护理查房（1）1课件

护理查房 肾脏内科 一般资料 患者 程新诺 男 54岁2013 06 20入院入院诊断 急性肾衰竭流行性出血热肾性高血压重度贫血既往史 无个人史 生长于原籍 无长期外地居住史 无疫区疫水接触史 无有害物质接触史及过敏史 以 发热7天 少尿5天 为主诉于2013 06 20入院 7天前患者无明显诱因出现乏力 发冷 未测体温 口服感冒药 效果欠佳 5天前患者出现高热 体温39 1摄氏度 纳差 恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物 尿量 100ml d 色黄 及就诊于当地县医院 诊断为急性肾衰竭 给予头孢曲松 利巴韦林 奥美拉唑 地塞米松等应用并透析5次期间出现血小板减少 右侧颈静脉置管处瘀血 20 6在市防疫站查出流行性出血热抗体 IGg 阳性 为求进一步治疗入我院 简要病史 T37 P86次 分R20次 分BP130 90 Hg患者神志清 精神差 右侧颈静脉置有透析管 右侧颈部及上胸部可见皮下瘀血 咽后壁皮下瘀斑 腰骶部稍浮肿 处理 给予一级护理 告病危 准确记录24小时出入量 尿量 急查血常规 静脉输入护胃 护肾等药物 入院查体 病程摘要 21 0613 40患者感恶心 未呕吐 给予胃复安针10mg肌内注射 后症状稍缓解 今日总入为1974ml 总出240ml 22 06患者精神差 乏力 纳差 时有恶心 腰骶部轻度浮肿 腰部困疼 今日血液透析 予透析中输入红细胞2U 输血过程顺利 透析超滤1500ml 15 30患者发热38 遵医嘱嘱其口服自备柴胡口服液20ml 并给予温水擦浴 后体温下降 总入1834ml 总出1830ml 包括超滤量 23 06患者食欲稍缓解 恶心症状缓解 腰骶部轻度浮肿 腰部困疼 总入1415ml 总出250ml 24 06患者总入1486ml 总出600ml 25 06患者精神和食欲日渐改善 体温正常 右侧颈部及上胸部皮下瘀血 咽后壁皮下瘀斑较前有所减少 今日透析超滤3000ml 总入1565ml 总出3740ml 27 06患者总入1650ml 总出1530ml 颈部和胸部瘀血较前减少 28 06患者总入1560ml 总出2820ml 30 06患者病情好转 停病危 改为二级护理 记24h尿量 颈部和胸部瘀血明显消散345 jpg 出入量变化 尿量变化 阳性辅助检查 肾功能 肌酐 40 110 ummol L 尿素氮 2 60 6 30 mmol L 20 06彩超提示双肾实质弥漫性损害 血红蛋白 单位 g L 血凝 主要治疗措施 抗炎药物 哌拉西林他唑巴坦 奥硝唑护肾药物 肾康 复方9 AA 肾衰二号 结肠透析 排毒药物 海昆肾喜 百令护胃药物 奥美拉唑血管活性药物 氨氯地平 美托洛尔利尿药物 呋塞米纠正贫血 红细胞2个单位血液透析 22 06 25 06 1 7 分析与讨论 什么是急性肾衰 分析与讨论急性肾衰竭的病因 分类及分期 病因什么是流行性出血热 幻灯片16该病人存在哪些护理问题 相应的护理措施有哪些 主要护理问题 急性肾衰竭 acuterenalfailure ARF 是由多种病因引起的短时间内肾功能突然下降而由此所致的氮质血症 水与电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变 称为急性肾衰竭 ARF 尿量突然减少是ARF发生的标志 成人24小时尿量少于400ml称为少尿 尿量不足100ml为无尿 但亦有24小时尿总量超过800ml 而血尿素氮 肌酐呈进行性增高者 称为非少尿型急性肾衰竭 分析与讨论 病因 1 肾前性 1 血容量减少 2 有效动脉血流量减少肾脏血流动力学改变2 肾性肾实质损伤如急性肾小管坏死3 肾后性急性尿路梗阻 分类病因 广义急性肾衰竭 肾前性 肾性 肾后性狭义急性肾衰竭 急性肾小管坏死 acutetubularnecrosis ATN 记住 是ATN 不是银行的ATM哦 分期 急性肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段 临床上表现为少尿或无尿 多尿及恢复三个不同时期 1 少尿或无尿期一般为7 14天 有时可长达1个月 少尿期是整个病程的主要阶段 此期越长 病情越严重 以水电解质和酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒及低钠血症最为常见 高钾血症是少尿无尿阶段最重要的电解质失调 为ARF死亡的常见原因之一 正常人90 的钾离子经肾排泄 少尿或无尿时 钾离子排出受限 若同时有严重挤压伤 烧伤或感染时 分解代谢增加 更有大量钾从细胞内释出 血钾迅速高达危险水平 水中毒 体内水分大量积蓄 致使细胞外和细胞内液间隙均扩大 引起高血压 肺水肿 脑水肿 心衰和软组织水肿等 可出现恶心 呕吐 头晕 心悸 呼吸困难 水肿 嗜睡 以及昏迷等症状 由于颅内压升高 病人感头痛 易激动 抽搐 可有癫痼发作 因液体不能排出 血循环容量增加 致使心力衰竭 表现为脉洪大 静脉压和血压升高 2 多尿期每日尿量增至400ml以上时 预示多尿期开始 尿量不断增加 可达3000ml以上 一般历时14天 进入多尿期初 少尿期的症状并不改善 甚至会加重 只有当血液中尿素氮 肌酐开始下降时 病情才开始逐渐好转 当肾功能逐渐恢尿量大幅度增加后 可出现低血钾 低血钠 低血钙 低血镁和脱水现象 此时仍处于氮质血症和水 电解质失衡状态 3 恢复期多尿期后进入恢复期 需待数月 6个月左右 肾功能方可恢复正常 由于严重消耗及营养失调 病人仍极其衰弱 消瘦 贫血 乏力 应加强调理 以免产生并发症或发展为慢性肾衰竭 分析与讨论 定义 流行性出血热 EHF 属于病毒性出血热中的肾综合征出血热 HFRS 由汉坦病毒引起的急性自然疫源性传染病 鼠为主要传染源 临床上以发热 休克 充血 出血和急性肾功能衰竭为主要表现 流行病学 1 传染源 啮齿动物 Rodent 姬鼠属 Apodemus 黑线姬鼠 大林姬鼠家鼠属 Rattus 褐家鼠 小家鼠 黄胸鼠 哺乳动物 Mammal 猫 家兔 家猪 猫头鹰 传播途径 传播类别种类传播方式动物源性伤口传播与宿主动物及其排泄物 分泌物接触 病毒污染皮肤或黏膜经伤口感染 呼吸道传播气溶胶消化道传播食入被宿主动物排泄物及分泌物污染的食物而感染螨媒传播革螨传播通过革螨叮咬恙螨传播通过恙螨幼虫叮咬垂直患病孕妇经胎盘传播 护理问题及措施 1 营养失调低于机体需要量与病人食欲低下 限制饮食 原发疾病等因素有关护理措施 1 饮食护理 0 8g kg d 优质蛋白摄入 酌情低钠 低钾 低氯 高碳水化合物 高脂饮食 2 对症护理 缓解恶心呕吐等症状 增进食欲 3 监测营养状况 如血浆清蛋白的监测 2 体液过多与肾小球滤过功能受损有关a 密切观察病情 尿量 水肿部位 程度及变化 高血压或心衰征象 有无水中毒 低钠血症 意识状态等b 监测生命体征 肾功 血离子变化 有异常及时报告c 维持水平衡 补液量为 前一日尿量 500mld 遵医嘱透析并加强护理e 告知病人积极配合治疗的意义 3 潜在并发症 水 电解质 酸碱平衡失调护理措施 1 观察体重及水肿消退情况 2 维持与监测水平衡坚持 量出为入 原则 合理补液 严格记录24h出入液量 3 监测并及时处理电解质 酸碱平衡失调 流行特征及发病机制 流行特征 1 地区性 主要分布于亚洲 其次为欧洲和非洲 美洲病例较少 我国疫情最严重 其次为俄罗斯 韩国和芬兰 2 季节性和周期性 黑线姬鼠传播者11月至次年1月为主峰 5 7月为小高峰 家鼠传播者3 5月为高峰 林区姬鼠传播者的高峰期在夏季 本病一般相隔数年有一次较大流行 3 人群分布 人群普遍易感 以青壮年为主 男性多于女性 成人多于儿童 农村多于城市 发病机制 病毒直接作用作用于小血管内皮细胞损伤 免疫作用三型变态反应是本病血管和肾脏损害的主要原因 各种细胞细子和介质的作用 关于本病发生休克 出血和急性肾功能不全的机制 休克3 7D中常出现低血压休克称为原发性休克 少尿期以后发生的休克称为继发性休克 出血主要原因是血管壁损伤 血小板减少和功能障碍 肝素类物质增加和DIC所致的凝血机制异常 急性肾功能衰竭原因有肾血流不足 肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤 肾间质水肿和出血等 主要护理问题 营养失调 低于机体需要量与病人食欲低下 限制蛋白饮食 透析 原发疾病等因素有关体液过多 与肾小球滤过功能受损有关潜在并发症 水 电解质 酸碱平衡紊乱有皮肤完整性受损的危险出血活动无耐力 与贫血 食物摄入过少有关身体紊乱 与疾病本身表现恐惧 与肾功能下降担心疾病预后有关 护理问题及措施 1 营养失调低于机体需要量与病人食欲低下 限制饮食 原发疾病等因素有关护理措施 1 饮食护理 0 8g kg d 优质蛋白摄入 酌情低钠 低钾 低氯 高碳水化合物 高脂饮食 2 对症护理 缓解恶心呕吐等症状 增进食欲 3 监测营养状况 如血浆清蛋白的监测 4 调配好食物的色 香 味 做好口腔护理 创造清洁 舒适 愉快的进餐环境 少量多餐 增加食欲 通过静脉给予脂肪乳剂 复方氨基酸 全血 白蛋白等改善营养状况 2 体液过多与肾小球滤过功能受损有关a 密切观察病情 尿量 水肿部位 程度及变化 高血压或心衰征象 有无水中毒 低钠血症 意识状态等b 监测生命体征 肾功 血离子变化 有异常及时报告c 维持水平衡 补液量为 前一日尿量 500mld 遵医嘱透析并加强护理e 告知病人积极配合治疗的意义 3 潜在并发症 水 电解质 酸碱平衡紊乱 有皮肤完整性受损的危险护理措施 水 电解质 酸碱平衡紊乱 1 休息与体位绝对卧床休息 减轻肾脏心脏等负担 2 维持与监测水平衡坚持 量出为入 原则 合理补液 严格记录24h出入液量 3 监测并及时处理电解质 酸碱平衡失调 皮肤完整性受损的危险 经常整理床单 保持床铺平整 清洁 干燥 无皱褶 无渣屑 避免局部刺激 每日用温水擦洗全身皮肤 保持皮肤清洁 干燥 及时擦干汗水和更换汗湿衣裤 被服 勤剪指甲 教育病人不要搔抓皮肤 出血 观察皮肤黏膜和内脏出血征象注意皮肤温湿度和色泽的变化 皮肤瘀斑分布大小及有无破 有无呕血 黑便等消化道出血征象 动态观察并记录病人生命体征 尽量减少静脉穿刺 拔针后延长按压时间 如病人出现呕血 便血 咯血 剧烈头痛 视力模糊等表现时 应及时报告医师 活动无耐力 1 休息与活动 指导病人合理休息与活动 减少机体耗氧 根据贫血程度及基础疾病 与病人一起制定休息与活动计划 逐步提高病人的活动耐力水平 并指导病人活动中进行自我监控 若自测脉搏 100次 分或出现明显心悸气促时应停止活动 予舒适体位 半坐卧位 休息 达到减少回心血量 增加肺泡通气量 从而缓解呼困或缺氧症状 给氧 严重贫血病人应给予常规氧气吸入 改善组织缺氧症状 身体形象紊乱 1 鼓励病人表达对目前的感受 尤其是与他感