Graves病,治疗@社区卫生教育.doc

(一)一般治疗适当休息。注意补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等，但应限制碘的摄入量。精神紧张、不安或失眠较重者，可给予地西泮类镇静剂。(二)药物治疗包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种，各有其优缺点。应根据病人的年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其他并发症或合并症，以及病人的意愿、医疗条件和医师的经验等多种因素慎重选用适当的治疗方案。抗甲状腺药物疗法应用最广，但仅能获得4060治愈率；余二者均为创伤性措施，治愈率较高，但缺点较多。1抗甲状腺药物(1)适应证和优缺点：抗甲状腺药物适应于所有甲亢患者的初始治疗。其优点是：疗效较肯定；不导致永久性甲减；方便、经济、使用较安全。其缺点是：疗程长，一般需12年，有时长达数年；停药后复发率较高，并存在原发性或继发性失效可能；可伴发肝损害或粒细胞减少症。常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类两类。硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)，咪唑类有甲巯咪唑(MMI，他巴唑)和卡比马唑(CMZ，甲亢平)，其作用机制基本相同，都可抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲腺原氨酸。近年发现此组药物可轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降。其中PTU还在外周组织抑制5-脱碘酶而阻抑T4转换成T3，故首选用于严重病例或甲亢危象。(2)治疗方案和不良反应：长程治疗分初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。初治期：MTU或PTU300450mg/d，或MM，或CMZ3040mg/d，分23次口服。至症状缓解或血TH恢复正常时即可减量。减量期：约每24周减量一次，MTU或PTU每次减50100mg，MMI或CMZ每次减510mg，待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量。维持期：MTU或PTU50100mg/d，MMI或CMZ510mg/d，如此维持152年。必要时还可在停药前将维持量减半。疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。治疗中如症状缓解而甲状腺肿或突眼反而恶化时，抗甲状腺药物可酌情减量，并可加用L-T425100g/d或干甲状腺2060mg/d。长程(1年半)治疗对轻、中度患者的治愈率约为60；短程(6个月)治疗的治愈率约为40。在停药后3月至1年内易复发。抗甲状腺药物的不良反应主要有粒细胞减少(MTU多见，MMI次之，PTU最少)，严重时可致粒细胞缺乏症。前者多发生在用药后23个月内，也可见于任何时期。如外周血白细胞低于3109/L或中性粒细胞低于15109/L，应考虑停药，并应严密观察。试用升白细胞药物如维生素B4、鲨肝醇、利血生、脱氧核糖核酸、碳酸锂等，必要时给予泼尼松30mg/d口服。伴发热、咽痛、皮疹等疑为粒细胞缺乏症时，须停药抢救，并给予粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗。此外，药疹较常见，可用抗组胺药物控制，不必停药，但应严密观察，如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。如发生中毒性肝炎应立即停药抢救。(3)停药与复发问题：复发系指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年，3年后则明显减少。为减少复发，要求除临床表现及T3、T4和TSH正常外，T3抑制试验或TRH兴奋试验亦正常才停药则更为稳妥；血TSAb浓度明显下降或阴转提示复发的可能性较小。对药物有严重过敏或其他不良反应或经长期药物治疗仍疗效不佳者，应考虑改用其他方法治疗。2其他药物(1)复方碘溶液：仅用于术前准备和甲亢危象。其作用为减少甲状腺充血，阻抑TH释放，也抑制TH合成和外周T4向T3转换，但属暂时性，于给药后23周内症状渐减轻，继而又可使甲亢症状加重，并延长抗甲状腺药物控制甲亢症状所需的时间。(2)-受体阻滞剂：有多种药物可供选择。除阻滞-受体外，还可抑制T4转换为T3，用于改善甲亢初治期(如普萘洛尔1040mg，每日34次)的症状，近期疗效显著。此药可与碘剂合用于术前准备，也可用131I治疗前后及甲亢危象时。支气管哮喘或喘息型支气管炎病人禁用，此时可用选择性受体阻滞剂，如阿替洛尔、美托洛尔等。(三)放射性131I治疗利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131I释放出射线对甲状腺的生物效应(射线在组织内的射程约2mm，电离辐射仅限于甲状腺局部而不累及甲状旁腺和其他毗邻组织)，破坏滤泡上皮而减少TH分泌。另外，也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成，加强了治疗效果。因而，放射性碘治疗具有迅速、简便、安全、疗效明显等优点。1适应证：中度甲亢，年龄在25岁以上者；对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；某些高功能结节的甲亢患者；非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。2禁忌证：妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)；年龄在25岁以下者；有严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者；外周血白细胞在3109/L以下或中性粒细胞低于15109/L者；重症浸润性突眼症；甲亢危象；甲状腺不能摄碘者。3剂量及疗效：根据估计的甲状腺重量及最高摄131I率推算剂量。利用超声测量甲状腺的体积比较安全和精确。一般主张每克甲状腺组织一次给予131I2637MBq(70100Ci)放射量。病情较重者先用抗甲状腺药物治疗3个月左右，待症状减轻后，停药35d，然后服131I。治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，34月后约60以上病人可治愈。如半年后仍未缓解可进行第二次治疗，且于治疗前先用抗甲状腺药物控制甲亢症状。4并发症：主要有：甲状腺功能减退分暂时性和永久性甲减二种。早期由于腺体破坏，后期则可能由于自身免疫反应参与，甲状腺组织被破坏所致。一旦发生均须用TH替代治疗；放射性甲状腺炎见于治疗后710天，个别可诱发危象。故必须在131I治疗前用抗甲状腺药物治疗。放射碘治疗可引起甲状腺自身抗原的大量释放，应用糖皮质激素有助于抑制免疫反应；可能导致突眼恶化，但对此看法不一。一些学者认为131I治疗甲亢可以加重TAO，如果131I治疗之前先服用3个月左右糖皮质激素可防止TAO加重。(四)手术治疗甲状腺次全切除术的治愈率可达70以上，但可引起多种并发症，有的病例于术后多年仍可复发或出现甲状腺功能减退症。1适应证：中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。2禁忌证：较重或发展较快的浸润性突眼者；合并较重心、肝、肾、肺疾病，全身状况差不能耐受手术者；妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后)；轻症可用药物治疗者。3术前准备：术前必须用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制，心率80次/分，T3、T4在正常范围内。于术前2周开始加服复方碘溶液，每次35滴，每日13次，以减少术中出血。4并发症：可发生创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲亢危象、喉上与喉返神经损伤、甲状旁腺暂时性或永久性功能减退、甲状腺功能减退及突眼恶化等。(五)治疗方法的选择及评价一般来说，GD都可以通过上述三种治疗方法之一对其进行有效治疗，它们三者的适应证之间也没有绝对的界线。在实际工作中究竟选择何种方法为好，要考虑多种因素。首先要考虑医师对治疗方法掌握的熟练程度与经验；其次是病人的年龄、病程长短、病情轻重及甲状腺肿大的程度等。年龄较小、病情轻、甲状腺轻、中度肿大者应选择药物治疗。病情较重、病程长、甲状腺重度肿大者应采用131I或手术治疗。甲状腺巨大和结节性甲状腺肿伴甲亢应首先考虑手术治疗。妊娠和哺乳期妇女禁用131I治疗。儿童患者先考虑药物治疗，尽可能避免使用放射性碘治疗。(六)甲亢危象的防治去除诱因，防治基础疾患是预防危象发生的关键。尤其要注意积极防治感染和作好充分的术前准备。一旦发生危象则需积极抢救。1抑制TH合成：此项措施应在确诊后立即并最先进行。首选PTU，首次剂量600mg口服或经胃管注入。如无PTU时可用等量MTU或MM(或CMZ)60mg。继用PTU(或MTU)200mg或MM(或CMZ)20mg，每日3次，口服，待症状减轻后改用一般治疗剂量。2抑制TH释放：服PTU后12h再加用复方碘溶液，首剂3060滴，以后每68h510滴。或用碘化钠0510g加入5葡萄糖盐水中静滴1224h，以后视病情逐渐减量，一般使用37d停药。如患者对碘剂过敏，可改用碳酸锂0515g/d，分3次口服，连服数日。3抑制组织中T4转换为T3和(或)抑制T3与细胞受体结合：PTU、碘剂、-受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制组织中T4转换为T3。如甲亢危象是由于甲状腺炎或应用过量TH制剂所致，用碘剂迅速抑制T4转换为T3比抑制TH合成更重要。而且，大剂量碘剂还可抑制T3与细胞受体结合。如无哮喘或心功能不全，应加用普萘洛尔3050mg，每68h口服一次，或1mg经稀释后缓慢静脉注射，视需要可间歇给35次；氢化可的松100mg加入510葡萄糖盐水中静滴，每68h一次，氢化可的松除抑制T4转换为T3、阻滞TH释放、降低周围组织对TH的反应外，还可增强机体的应激能力。4降低血TH浓度：在上述常规治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施迅速降低血TH浓度；5支持治疗：应监护心、肾、脑功能，迅速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充足够的葡萄糖、热量和多种维生素等。6对症治疗：包括供氧、防治感染，高热者给予物理降温。必要时，可用中枢性解热药，如对乙酰氨基酚(扑热息痛)等，但应注意避免应用乙酰水杨酸类解热剂(因可使FT3、FT4升高)。利血平1mg，每68h肌注一次。必要时可试用异丙嗪、派替啶各50mg静脉滴注。积极治疗各种合并症和并发症；7防止复发：待危象控制后，应根据具体病情，选择适当的甲亢治疗方案，并防止危象再次发生之可能。(七)TAO治疗TAO治疗的目的是纠正甲状腺功能及下丘脑-垂体-甲状腺轴功能异常，改善和保护视力、减轻疼痛等不适，改善容颜。1局部治疗与眼睛护理：戴有色眼镜防止强光及灰尘刺激，睡眠时用抗生素眼膏、纱布或眼罩，防治结膜炎、角膜炎的发生，复视者可戴单侧眼罩。高枕卧位、限制食盐及使用利尿剂可减轻水肿。用05甲基纤维素或05氢化可的松滴眼，可减轻眼部局部刺激症状。如有结膜水泡样膨出，可暂时缝合上下睑，以保护角膜。2免疫抑制剂：泼尼松1020mg，每日3次，早期疗效较好，症状好转后减量，一般于1个月后再减至维持量，每日1020mg，也可隔日给最小维持量而逐渐停药。严重病例用甲泼尼龙0510g加入生理盐水中静滴，隔日一次，连用23次后，继以大剂量泼尼松口服4周左右，待病情缓解后逐渐减至维持量。对糖皮质激素不敏感或不能用糖皮质激素治疗的TAO患者，可试用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢霉素A等。注意白细胞减少等副反应。一般认为这些药仅可改善眼部充血症状，对眼外肌功能恢复，突眼的效果不明显。3眶部放疗和眼眶减压：适应于重症突眼的治疗。(八)妊娠期甲亢的治疗甲亢合并妊娠时治疗的目的是使母亲达到轻微甲亢或甲状腺功能正常上限，并预防胎儿甲亢或甲减的发生。妊娠可能加重甲亢，故宜于治愈GD后再妊娠。如患者欲维持妊娠，应及早使甲状腺功能恢复正常。治疗措施：1抗甲状腺药物的剂量不宜过大，首选丙硫氧嘧啶(PTU)，用最小有效剂量(如每日100300mg，分23次口服)控制甲亢症状后，尽快减至维持量，维持甲状腺功能(宜用血FT3、FT4作观测指标)在稍高于正常水平，避免治疗过度招致的母体和胎儿甲状腺功能减退或胎儿甲状腺肿；长期以来人们认为由于PTU通过胎盘慢于和少于MTU，不仅阻断甲状腺内TH合成，并且阻断周围组织由T4向T3转变，故妊娠期GD时首选PT