髋臼骨折的诊断治疗.ppt

髋臼骨折的诊断及治疗 自治区中医医院骨二科 髋臼骨折概述 髋骨由髂骨 坐骨 耻骨三部分组成 其外侧面有一个大而深的窝称为髋臼 与股骨头相关节 是髋关节的重要组成部分 由于髋关节负重大 剪力大 骨盆骨折时耻骨 坐骨或髂骨骨折时常波及髋臼 同时髋关节中心性脱位亦可导致髋臼骨折 髋臼骨折的解剖学基础 髋臼由两个骨柱组成前柱由髂嵴 髂棘 髋臼前半和耻骨组成后柱由坐骨 坐骨棘 髋臼后半和形成坐骨切迹的密质骨组成 髋臼骨折的解剖学基础 髋臼由两个骨柱组成前柱由髂嵴 髂棘 髋臼前半和耻骨组成后柱由坐骨 坐骨棘 髋臼后半和形成坐骨切迹的密质骨组成 髋臼骨折的发生机制 髋臼骨折多由暴力引起引起髋臼骨折的最常见机制见于人体自高处坠落时一侧股骨大粗隆撞击地面 此时股骨头撞击髋臼可造成髋臼无移位骨折或髋臼内壁骨折块向盆腔内移位 而当屈髋屈膝时沿股骨纵轴的暴力亦可造成髋臼的后缘骨折 如果下肢处于内收位时则除了导致髋臼骨折之外还容易发生髋关节的后脱位 而当下肢外展时则可造成髋臼顶部的粉碎骨折 此外 挤压伤亦可造成髋臼骨折 目前临床最为常用的髋臼骨折分型为Letournel Judet分型 该分类系统把骨折分为五种基本骨折类型和五种复合骨折类型 见后图 髋臼骨折分型 注 双柱骨折是指髋臼的关节骨折块中没有一个与中轴骨有连续性 后壁后柱前壁前柱横行 后柱 后壁横行 后壁前柱 后方半横行T型双柱 骨盆正位片髋关节正位髂骨斜位闭孔斜位骨盆CT 三维重建 髋臼骨折的影像学 髋关节正位片 142536 右侧髂骨斜位观察后柱和前壁 右侧闭孔斜位观察闭孔 前柱和后壁 骨盆CT 三维重建可进一步明确骨折的类型和严重程度 其它髋臼骨折的MRI检查可进一步评估周围脏器及大血管 骨折周围血肿等情况 可作为必要的补充 髋臼骨折早期主要表现为髋关节局部疼痛及活动受限 如并发股骨头脱位则表现为相应的下肢畸形与弹性固定 当发生髋关节中心性脱位时 其疼痛及功能障碍程度均不如髋关节前 后脱位 体征也不明显 脱位严重者可表现为患肢缩短 髋臼骨折时可能并发症有盆腔内大出血 尿道或神经损伤 以及骨盆环的断裂和同侧下肢骨折 应仔细检查 以防遗漏 髋臼骨折的临床表现 髋臼骨折的非手术治疗的选择考虑两个因素患者因素患者年龄较大 有严重的骨质疏松 骨折粉碎严重 有严重的内科疾病难以耐受手术 均应行非手术治疗 非手术治疗的重点在于预防大失血 血栓 坠积性肺炎 感染等相关并发症 骨折因素髋关节稳定 头臼匹配良好的患者应行非手术治疗 具体的讲有以下几种情况 见下页 髋臼骨折的非手术治疗 1 无移位或移位不大的髋臼骨折裂缝骨折或移位 3mm的骨折 通常采用非手术治疗 尤其是牵引 在非手术治疗期间必须定期拍床边X线片牵引时间需要持续8 12周直到骨折愈合为止 2 低位前柱骨折该骨折通常只累及臼顶的最远端和前部 股骨头和髋臼顶的关系正常 3 低位横形骨折位于髋臼窝顶部以下的横形骨折并不破坏臼顶的主要部分 通常可通过手法复位获得头臼的良好匹配 并能通过牵引得以维持 4 某些双柱骨折双柱骨折有时可通过闭合复位的方法获得满意结果 虽然该骨折在X线平片上看起来十分复杂 但骨折的移位主要在髂骨翼 髋臼关节面移位不一定大 这时可试行闭合复位 如果3个位置的X线平片显示了头臼匹配良好 通常非手术治疗可获得较好的疗效 尤其是老年人 5 部分内壁骨折髋臼顶保持良好的关节面 股骨头复位后内壁能随之复位 经维持牵引后一般能获满意结果 这在老年患者 低能量创伤时更是如此 牵引时间一般为8 12周 过早的去除牵引可能会导致骨折的重新移位 如果骨折在髋关节外展位更加稳定 应当使用大转子牵引维持骨折的位置 手术指证1 骨折累及髋臼负重顶且移位大于3mm 2 关节内有游离碎骨片 3 后壁骨折缺损大于40 4 合并股骨头脱位或半脱位手法复位失败者 5 合并坐骨神经损伤需同时探查者 6 保守治疗不满意 髋臼骨折的手术治疗 手术入路的选择由于髋臼解剖结构复杂 故至今为止任何手术入路都无法满足所有类型的髋臼骨折的需要 但特定的骨折类型总有一个最合适的入路 1 髂腹股沟入路 主要用于治疗前柱 前壁骨折和以前方移位为主的横形 T 形 双柱等骨折 该入路由Letournel倡导 术中仅需剥离髂肌 可充分显露前柱及髂骨 骨盆的内侧面 近端可显露骶髂关节 远端可显露方形区 且术后异位骨化发生率低 但不能直视关节面 复位固定技术要求比较高 髋臼骨折的手术治疗 手术入路的选择 2 Kocher Langenbeck入路 适用于治疗后柱 后壁骨折和以后方移位为主的横形 T 形等骨折 术中切开或经撕裂的关节囊尚能直视髋臼关节面 有助于复位 清除关节内游离碎骨片 处理股骨头骨折等 其缺点是对前柱暴露有限 损伤坐骨神经 臀上动脉的风险较大 术后下肢外展肌力将受影响 异位骨化的发生率也高于髂腹股沟入路 同时该入路可以在术中扩大转子截骨 以增加对髋臼上壁和后柱上部的暴露 髋臼骨折的手术治疗 手术入路的选择 3 扩展的髂股入路 可用于治疗累及臼顶的横形骨折 横形加后壁骨折 T 形骨折 前柱加后方半横形骨折及双柱骨折等严重的髋臼骨折 尤其适用于陈旧性骨折 该入路的优点是能同时暴露髋臼前后柱 有利于解剖复位 但由于要从髂骨翼上剥离整个臀肌 损伤大 出血多 若后柱骨折已损伤臀上动脉 可能导致臀肌的坏死 髋臼骨折的手术治疗 手术入路的选择 4 联合入路 即K L入路加髂腹股沟入路 其适应的髋臼骨折类型与扩展的髂股入路相似 但它对髋臼前后柱的显露更加彻底 且严重异位骨化的发生率大大低于扩展的髂股入路 故越来越多的学者主张使用联合入路 髋臼骨折的手术治疗 复位与固定 1 专用的器械 AO设计 顶棒 顶盘 Farabeuf齿钳 非对称性Farabeuf齿钳 Tenaculum松质骨复位钳 Matta球端弯钳和直钳 AO骨盆复位钳等 并有一些特殊的显露器械如坐骨神经牵开器和Ganz牵开器 2 复位技术 牵引是最基本的骨折复位方法 对移位严重的骨折徒手牵引难以复位 可以采用带T形手柄的Schanz螺钉拧入股骨颈或坐骨结节牵引及控制骨折的旋转移位 对于张力大的主骨折端可采用两螺钉复位方法 通过准确的置入两枚螺钉对骨折端进行加压 牵开 水平移位以及旋转 复位的顺序 若有骶髂关节脱位和移位的骶骨骨折通常先予以复位 然后有步骤地从周边向髋臼复位 先复位柱的骨折