 心衰缓解期 7 心脏再同步化治疗 CRT 顽固性心衰病人常有心脏收缩不同步 导致射血量减少 二尖瓣返流程度加重 舒张不同步导致心室充盈不良 应用双心室起搏器通过同步激动左和右束支能够纠正心室不同步收缩 舒张 被称为 心脏再同步化治疗 CRT CRT适应症 LVEF 30 NYHAIII至IV级 二尖瓣返流 窦性节律 QRS间期超过150ms的心衰患者 顽固性心衰治疗 1 扩容与扩血管并用治疗扩张性心肌病 重度心衰 休克患者曾X 男 55岁 住院号782194 反复气促3年 再发加重半月于2008年11月25日由外院转入我院 体查 R30次 分 P130次 分 BP70 50mmHg 肢端皮肤湿冷 端坐呼吸 颈静脉无充盈 双下肺细湿性啰音 心前区无异常隆起 心尖搏动位于左侧第6肋间锁骨中线处 心界向左下扩大 心率130次 分 律绝对不齐 心音低钝 未及明显杂音 超声心动图 LV 80mm EF 15 胸片 心脏扩大 左室为主 双下肺感染诊断 扩张性心肌病 心脏扩大 心衰III级 房颤 心源休克 双下肺感染 顽固性心衰病例 1 1 扩容与扩血管并用治疗扩张性心肌病 重度心衰 休克半卧休息 心电监护 记二十四小时出入水量 监测血压 尿比重 发现尿量仅300ml 24小时 尿比重 1 025 认为休克原因是心源性与低血容量性并存 在中心静脉压 6mmHg 监测基础上 低分子右旋糖酐200ml补充血容量纠正休克 同时应用硝普钠小剂量扩血管 减轻心脏负荷 间断予以西地兰强心 经上述治疗处理6小时后 病情好转 血压上升至100 60mmHg 尿量增多 肢端皮肤湿冷消失 呼吸困难减轻 再改用常规抗心衰治疗 于2008年12月2日出院 顽固性心衰病例 1 1 主动脉球囊反博术辅助治疗心肌梗死 心源性休克患者刘伟忠 男 52岁 住院号770298 反复胸闷3月 加重2天入院 体查 R26次 分 P100次 分 BP75 55mmHg 急性重病容 双肺底可闻及细湿罗音 心界左下稍大 心尖区奔马律 急诊心电图示V1 V5导联病理性Q波形成 ST段抬高 肌钙蛋白明显升高 胸片 左室扩大 紧急冠造 左前支起始部完全闭塞 左回旋支中段95 狭窄诊断 急性广泛前壁心梗 心源性休克 顽固性心衰病例 2 1 主动脉球囊反博术辅助治疗心肌梗死 心