血糖波动的危害及其临床意义.pptx

血糖波动的危害及其临床意义 主要内容 血糖波动定义及机制血糖波动的临床意义改善血糖波动的方法案例分享 血糖波动定义及机制 血糖控制指标 空腹血糖餐后血糖糖化血红蛋白 HbA1c 血糖波动水平 单位时间内血糖波动的水平 正常人24小时血糖波动谱 早餐 午餐 晚餐 PolonskyKS etal JClinInvest1988 81 442 448 糖尿病患者较正常糖耐量者血糖波动幅度更大 ServiceFJ etal Diabetologia 2001 44 1215 1220 18 0 00 4 00 8 00 12 00 16 00 20 00 时间 血糖 mmol L 2 4 6 8 10 12 14 16 平均血糖5 5mmol l 平均血糖12mmol l 早餐 午餐 晚餐 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 00 4 00 8 00 12 00 16 00 20 00 时间 血糖 mmol l 不同糖耐量者24小时动态血糖谱 糖尿病患者 糖耐量减退者 糖耐量正常者 不同程度的SD HbA1c水平相同 R Derretal DiabetesCare2003 26 2728 2733 血糖波动的评估方法 日内血糖波动的评估参数标准差 SDGB 血糖曲线下面积 日内最大和最小血糖值之差 LAGE 平均血糖水平 MBG 平均血糖波动幅度 MAGE 等日间血糖波动的评估参数空腹血糖变异值 CV FPG 日间血糖平均绝对差 MODD 等餐后血糖波动的评估参数平均进餐波动指数 MIME 餐后血糖曲线下面积 IAUC 等 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 蛋白尿 终末期肾病 Dzau Braunwald AmHeartJ1991 121 1244 心肌梗死卒中 心肌重构 心室扩张认知功能障碍 充血性心衰继发卒中 终末期心脏病大脑损害 痴呆 心脑血管死亡 血糖波动对微血管和大血管的影响 血糖波动 内皮功能障碍 LVH动脉粥样硬化 血糖波动对糖尿病并发症发生发展影响的机制 糖尿病 高血糖 FFA升高 胰岛素抵抗 血栓 炎症反应 内皮功能紊乱 糖尿病并发症 HirschIB etal JDiabetesComplications2005 19 178 181 RissoA etal AmJPhysiolEndocrinolMetab2001 281 E924 30 正常葡萄糖 90mg dL 高葡萄糖 360mg dL 波动性葡萄糖 90 360mg dL 箭头所示为崩解的血管内皮细胞 血管内皮细胞的形态学分析 间歇性高葡萄糖增加人脐静脉内皮细胞凋亡 正常葡萄糖 90mg dL 高葡萄糖 360mg dL 波动性葡萄糖 90 360mg dL 血糖波动的临床意义 日内血糖波动危害 尿8 isoPGF2 排泄率与平均血糖波动幅度和餐后血糖曲线下面积相关 P 0 001 MonnierL etal JAMA2006 295 1681 1687 尿8 异前列腺素F2 8 isoPGF2 与血糖控制指标相关系数 R 0 863 P 0 001 血糖波动幅度与氧化应激密切相关 前臂血流量峰值和前臂血流速率与血浆葡萄糖峰值和餐后血糖波幅呈显著负相关 血糖波动幅度与内皮功能紊乱相关 ShimabukuroM etal JClinEndocrinolMetab2006 91 837 42 日间血糖波动的危害 空腹血糖变异值与全因死亡率 随着空腹血糖变异值增加 全因死亡率也逐步升高 0 10 51 01 52 02 53 0 平均空腹血糖值中1 3组与下1 3组比较上1 3组与下1 3组比较空腹血糖变异值中1 3组与下1 3组比较上1 3组与下1 3组比较 p 0 148 p 0 001 1 67 1 30 2 14 1 68 1 29 2 18 0 89 0 70 1 14 1 12 0 87 1 45 MuggeoM etal DiabetesCare2000 23 45 50 空腹血糖变异值与心血管疾病死亡率 MuggeoM etal DiabetesCare2000 23 45 50 随着空腹血糖变异值增加 心血管疾病死亡率也逐步升高 0 10 51 01 52 02 53 0 平均空腹血糖值中1 3组与下1 3组比较上1 3组与下1 3组比较空腹血糖变异值中1 3组与下1 3组比较上1 3组与下1 3组比较 p 0 444 p 0 019 0 85 0 58 1 24 1 07 0 71 1 6 1 73 1 18 2 55 1 53 1 00 2 33 餐后血糖波动危害 血糖浓度 mol L 0 7 11 5 10 0 8 4 4 4 餐后 日间 监测期 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 空腹 晚间 早餐 糖尿病患病年限 年 餐后血糖异常先于空腹血糖异常 Monnier etal DiabetesCare2007 30 263 小时 微血管并发症与餐后血糖 Kumamoto研究 发病率 100病人年 121086420 100 140 180 220 260 300 餐后2小时血糖 mg dl Ohkubo etal DiabetResClinPractice1995 28 103 117 121086420 100 140 180 220 300 发病率 100病人年 餐后2小时血糖 mg dl 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 260 餐后高血糖与颈动脉内中膜厚度 颈动脉中层厚度与各参数之间的相关性 HanefeldM etal Atherosclerosis1999 144 229 235 DECODEStudyGroup Lancet1999 354 617 621 负荷后高血糖与增加死亡风险相关 DECODE研究 DECODE DiabetesEpidemiology CollaborativeanalysisOfDiagnosticcriteriainEurope 4BalkauBetal DiabetesCare19985HanefeldMetal Diabetologia19966Barrett ConnorEetal DiabetesCare19987DonahueR Diabetes1987 1DECODEStudyGroup Lancet19992ShawJetal Diabetologia19993TominagaMetal DiabetesCare1999 多项研究证实 餐后高血糖与心血管危险密切相关 DECODE19991 太平洋和印度洋19992 Funagata糖尿病研究19993 白厅 巴黎和赫尔辛基研究19984 糖尿病干预研究19965 Rancho Bernardo研究19986 檀香山心脏计划19877 餐后高血糖 CVD死亡 改善血糖波动的方法 自我血糖检测 SMBG 饮食药物糖苷酶抑制剂格列奈类胰岛素 速效 短效 预混 评价血浆葡萄糖水平的方法 自我血糖监测 SMBG 动态血糖监测 CGM 血浆1 5 脱水葡萄糖醇 1 5 AG YamanouchiT etal Lancet1996 347 1514 1518 国际上所推荐的关于自我血糖监测的适用人群 1 ADA DiabetesCare2007 30 S4 41 2 AADE DiabetesEduc2006 32 835 6 844 7 3 IDF http www idf org home index cfm unode B7462CCB 3A4C 472C 80E4 710074D74AD34 WHO http whqlibdoc who int hq 2002 9241590483 pdf 自我血糖监测与HbA1c JansenJP etal CurrMedResOpin2006 22 671 681 DifferenceinHbA1cReduction 3 00 2 00 1 00 0 00 1 00 2 00 3 00 0 40 0 13 0 67 0 46 0 14 0 78 1 55 0 31 2 79 0 69 0 69 2 07 0 14 0 84 0 56 0 40 0 05 0 85 0 45 0 28 0 61 0 45 0 26 0 65 0 23 0 57 1 03 0 84 1 35 0 33 Estey 1990 Guerci 2003 Schwedes 2002 Jaber 1996 Muchmore 1994 Fontbonne 1989 FIXEDEFFECTS RANDOMEFFECTS Kwon 2004 Davidson 2004 FavorsNon SMBG FavorsSMBG WMD 95 CI 增加自我血糖监测频率能改善不使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者的血糖控制 KarterAJ etal DiabetesCare2006 29 1757 63 0 40 20 0 2 0 4 0 6 0 80 20 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 0 50 5 1 01 0 1 51 5 2 02 0 2 52 5 3 0 0 50 5 1 01 0 1 51 5 2 02 0 2 52 5 3 03 0 3 53 5 4 0 HbA1c 改变HbA1c 改变 不采用药物治疗的糖尿病患者 n 7 872 采用口服降糖药治疗的糖尿病患者 n 5 546 每天平均使用的血糖试纸数每天平均使用的血糖试纸数 WeberC etal SwissMedWKLY2007 137 545 550 3720 1724 1803 876 130 870 1746 6449 2711 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 欧元 血糖监测 糖尿病治疗 糖尿病咨询 并发症及外科治疗 其他治疗 NoSMBG SMBG n 5140 n 5654 在超过6 5年的时间间期 平均每个胰岛素治疗的糖尿病患者用在自我血糖监测上的平均开销是130欧元 而每个糖尿病患者的平均总开销是8253欧元 自我血糖监测是糖尿病治疗中一个花费相当低的组分 低糖负荷的饮食与控制餐后血糖升高 McMillan PriceJ etal ArchInternMed2006 166 1466 1475 血糖控制与胰岛素治疗 胰岛素及其类似物理想使用方案 Valitutto etal OsteopathMedPrimCare2008 2 4 Kumamoto研究 目的研究严格血糖控制对2型糖尿病并发症发生和发展的影响设计患者被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素 多次注射 的强化治疗组患者110例2型糖尿病患者 分为一级预防组 无微血管并发症 n 55 和二级预防组 伴有微量白蛋白尿 n 55 随访6年 OhkuboY etal DiabResClinPrac281995 28 103 117 Kumamoto研究 血糖控制 月 月 月 与传统治疗组比较 p 0 05 OhkuboY etal DiabResClinPrac281995 28 103 117 胰岛素强化治疗可增强血糖水平的稳定性 视网膜病变发病率 视网膜病变发生率 传统治疗组 强化治疗组 一级预防组 二级预防组 0123456 0123456 Kumamoto研究 视网膜病变 OhkuboY etal DiabResClinPrac281995 28 103 117 0123456 0123456 肾脏病变发病率 肾脏病变发生率 传统治疗组 强化治疗组 一级预防组 二级预防组 Kumamoto研究 肾脏病变 OhkuboY etal DiabResClinPrac281995 28 103 117 治疗前 治疗12月后 胰岛素泵治疗显著改善糖尿病患者血糖波动 AlemzadehR etal DiabetesTechnolTher2007 9 339 47 MDI CSII 54321 平均血糖波动幅值 mM 与MDI组比较 p 0 01 胰岛素泵治疗较多次注射胰岛素治疗改善糖尿病患者血糖波动作用更强 HoogmaRPLM etal DiabetMed2006 23 141 147 250200150100500 7550250 25 50 240 160 0 40 80 120 200 240 160 0 40 80 120 200 优泌乐50 正常健康对照 优泌乐25 优泌林30 70 时间 分钟 时间 分钟 空腹血糖波动 餐后血糖波动 平均血糖值 mg dl 平均血糖值 mg dl 优泌乐50有效改善血糖波动 血糖波动的影响 SchwartzS etal ClinicalTherapeutics2006 20 1549 1557 n 10 n 23 n 22 n 22 优泌乐50 0 5 10 20 30 MBG变化 mg dl p 0 035 优泌林30 70 优泌乐50有效改善血糖波动 日内血糖波动的影响 SchernthanerG etal HormMetabRes2004 36 188 193 优泌乐50有效改善血糖波动 餐后血糖波动的影响 SchernthanerG etal HormMetabRes2004 36 188 193 优泌乐50 100 10 20 30 40 50 餐后血糖变化 mg dl p 0 001 优泌林30 70 p 0 001 p 0 055 早餐 午餐 晚餐 从理论到实践 胰岛素类似物在临床实践中的应用 预混人胰岛素治疗血糖控制不佳 病史 吴太太 65岁 绝经后女性 糖尿病病史9年 预混人胰岛素治疗3年 饮食控制不佳 因膝关节骨关节炎运动较少 血糖控制越来越差 身高1 6m 体重75kgBMI29 3kg m2目前治疗方案预混优泌林70 30bid 剂量早30U晚20U 二甲双胍500mgtid早餐前出现意识模糊监测血糖2 9mmol L 不开车 过去几周睡眠较差 常做恶梦 经常醒 本次就诊所需检查 检查自我血糖监测结果询问饮食运动情况门诊检查FBG PPBG HbA1c BP 血脂建议眼科专家筛查眼底 预混人胰岛素治疗血糖控制不佳 预混人胰岛素治疗血糖控制不佳 治疗方案调整选择 改换预混胰岛素类似物 优泌乐25bid优点 保持每天2次注射 超短效类似物作用时间短 减少下一餐前低血糖发生 方便 注射时间灵活缺点 总体HbA1c无显著差异 对午餐后血糖控制和人胰岛素相似升级到预混类似物50 优泌乐50tid优点 更符合胰岛素生理分泌 更好的总体HbA1c控制 餐后血糖控制更佳 但不会导致下一餐前低血糖发生 加强午餐后血糖调节 不增加低血糖发生率缺点 增加一次注射升级到强化胰岛素治疗 基础 餐时优点 全面控制空腹餐后血糖 更低A1c缺点 注射次数多 依从性差 体重增加多 预混人胰岛素治疗血糖控制不佳 最终方案确定 优泌乐50tid 剂量总量不变 平均分为3份 17U 早餐 16U 午餐 17U 晚餐增加二加双胍剂量500mgtid加强饮食控制定期复查眼底加强自我血糖监测 增加夜里3点血糖检测一周后复诊 预混人胰岛素治疗血糖控制不佳 最终就诊结果 低血糖症状消失夜间睡眠好转HbA1c7 1 预混人胰岛素治疗血糖控制不佳 女性 肥胖 有胰岛素抵抗因素 胰岛素总计量50U 天 二甲双胍1500mg 天骨关节炎导致运动治疗失败血糖监测不规律日间餐前低血糖及担心低血糖而至仅是增加导致血糖波动大传统人胰岛素的固有缺陷导致剂量调节困难夜间低血糖可能时导致恶梦 睡眠差的原因除血糖波动外 总体血糖控制不佳 HbA1c未达标 病例总结 治疗的关键 减少血糖波动 防止低血糖发生加强总体血糖控制 降低HbA1c加强血糖监测尽量减少体重增加相应措施 胰岛素类似物减少血糖波动50 50配比符合三餐胰岛素分泌 更好控制餐后血糖及HbA1c继续二甲双胍治疗 减少体重增加加用他丁类调脂药 病例总结