重症患者识别与安全管理.ppt

1 重症患者识别与安全管理 泗阳县人民医院重症医学科唐小宇 2 一 常见急危重症的范畴 3 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭 包括 六衰 衰竭的脏器数目越多 说明病情越危重 两个以上称 多脏器功能衰竭 而最危重的情况莫过于心跳骤停 1 脑功能衰竭 如昏迷 中风 脑水肿 脑疝形成 严重脑挫裂伤 脑死亡等 4 2 各种休克 由于各种原因所引起的循环功能衰竭 最终共同表现为有效血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征 休克的常见病因 可分为创伤性 失血性 失液性 感染性 心源性 过敏性 神经源性和内分泌性等类型 5 3 呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭 根据血气分析结果又可分为 型呼衰 单纯低氧血症 型呼衰 同时伴有二氧化碳潴留 治疗后呼衰 二氧化碳潴留 4 心力衰竭 如急性左心衰竭 肺水肿表现 慢性右心衰竭 全心衰竭和泵衰竭 心源性休克 等 6 5 肝功能衰竭 表现为肝昏迷 包括急性肝坏死和慢性肝硬化 6 肾功能衰竭 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭 后者又称为 尿毒症 7 7 有生命危险的急危重症五种表现 A Asphyxia窒息及呼吸困难 常见胸部穿透伤 气胸或上R梗阻 B Bleeding大出血与休克 短时间内急性出血量 800ml C C1 Cardiopalmus心悸或者C2 Coma昏迷D Dying die 正在发生的死亡 心脏停搏时间不超过8 10分钟 8 危急值 项目及报告范围 9 一 心电检查 危急值 报告范围 1 心脏停搏 2 急性心肌缺血 3 急性心肌损伤 4 急性心肌梗死 5 致命性心律失常 心室扑动 颤动 室性心动过速 多源性 RonT型室性早搏 频发室性早搏并Q T间期延长 预激综合征伴快速心室率心房颤动 心室率大于180次 分的心动过速 二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞 心室率小于40次 分的心动过缓 大于2秒的心室停搏 10 二 医学影像检查 危急值 报告范围 1 中枢神经系统 严重的颅内血肿 挫裂伤 蛛网膜下腔出血的急性期 硬膜下 外血肿急性期 脑疝 急性脑积水 颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死 范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上 脑出血或脑梗塞复查CT或MRI 出血或梗塞程度加重 与近期片对比超过15 以上 11 2 脊柱 脊髓疾病 X线检查诊断为脊柱骨折 脊柱长轴成角畸形 锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊 3 呼吸系统 气管 支气管异物 液气胸 尤其是张力性气胸 肺栓塞 肺梗死4 循环系统 心包填塞 纵隔摆动 急性主动脉夹层动脉瘤 12 5 消化系统 食道异物 消化道穿孔 急性肠梗阻 急性胆道梗阻 急性出血坏死性胰腺炎 肝脾胰肾等腹腔脏器出血6 颌面五官急症 眼眶内异物 眼眶及内容物破裂 骨折 颌面部 颅底骨折 13 7 超声发现 急诊外伤见腹腔积液 疑似肝脏 脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者 考虑急性坏死性胰腺炎 怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血 晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸 心率过快 心脏普大并合并急性心衰 大面积心肌坏死 大量心包积液合并心包填塞 14 15 16 17 可能致命的胸痛UAAMI主动脉夹层肺栓塞气胸 尤其是张力性气胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋软骨炎心神经官能症等 警惕致命的急性胸痛 18 胸痛常见疾病谱 肺栓塞心包炎胸膜炎肋软骨炎颈椎病气胸X综合征植物神经功能紊乱扩张型心肌病胃十二指肠和胆道疾病主动脉夹层高血压心脏病缺血性心脏病 19 腹腔内出血重症胰腺炎肠系膜血管缺血性疾病绞窄性肠梗阻 警惕致命的急性腹痛 20 二 发现急危重症要点 生命 八征 T P R BP C A U S 21 通过对生命 八征 的重点体格检查 来快速识别病人是否属于急危重症 T P R BP C A U S 1 体温 T 正常值为36 37 体温超过37 称为发热 低于35 称为低体温 22 2 脉搏 P 正常60 100次 分 有力 同时听诊心音 心律整齐 清晰有力 未闻及杂音 3 呼吸 R 正常12 20次 分 平稳 同时听诊双肺 呼吸音清晰一致 未闻及干湿罗音 23 4 血压 BP 正常收缩压 100mmHg或平均动脉压 70mmHg 平均动脉压 舒张压 1 3脉压差 一旦血压低于此数值 即应考虑休克的可能性 而且已有相当时间了 而舒张压如果超过90mmHg 则称之为高血压 24 血压BPbloodpressure 生命八征 1 2 3 4 体温Ttemperature 呼吸Rrespiration 脉搏Ppulse 25 5 神志 C 正常神志清楚 对答如流 采用格拉斯哥评分 9分 如果病人烦躁 紧张不安 往往提示休克早期 而神志模糊或嗜睡 说明即将发生昏迷 各种急危重症的晚期都会出现昏迷 分为浅昏迷 刺激无睁眼反应 中度昏迷 无应答反应 与深昏迷 无肢体反应 三种程度 26 6 瞳孔 A 正常直径2 4毫米 双侧等大等圆 对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒 脑干出血 而一大一小为脑疝形成或一侧动眼N损伤 或中脑损伤 7 尿量 U 正常 30ml h 如果小于25ml h称为尿少 小于5ml h称为尿闭 提示发生了脱水 休克或者急性肾功能衰竭 27 8 皮肤黏膜 S 皮肤苍白 四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性 溶血性或者阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍 提示发生了DIC 全身弥漫性血管内凝血 28 皮肤粘膜skin membrane 生命八征 2 2 3 8 神志Cconsciousness 尿量Uurine 瞳孔Aappleofone seye 29 病例 男性 73同岁 左半结肠癌切除术后3天 主诉呼吸困难 既往有冠心病 心功能II级 查体 焦虑 T37 7 血压120 55mmHg 脉搏105pbm 呼吸33pbm FiO22L min SPO292 双肺底湿罗音 护理记录显示2天正平衡3000ml 化验 血气分析 BE 6 LAC5mmom L 治疗 无创通气 强心 利尿 30 传统诊疗流程 病史 查体 检查 诊断 治疗时间 耗时长 不适合重症病人降阶梯思维 31 早期识别重症病人 臻死因素 伴随症状 基本疾病 干预方法影响 利于判断 掩盖病情 生命体征 呼吸系统R SPO2 SVO2 循环系统HR BP MAP CO 泌尿系统 尿量 血气与内环境 32 不易识别的重症患者 年轻病人 耐受力强 症状体征出现晚 免疫抑制病人 炎症反应差 多发创伤病人 可能漏诊 误诊 特殊病人 无法预料的恶性心律失常 33 GCS评分 34 早期诊断与治疗 时间紧迫 诊断与治疗同时进行 明确重点 哪些生理指标必须纠正 初步判断 发现危及生命情况 生命支持 为下一步检查治疗争取时间 35 重视代偿与失代偿 代偿失败往往提示病情严重 没有病情突然变化 只有病情变化了被突然发现 36 危重病人评价 病史 查体 检验 治疗 烦躁 呼吸急促 代谢性酸中毒 低SPO2是重症病人独立的危险因素LAC反应组织灌注情况 是否输注5 SB PH 7 15 HCO3 15mmom L 输5 SB一定想到后面有一件大事 组织灌注问题 37 三 急危重症的处理技巧 38 急危重症的医学专业特点 突发性 不可预测 病情难辨多变救命第一 先稳定病情再弄清病因时限紧迫 病情进展快 预后差 应争分夺秒 强化时间观念 赶在 时间窗 内尽快实施目标治疗注重器官功能 防治多器官功能障碍 必须全身综合分析和支持治疗 39 1 最重要的专业思路与对策 对有生命危险的急症者 必须先 开枪 再 瞄准 即 判断 但暂不诊断对症 但暂不对因救命 但暂不治病所谓先 救人 然后再 治病 而不遵循 治病 救人 的常规 40 患者病情按轻重缓急分为五类 criticalpatient acutepatient emergencypatient non emergencypatient 5 10分钟内接受病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理 30分钟至1小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治 fatalpatient 刻不容缓地立即抢救 心肺复苏 生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 41 1 先 开枪 再 瞄准 A 呼吸困难 Asphyxia 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧 42 2 先 开枪 再 瞄准 B 大出血 Bleeding 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容 43 3 先 开枪 再 瞄准 C1 心悸 Cardiopalmus 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路 44 4 先 开枪 再 瞄准 C2 昏迷 Coma 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路 45 5 先 开枪 再 瞄准 D 濒死状态 Dying 立即呼救 仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤 复苏药物 46 2 最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症 1 体位 仰卧 侧卧或端坐位 2 开放气道 保持呼吸道畅通 3 有效吸氧 鼻导管或面罩 4 建立静脉通路 应通畅可靠 5 纠正水电酸硷失衡 酌情静脉输液 多选平衡盐液和糖水 47 3 广义的ABCD 万用 急救流程 适用于任何急危重症 A 判断 气道 快速判断 确定病人昏迷后开放气道B 呼吸 给氧 人工呼吸C 循环 心脏 血管 血液D 评估 抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征 48 A 第一步判断 贯穿 Assessment是否昏迷 开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞 立即开放气道 第二步呼吸Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步循环Circulation心脏 心力 心律 血管 有无出血 血液 量和质 第四步评价Diagnoses生命八征心电监护脉氧饱和度 B C D 万用的急诊施救措施与流程 49 4 狭义的ABCD急救流程 仅适用于心肺复苏 CABDA判断 气道 徒手开放气道B呼吸 口对口人工呼吸C循环 胸外心脏按压D电击除颤 复苏药物 高级 50 5 现场急救 七大 基本技术 要求医护人员必须人人掌握的基本功 通过长期的模拟训练提高动手能力 具体包括两大类基本操作技能 涉及到心肺复苏有3项 涉及到创伤急救有4项 它们分别是 51 1 基础生命支持 BLS 有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 a 徒手心肺复苏ABCCABb 电击除颤D 及心电图识别 c 复苏药物及气管插管 52 2 基础创伤急救 BTLS 有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项 称之为外伤的四大急救基本技术 d 止血e 包扎f 固定g 搬运 53 6 各种支持疗法与高级手段 呼吸支持 人工呼吸机 人工肺循环支持 强心 抗休克 血管活性药物 抗心律失常脑功能支持 降颅压 亚低温肾功能支持 人工肾 血液净化肝功能支持 人工肝 保肝药物 54 白细胞计数 参考值 4 10 109 L决定水平临床意义及措施 0 5 109 L低于此值 病人有高度易感染性 应采取相应的预防性治疗及预防感染措施 3 109 L低于此值为白细胞减少症 应再作其他试验 如白细胞分类计数 观察外周血涂片等 并应询问用药史 11 109 L高于此值为白细胞增多 此时作白细胞分类计数有助于分析病因和分型 如果需要应查找感染源 30 109 L高于此值 提示可能为白血病 应进行白细胞分类 观察外周血涂片和进行骨髓检查 55 血红蛋白 HGB 参考值 成年男性120 160g L 成年女性110 150g L决定水平临床意义及措施 45g L低于此值应予输血 但应考虑病人的临床状况 如对患充血性心功能不全的患者 则不应输血 95g L低于此值时 应确定贫血的原因 根据RBC的多项参数判断此属于何种类型 在作血涂片观察红细胞参数及计数网织红细胞是否下降的基础上 测定血清铁 B12和叶酸浓度 经治疗后观察Hb的变化 男性180g L 女性170g L高于此值应作其他检查如白细胞计数 血小板计数 中性粒细胞 碱性磷酸酶 血清B12和不饱和B12结合力 氧分压等综合评估 对有症状的病人应予以放血治疗 230g LHb超过此值时 无论是真性或继发性红细胞增多症 均必须立即施行放血治疗 56 血小板 PLT 参考值 100 300 109 L决定水平临床意义及措施 10 109 LPLT计数低于此值 可致自发性出血 若出血时间待于或长于15分钟 和 或 已有出血 则应立即给予增加血小板的治疗 50 109 L在病人有小的出血损伤或将行小手术时 若PLT低于此值 则应给予血小板浓缩物 100 109 L在病人有大的出血性损伤或将行较大手术时 若PLT低于此值 则应给予血小板浓缩物 600 109 L高于此值属病理状态 若无失血史及脾切除史 应仔细检查是否有恶性疾病的存在 1000 109 L高于此值常出现血栓 若此种血小板增多属于非一过性的 则应给予抗血小板药治疗 57 钾 K 参考值 3 5 5 5mmol L决定水平临床意义及措施 3 0mmol L此值低于参考范围下限 若测定值低于此值 可能会出现虚弱 地高辛中毒和 或 心律失常 应予以合适的治疗5 8mmol L此值高于参考范围上限 首先应排除试管内溶血造成的高钾 若测定值高于此值 应借助其他试验查找高钾原因 并考虑是否有肾小球疾病 7 5mmol L高于此值的任何钾浓度都与心律失常有关 故必须给予合适治疗 首先也应排除试管内溶血造成的高钾 58 钠 Na 参考值135 145mmol L决定水平临床意义及措施 115mmol L等于或低于此水平可发生精神错乱 疲劳 头疼恶心 呕吐和厌食 在110mmol L时 病人极易发生抽搐 半昏迷和昏迷 故在测定值降至115mmol L时 应尽快确定其严重程度 并及时进行治疗 133mmol L此值稍低于参考范围下限 测定值低于此值时 应考虑多种可能引起低钠的原因 并加作辅助试验 如血清渗透压 钾浓度及尿液检查等 150mmol L此值高于参考范围上限 应认真考虑多种可能引起高钠的原因 59 氯 Cl 参考值 96 110mmol L决定水平临床意义及措施 90mmol L低于此水平 应考虑低氯血症的多种原因 120mmol L高于此水平 应考虑多种高氯血症的原因 并同时可作多种辅助诊断试验如血清Na K Ca HCT等 60 钙 Ca 参考值 2 25 2 65mmol L决定水平临床意义及措施 1 75mmol L血钙浓度低于此值 可引起手足抽搐 肌强直等严重情况 故应根据白蛋白浓度情况 立即采取治疗措施2 74mmol L当测定值大于此值时 应及时确定引起血钙升高的原因 其中的一个原因是甲状旁腺机能亢进 所以要作其他试验 予以证实或排除 3 37mmol L血钙浓度超过此值 可引起中毒而出现高血钙性昏迷 故应及时采取有力的治疗措施 61 离子钙 nCa 参考值 1 10 1 35mmol L决定水平临床意义及措施 0 37mmol L离子钙水平低于此值 常出现腕掌痉挛 手足抽搐 低血压 心律失常等症状 最终可致心脏停止跳动 必须立即采取合适的治疗措施 3 3mmol L测定值在此水平 将导致严重的和持续的心律功能不良 以及血液动力的不稳定 62 葡萄糖 Glu 参考值 3 61 6 11mmol L决定水平临床意义及措施 2 8mmol L禁食后12小时血糖测定值低于此值 则为低血糖症 可出现焦虑 出汗 颤抖和虚弱等症状 若反应发生较慢 且以易怒 嗜睡 头痛为主要症状 则应作其他试验 以查找原因 7mmol L空腹血糖达到或超过此值 可考虑糖尿病的诊断 但应加作糖耐量试验 10mmol L饭后1小时测得此值或高于此值 则可高度怀疑为糖尿病 63 血尿素 Urea 参考值 3 6 7 1mmol L决定水平临床意义及措施 3 0mmol L低于此值常见于血液释放过多或肝功能不全7 1mmol L此值为正常上限 高于此值应考虑能引起尿素升高的多种可能原因 如肾功能不全 高蛋白饮食及上消化道出血等 此时测定血清肌酐有助于正确评价肾脏功能 14 2mmol L高于此值常见于严重的肾功能不全 应选择其他有力的诊断方法及治疗措施 64 丙氨酸氨基转移酶 ALT 参考值 5 40U L 37 20U L此水平在参考范围以内 低于此值可排除许多与ALT升高有关的病种 而考虑其他诊断 此值可以作为病人自身的ALT的对照 与过去和 或 将来的值进行比较 60U L高于此值时 对可引起ALT增高的各种疾病均应考虑 并应进行其他检查以求确诊 300U L高于此值通常与急性肝细胞损伤有关 如病毒性肝炎 中毒性肝炎 肝性休克等 而酒精性肝炎的ALT往往低于此值 其他如传染性单核细胞增多症 多肌炎等也都往往低于此值 65 淀粉酶 amy 不同医院参考值不同 参考值 60 80somogyiunites50SomU低于此值应考虑有广泛的胰腺损害或明显的胰腺功能不全 若已确认为胰腺病变 则amy低于此值往往提示有严重的预后 120SomU此值在参考值范围之内 若低于此值 在大多数情况下应排除急性胰腺炎的可能性 另外一些疾病 如消化道穿孔 大量酒精摄入 唾液腺体疾病 流行性腮腺炎 严重肾病 胆结石等可在此值以上 200SomU此水平超过参考值上限 若超过此值 同时其他临床及实验室指标也支持的话 可以确诊为急性胰腺炎 66 2011患者安全目标 目标一 严格执行查对制度 提高医务人员对患者身份识别的准确性1 严格执行查对制度 应至少同时使用二种患者身份识别方法 如姓名 床号等 禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据 2 实施任何介入或有创诊疗活动前 实施者应亲自与患者 或家属 沟通 作为最后确认的手段 以确保对正确的患者实施正确的操作3 完善关键流程 急诊 病房 手术室 ICU 产房之间流程 的患者识别措施4 建立使用 腕带 作为识别标示的制度 作为操作前 用药前 输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段 ICU 急诊抢救室 手术室 新生儿科 室 5 职能部门 医务处 护理部 门诊部 落实督导职能 有记录 67 2011患者安全目标 目标二 提高用药安全1 诊疗区药柜内的药品管理2 有误用风险的药品管理制度 规范3 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序 且有签字证明4 在开据与执行注射剂的医嘱 或处方 时要注意药物配伍禁忌5 输液操作规范与安全管理制度 有预防输液反应措施 医院能集中配制 或病区有配制专用设施6 病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序 医师 护士知晓并能执行这些观察制度和程序 且有文字证明7 临床药师应为医护人员 患者提供合理用药的方法 药品信息及用药不良反应的咨询服务指导8 合理使用抗菌药物 68 2011患者安全目标 目标三 严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序 做到正确执行医嘱1 在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通 做到正确执行医嘱 不使用口头或电话通知的医嘱2 只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下 对医师下达的口头临时医嘱 护士应向医生重述 在执行时实施双重检查3 接获口头或电话通知的患者 危急值 或其它重要的检验结果时 接获者必须规范 完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话 进行复述确认无误后方可提供医师使用 69 2011患者安全目标 目标四 严格防止手术患者 手术部位及术式发生错误1 择期手术在手术医嘱下达之时 表明该手术前的各项准备工作已经全部完成2 建立手术部位识别标志制度3 多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 70 2011患者安全目标 目标五 严格执行手卫生 落实医院感染控制的基本要求1 手部卫生 贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范 配置有效 便捷的手卫生设备和设施 为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施2 操作 医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范 确保临床操作的安全性3 器材 使用合格的无菌医疗器械4 环境 有创操作的环境消毒 应当遵循的医院感染控制的基本要求5 手术后的废弃物 应当遵循的医院感染控制的基本要求 71 2011患者安全目标 目标六 建立临床实验室 危急值 报告制度1 制定出适合本单位的 危急值 报告制度2 危急值 报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务 危急值 报告重点对象是急诊科 手术室 各类重症监护病房等部门的急危重症患者3 危急值 项目可根据医院实际情况认定 至少应包括有血钙 血钾 血糖 血气 白细胞计数 血小板计数 凝血酶原时间 活化部分凝血活酶时间等4 对属 危急值 报告的项目实行严格的质量