无创正压通气.doc

无创正压通气临床应用专家共识中华医学会呼吸病学会呼吸生理与重症监护学组中华结核和呼吸杂志编辑委员会相关术语无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（bi-level positive airway pressure，BiPAP）和持续气道内正压（continuous positive airway pressure，CPAP）等多种气道内正压通气模式。BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）。推荐意见证据水平的说明：A级：有随机对照试验，具备足够的数据；B级：有限数据的随机对照试验依据；C级：非随机的试验，观察性的研究依据；D级：专家组的推荐意见，尚缺乏系统研究的依据。概 述气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法。有创正压通气需要气管插管或气管切开，导致患者痛苦并可引起多种并发症（如呼吸机相关性肺炎等），故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道。自1989年Meduri等报道NPPV用于治疗COPD急性加重期（AECOPD）导致的呼吸衰竭后，NPPV的临床研究可分为2个阶段：第一阶段（19891995年）主要是开放式观察研究，第二阶段（1995年后）是依据循证医学原则有前瞻性随机对照研究（RCT）。近十年来，随着临床常用研究的不断深入，其应用范畴不断扩展，已经成为临床上常用的辅助通气技术1-4。NPPV的临床应用是近十余年机械通气领域的重要进步之一，体现在以下几方面：（1）NPPV由于“无创”的特点使机械通气的“早期应用”成为可能；（2）NPPV减少了气管插管或气管切开的使用，从而减少人工气道的并发症；（3）NPPV在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择：在决策是否应用有创通气有困难时，可尝试NPPV治疗；在撤机过程是，NPPV可以作为一种“桥梁”或“降低强度”的辅助通气方法，有助于成功撤机；（4）NPPV作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域，如辅助进行纤维支气管镜检查、长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等，随着NPPV技术的进步和临床研究的进展，形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。为了指导和规范NPPV的临床应用，不少国家先后推出专家共识和指南。2001年，美国胸科学会首先发表了NPPV临床应用的专家共识5。随后，英国胸科学会等也制定了临床应用指南6。众多的核心杂志也分别刊登专题综述和荟萃分析。中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组也在2002年草拟了我国的无创正压通气临床应用中的几点建议3。随着研究的不断深入，NPPV的临床应用也有了长足的进步。为此，中华医学会呼吸病学分会经过讨论后，对原来的“建议”进行修订，在增加新内容的同时，改为“专家共识”，期望通过此专家共识的发表，为临床一线的医务工作者提供参考，促进我国NPPV临床应用的规范化，提高治疗水平。NPPV的应用指征和禁忌证目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑：（1）总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。一、NPPV的总体应用指征和临床切入点NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下1，5-6。1疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。2有需要辅助通气的指标：（1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常pH值7.35，PaCO245mmHg（1mmHg=0.133kPa），或氧合指数200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度。3排除有应用NPPV的禁忌证。NPPV的临床切入点见图17。NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管。否则不宜常规应用NPVV替代气管插管1-3，5-7。图1 无创正压通气的临床切入点（粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠）推荐意见：NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。二、NPPV在不同疾病中的应用呼吸衰竭的病因众多，其病理生理学变化也有较大的差异，因此，NPPV在不同基础疾病的患者中应用的价值和依据也有较大的差异。下面针对临床上比较常见的基础疾病进行论述。（一） AECOPDNPPV在AECOPD中的应用已经有近20年的历史，文献报道较多。多项RCT及荟萃分析8-12结果均显示，与常规治疗相比，NPPV用于AECOPD的成功率可达80%85%。有效的NPPV治疗可在短时间内（通常为12h）使PaCO2降低、pH值增高，呼吸困难减轻和生命体征稳定（即时效应）；长时间（数天数周）应用可降低气管插管率，缩短住院时间和降低住院病死率（总体治疗效应）。临床上对如何选择合适的AECOPD患者接受NPPV治疗仍然缺乏统一的标准12-13。由于对AECOPD所致呼吸衰竭的严重程度分级困难，目前多采用动脉血pH值对患者进行分层，分为轻度呼吸性酸中毒（pH值7.35）、中度呼吸性酸中毒（pH值为7.257.35）和重度呼吸性酸中毒（pH值7.25）。对中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者临床应用NPPV的研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。轻度呼吸性酸中毒的AECOPD患者是否使用NPPV还存在争论。而严重呼吸性酸中毒者NPPV治疗的失败率和病死率较高14-15。需要注意的是，此类患者进行NPPV治疗时需要对患者的总体状况进行评估，权衡利弊，并应在具有良好监护条件的ICU内“一对一”进行，一旦无效应及时改为有创通气。目前的研究结果不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗16。然而，如果患者的意识改变与CO2潴留有关，NPPV治疗后意识显著改善，可以继续NPPV。当没有有创通气条件或患者/家属拒绝有创通气时，NPPV可作为替代治疗，文献报道其成功率约为60%70%17-18。但此种情况必须在患者及家属同意和理解的前提下，以及在一对一密切监护下进行。推荐意见：NPPV是AECOPD的常规治疗手段A级。对存在NPPV应用指征、而没有NPPV禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICU的时间A级。对于病情较轻（动脉血pH值7.35，PaCO245mmHg）的AECOPD患者是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。对于出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（12h）试用，有改善者继续应用，无改善及时改为有创通气。对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将NPPV作为一种替代治疗的措施C级。（二）稳定期COPDCOPD的基本病理生理改变是气道阻力增大、气流受限和过度充气，导致呼吸做功增加和呼吸动力的下降，呼吸肌易疲劳。另外，当存在慢性CO2潴留时，呼吸中枢对CO2刺激反应下降。基于以上理论，NPPV可以使严重COPD患者慢性疲劳的呼吸肌得到休息，改善肺功能和气体交换。而且夜间NPPV可改善夜间低通气，改善睡眠质量，使呼吸中枢CO2调定点下调，最终改善白天气体交换和生活质量。多项对照研究探索了NPPV对稳定期COPD的作用19-22，但其结果存在差异。Kolodziej等23对15个研究进行了系统性综述，其中9项非RCT和6项RCT均提示NPPV可改善健康相关生活质量和呼吸困难，对肺功能损害严重的患者尤为明显。非RCT结果提示NPPV可改善气体交换、肺过度充气和减少膈肌做功，而RCT并未发现相似的结果。目前，稳定期COPD患者长期使用NPPV的病例不断增加，但支持其临床应用的严格的随机对照研究依据不足。一个重要的问题是，多数所谓较大样本的随机对照试验均是采用电话随访的方法，缺乏NPPV应用的质控措施。在美国的指南中5，稳定期COPD患者应用NPPV的指征如下：（1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；（2）气体交换异常：PaCO255mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为5055mmHg，伴有夜间SaO288%的累计时间占监测时间的10%以上；（3）对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价，如果依从性好（4h/d）且治疗有效继续应用。推荐意见：由于现有的研究结果不一致，目前尚未统一认识。对于有应用指征的患者，可以尝试应用NPPV，如果有效且依从性好（4h/d），则继续应用C级。（三）心源性肺水肿心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血症，NPPV有可能在改善氧合和呼吸困难的同时，通过下列机制改善心功能：（1）胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷24；（2）胸腔内压升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心的前负荷。多项随机对照试验和荟萃分析25-27结果均证实了NPPV对心源性肺水肿的疗效，或改善患者的临床症状及心功能，降低气管插管率和病死率。在心源性肺水肿治疗中如何选择CPAP与BiPAP的问题，理论上，CPAP的优点是无需人机同步，漏气时不干扰呼吸机的工作，不会导致人机不同步，耐受性好；缺点是辅助通气的效果较差。而BiPAP的优点是辅助通气的效果好，但缺点是一旦出现漏气对人机同步干扰较大，患者的耐受性降低。多项对比研究和荟萃分析28-31探讨了CPAP与BiPAP的疗效和安全性的差异，除了早期的1项研究提示BiPAP有可能增加心肌梗死的风险外，多数研究的疗效和安全性相似。部分研究结果显示，对高碳酸血症患者BiPAP改善气促的疗效优于CPAP26。NPPV在心源性肺水肿中应用的指征是：经综合治疗后仍存在低氧血症的患者。推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率A级。首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO245mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。（四）免疫功能受损合并呼吸衰竭免疫功能受损患者，如：恶性血液病、艾滋病、实质性器官或骨髓移植术后等，一旦气管插管，容易继发呼吸机相关性肺炎和气道损伤。其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高。如果NPPV能够减少气管插管的使用，对防治呼吸机相关性肺炎和降低病死率有重要意义。此外，此类疾病合并呼吸衰竭时，肺病理改变以肺泡毛细血管膜通透性增高和肺水肿为主，多数患者气道内分泌不多或没有脓性分泌物，为NPPV的治疗提供了相对有利的条件。NPPV通过正压减轻肺内渗出和水肿，改善氧合，且呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损伤的发生率较有创通气低。随机前瞻对照研究32-33结果显示，尽管总病死率仍较高，但与有创通气相比，NPPV可以减少气管插管率，降低病死率，缩短入住ICU时间。推荐意见：对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率A级。因为此类患者总病死率较高，建议在ICU密切监护条件下使用。（五）支气管哮喘急性严重发作支气管哮喘（简称哮喘）急性严重发作的病理生理基础是气道黏膜严重充血、水肿，支气管平滑肌严重痉挛，可有支气管内广泛痰栓形成。由于呼气流速受限，常导致严重的肺动态过度充气和内源性呼气末正压（PEEPi），是严重喘息的基础。常规药物治疗的基础上，机械通气是挽救患者生命的重要措施，但气管插管本身可以刺激气道，导致气道痉挛加重等不良反应，因此，能否通过早期应用NPPV，减少气管插管，是临床上重要的问题。开放的观察研究结果显示NPPV治疗可以改善血气状态，多数患者可以避免气管插管33-34。小样本随机对照试验研究结果显示，NPPV可以改善气促症状，改善FEV1，降低住院率36-37。NPPV治疗有助于肺功能改善的确切机制尚不清楚，可能与气道内正压直接机械性扩张气道、提高雾化吸入药物的效率和缓解呼吸机的疲劳等有关。荟萃分析研究结果显示，NPPV可降低危重哮喘患者的住院率和改善肺功能38。然而，现有RCT样本量较小，患者的病情均较轻；而纳入病情危重患者的研究均为回顾性研究，因此，在哮喘重症发作中NPPV的效果仍存在争议。推荐意见：NPPV在哮喘严重急性发作中应用存在争议，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用C级。在治疗过程中应用时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善，应及时气管插管进行有创通气。（六）NPPV辅助撤机有创通气患者早日撤机，对减少人工气道和呼吸机相关的并发症（呼吸机相关性肺炎等）具有重要意义。常规的撤机过程是从有创通气过渡到单纯氧疗。NPPV作为过渡性或降低强度的辅助通气方法，可帮助实现提早撤机拔管并减少撤机失败率。由于撤机拔管的指征并没有公认的统一标准，需要综合考虑患者的总体健康状况、意识状态、肺部感染情况、痰液清除能力、气道保护能力和呼吸功能等因素。NPPV为辅助撤机提供了新的选择。目前NPPV辅助撤机的方案有两种，一种是拔管后序贯使用NPPV（有创-无创序贯策略）39；另一种是拔管后常规氧疗。当出现呼吸衰竭加重后再使用（NPPV补救策略）40。目前的研究报道中，支持有创-无创序贯策略的依据较多。而NPPV补救策略的研究结果显示不能降低再插管率，反而因为延误了插管时间而增加病死率41。NPPV辅助撤机拔管的指征仍然缺乏统一的标准，受到多种因素的影响（如上述）。对AECOPD患者的早期研究39-44并没有提出明确的指征，主要依据临床考虑可以进行T管撤机测试者。对T管试验失败的患者采用拔管后序贯NPPV治疗的策略，结果显示可以缩短气管插管时间、住院ICU时间和总住院时间，减少医院获得性肺炎的发生率。我国的多中心随机前瞻对照研究45结果显示，以肺部感染控制窗为切换点进行有创与无创序贯机械通气治疗策略，使有创通气时间明显缩短，住ICU时间减少，呼吸机相关性肺炎发生率明显下降，病死率降低。此项研究同时提出了NPPV辅助撤机策略的应用指征：（1）患者在COPD急性发作前生活基本可以自理；（2）感染是AECOPD的原因；（3）经过治疗后肺部感染得到有效控制；（4）全身的一般状态比较好，意识清楚；（5）痰液不多和气道清除能力较好；（6）需要的通气参数：吸入氧浓度40%，压力支持12cmH2O（1cmH2O0.098kPa），同步间歇指令通气（SIMV）频率12次/min。推荐意见：建议在合适的病例中，可以应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者A级。此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。在非COPD患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足C级，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。（七）辅助纤维支气管镜检查对于基础功能差、呼吸困难或低氧血症等患者，纤维支气管镜检查过程可能导致严重的呼吸困难和呼吸衰竭加重，无法耐受检查。NPPV作为临时辅助通气的方法，可帮助顺利完成纤维支气管镜检查。对照和开放观察研究46-48结果显示，面罩CPAP可减少纤维支气管镜检查期间的低氧血症和检查后呼吸衰竭的风险。然而，此类患者进行支气管镜检查仍然存在一定的风险，应该做好气管插管的准备。推荐意见：对于有呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症的患者，NPPV辅助纤维支气管镜检查操作过程，可以改善低氧血症和降低气管插管风险B级，但应做好紧急气管插管的准备。（八）手术后呼吸衰竭胸部外科手术后肺部并发症（如肺部感染、肺不张和急性呼吸衰竭等）仍然是临床上常见的问题。术后出现肺部感染并发症的原因和相关机制是多方面的，包括手术本身的创伤、麻醉过程、手术后肺部和胸壁的改变、伤口疼痛、气道分泌物增加、呼吸肌功能下降、痰液清除能力下降和并发感染等。NPPV有可能通过压力支持作用改善胸肺顺应性和对气道、肺泡的机械性扩张作用，使肺气容积增加，而PEEP的应用有利于肺复张，增加呼气末肺容积并改善病变区气体的分布，从而增加有效肺泡通气量和通气/血流比值，防治术后呼吸衰竭。针对胸部或胸腹部联合手术后呼吸衰竭的小样本的前瞻性干预研究结果显示，NPPV可使氧合功能改善，降低气管插管率49-51。而且，术后NPPV治疗有较好的安全性。然而，其他疾病手术后NPPV的研究数据不足，在需要胃肠减压的手术，如胃、食道的手术等，还存在影响吻合口愈合的可能。推荐意见：NPPV可防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切除术后的作用尤为明显B级，但不建议用于上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全的患者。（九）肺炎肺部炎症渗出和实变可直接导致气体交换面积减少和通气/血流比例失调。严重的肺炎也可合并急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS见下述）而导致呼吸困难和低氧血症。当肺炎患者出现呼吸困难和低氧血症时，NPPV的治疗价值存在争论。数项前瞻性随机试验结果存在差异52-56。多数研究报道采用氧合指数在120200mmHg之间，而患者一般状况比较好，没有紧急插管的指征作为NPPV的应用指征。研究结果显示可以减少气管插管率，但多数的研究结果显示不能降低病死率。对于COPD合并高碳酸血症的肺炎患者，NPPV的疗效优于其他肺炎患者。然而，也有报道CPAP治疗增加不良事件风险，包括4例心跳呼吸骤停56。在2003年严重呼吸综合征（SARS）流行期间，出现呼吸困难和低氧血症时，尝试应用了NPPV治疗（包括CPAP和BiPAP）55。临床开放观察的研究结果显示，NPPV可以改善呼吸困难和低氧血症，使60%70%的患者避免气管插管。但由于缺乏对照研究，无法说明其在降低插管率和病死率方面的确切作用。总体来说，NPPV治疗肺炎的有效性依据不足，失败率较高，可能延迟气管插管而导致病死率增加。因此，临床上需要综合考虑NPPV治疗的利弊和疾病的进展情况。认真选择特别适合NPPV治疗者，密切观察治疗后的反应和把握NPPV转为有创通气的时机，是临床实践中需要特别重视的问题。推荐意见：NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。对于合适的患者，可以在ICU中密切监护下实施NPPV治疗C级。一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。（十）ALI/ARDSALI/ARDS是临床各科常见的呼吸危重症，除控制原发病外，机械通气是最为重要的治疗手段。能否通过NPPV实现早期辅助通气，降低气管插管和病死率是近年来研究的热点问题。由于ALI/ARDS的病因多样性，病情严重程度不同，疾病的发展规律不同（好转、稳定或恶化），研究的结果也存在较大的差异。随机对照和开放观察研究56-59结果显示，虽然在应用NPPV 1h后ARDS患者的氧合功能明显改善，但并不能降低气管插管率、住院病死率和住ICU时间等。休克、严重低氧血症、严重感染和代谢性酸中毒中ARDS患者NPPV治疗失败的独立预测指标。从现有的应用经验和研究的结果来看，NPPV可能适合于“有选择病例”的ALI/ARDS的早期干预，因此不建议常规应用NPPV。对符合以下条件者可试行治疗：（1）患者清醒合作，病情相对稳定；（2）无痰或痰液清除能力好；（3）无多器官功能衰竭；（4）简明急性生理学评分（SAPS）34；（5）NPPV治疗12h后PaO2/FiO2175mmHg；（6）基础疾病容易控制和可逆（如手术后，创伤等）。特别注意，NPPV只是一种呼吸支持治疗，而不是病因治疗。开始治疗有改善并不代表最终治疗的有效。需要密切监测病情变化，一旦病情恶化并达到气管插管的指标则转为有创通气，避免延误气管插管。推荐意见：不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗C级。如NPPV治疗12h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。（十一）胸壁畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病使呼吸动力不足和胸壁顺应性降低导致肺泡通气量下降和CO2潴留。NPPV应用于此类疾病已经有数十年的历史，但主要的研究属于开放观察和回顾分析60-61，结果提示NPPV的应用可以改善动脉血气，减缓肺功能下降趋势，但仍然缺乏严谨的随机前瞻对照的研究。应用的参考指征主要如下：（1）有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等症状；（2）有肺心病体征；（3）气体交换指标：白天PaCO245mmHg或夜间SaO2下降（SaO290%的持续时间超过5min或累计时间10%的总监测时间）；（4）急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反复住院；（5）FVC50%预计值。排痰能力低和吞咽功能障碍者，不宜应用NPPV。推荐意见：对于适合的病例，NPPV可改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活质量并减缓肺功能下降趋势C级，但不适合咳嗽无力和吞咽功能异常者。（十二）胸部创伤胸部创伤导致的多发性肋骨骨折（连枷胸）和肺挫伤均可发生呼吸困难和低氧血症。肺挫伤的治疗策略与肺损伤类似，而连枷胸可导致胸壁的稳定性下降，出现胸壁反常呼吸运动。反常呼吸运动与胸膜腔的负压有关，呼吸困难导致呼吸努力增加，胸膜腔内负压越明显，反常呼吸运动则越严重。气道内正压可以减轻吸气过程中的胸膜腔负压变化幅度，有利于减轻反常呼吸，维持胸壁的稳定。2项RCT和2项病例对照研究结果证实了CPAP在无并发症的胸部创伤中的应用价值62-65，可改善气促症状与氧合功能，缩短住院时间，减少气管插管。应用的指征：予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气禁忌证，应首选CPAP治疗。治疗时需要注意肺创伤的其他并发症（如气胸等），建议开始治疗在ICU中监护下进行。推荐意见：胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气的禁忌证者，应选用NPPV治疗B级。（十三）拒绝气管插管的呼吸衰竭有创通气的使用需要综合分析利弊和征求家属或患者本人的同意。部分患者或家属拒绝气管插管有创通气治疗。此时，NPPV作为有创通气的替代治疗，其成功率与基础疾病类型、感染的情况、疾病的严重程度、患者的综合健康状况等多种因素有关。文献报道成功率在20%70%66-68，其中，与NPPV成功的相关因素有：（1）患者基础PaCO2较高（而与基础PaO2和pH值无关）；（2）基础疾病为充血性心力衰竭和COPD；（3）患者清醒且排痰能力较好。推荐意见：对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的替代治疗C级。（十四）其他疾病NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。基础疾病及其严重程度、临床综合状况等各种因素，影响着NPPV治疗的效果和安全性，需要综合考虑，权衡利弊来选择应用NPPV。推荐意见：尽管NPPV可用于多种疾病导致的呼吸衰竭或短暂的辅助通气支持，但临床上需要综合考虑，权衡利弊来选择应用NPPVD级。对不同的基础疾病患者，应用NPPV的依据和指征存在较大的差异，应用的依据级别和建议的应用场所见表1。表1NPPV对各种原因导致的急性呼吸衰竭的效果和适合的应用场所急性呼吸衰竭的原因证据水平应用场所AECOPDA病房、呼吸科、过渡ICU、ICUAECOPDA呼吸科、过渡ICU、ICU心源性肺水肿A呼吸科、过渡ICU、ICU免疫功能受损A呼吸科、过渡ICU、ICU手术后呼吸衰竭BICU气管插管前改善氧合BICU内窥镜检查B根据病情严重程度支气管哮喘急性发作C呼吸科、过渡ICU、ICUALI/ARDSCICU拔管失败的补救治疗CICU拒绝气管插管C病房、呼吸科、过渡ICU、ICU肺炎C呼吸科、过渡ICU、ICU注：证据水平：A：有随机对照试验，具备足够的数据；B：有限数据的随机对照试验依据；C：非随机的试验，观察性的研究；AECOPD：COPD急性加重；ALI：急性肺损伤三、在临床实践中动态决策NPPV的使用由于NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标，也受到众多因素的影响。从总体的角度来看，可以将患者分为3类：（1）|无需使用机械通气；（2）可使用无创通气；（3）需行有创通气。然而，这种分类是人为的，经常存在重叠和难以分类的情况，在某一时间点上明确判断是否适合NPPV治疗通常是困难的。因此，临床上多采用“试验治疗-观察反应”的策略（动态决策），其工作和决策流程见图2。换而言之，如果没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，则先试用NPPV观察12h，根据治疗后的反应决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。图2动态决策应用NPPV和有创通气策略图在动态决策实施过程中，关键的问题是如何判断NPPV治疗有效与失败。NPPV失败的指征如下，如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：（1）意识恶化或烦燥不安；（2）不能清除分泌物；（3）无法耐受连接方法；（4）血流动力学指标不稳定；（5）氧合功能恶化；（6）CO2潴留加重；（7）治疗14h后如无改善PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒（pH值7.20）或严重的低氧血症（FiO20.5，PaO28kPa或氧合指数120mmHg）。推荐意见：对于没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，可采用“试验治疗-观察反应”的策略D级，治疗观察12h后，根据治疗后的反应来决定是否继续应用NPPV可改为有创通气。四、禁忌证由于NPPV的气道保护能力和通气保障性较低等原因，气管插管进行有创通气仍是治疗严重急性呼吸衰竭的“金标准”。当存在NPPV应用禁忌证时，其治疗的失败率高或患者死亡的风险增加。NPPV的禁忌证可以分为绝对禁忌证和相对禁忌证。值得注意的是，其中一些“禁忌证”主要来源于文献报道的病例排除标准，并没有得到研究结果证实。因此，不少所谓的禁忌证仍然有待进一步深入研究。目前，多数专家共识或指南中建议的禁忌证见表21，3-6。表2NPPV的禁忌证1心跳或呼吸停止2自主呼吸微弱、昏迷3误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差4合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）a5未引流的气胸a6颈部和面部创伤、烧伤及畸形7近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术a8上呼吸道梗阻9明显不合作或极度紧张a10严重低氧血症（PaO245mmHg）、严重酸中毒（pH值7.20）a11严重感染a12气道分泌物或排痰障碍a注：a属于相对禁忌证，在此类患者中，需要特别认真权衡NPPV的利弊后，再决策是否应用NPPV；1mmHg=0.133kPa推荐意见：NPPV的主要禁忌证是：心跳或呼吸停止、意识障碍、误吸危险性高、呼吸道保护能力差、气道分泌物清除障碍和多器官功能衰竭D级。NPPV的实施及相关问题NPPV治疗的成败，除与疾病和NPPV技术特点有关外，实施人员、程序和条件对治疗效果有显著影响。接受过规范培训的实施者，依据规范的操作流程操作，对提高依从性及临床疗效，减少不良反应和并发症具有重要的影响。一、NPPV的基本操作程序目前多数的操作流程是经验的总结或专家意见，研究的依据不多。不同的学者及学会推荐的流程也有差异。常用的操作流程提纲见表3.实施操作过程中需要重视下列问题70。表3NPPV的基本操作程序1患者的评估：适应证和禁忌证2选择治疗场所和监护的强度3患者的教育4患者的体位：常用半卧位（3045度）5选择和试佩戴合适的连接器6选择呼吸机7开动呼吸机、参数的初始化和连接患者8逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）9密切的监护（漏气、咳痰等）10治疗14h后评估疗效11决定治疗的时间和疗程12监控和防治并发症和不良反应13辅助治疗（湿化，雾化等）（一）患者的教育与插管通气不同，NPPV需要患者的合作，强调患者的舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。在紧急情况下（如咳嗽、咳痰或呕吐时）患者能够迅速拆除连接，提高安全性。教育的内容包括：讲述治疗的作用和目的（|缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治理过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。（二）连接方法的选择由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP45cmH2O），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。具体步骤如下：（1）协助患者摆好体位，选择好给氧的通路；（2）选择适合患者脸型的罩，将罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持罩，用头带将罩固定；（3）调整好罩的位置和固定带的松紧度，要求头带下可插入1或2根手指，使之佩戴舒适，漏气量最小。对于自理能力较强的患者，应鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法。（三）通气参数的初始化和适应性调节参数的初始化是指刚开始治疗时设置的参数。由于患者从完全的自主呼吸过渡到正压通气，需要有一个适应的过程，因此，通常给予比较低的吸气压力。调节过程是指当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的压力，以保证辅助通气的效果。此程序有利于提高舒适性和依从性以及保证足够的辅助通气效果。具体方法：从CPAP（45cmH2O）或低压力水平（吸气压：68cmH2O、呼气压：4cmH2O）开始，经过220min逐渐增加到合适的治疗水平。当然，整个NPPV治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。（四）密切监测密切监测是判断疗效、调节合理的参数以发现不良反应和问题的重要措施，是提高患者耐受性和疗效的重要条件，也是避免因NPPV治疗无效而延误气管插管的重要环节。实际监测内容可根据实施NPPV的场所、导致呼吸衰竭的疾病、是否适合应用NPPV和是否合并其他并发症等有所不同。常规的监测包括临床监测、通气参数监测和生理学指标的监测（表4）。基本的监测应该包括：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。所有患者在NPPV治疗12h后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。表4NPPV用于急性呼吸衰竭时建议监测的项目观察指标工具临床指标意识Kelly和Matthay评分，Glasgow昏迷评分呼吸困难Borg评分，视觉模拟评分法呼吸频率临床，呼吸机监测呼吸窘迫辅助呼吸肌运动，腹部矛盾运动面罩舒适程度临床对呼吸机设置的依从性临床生命体征临床和床旁监护生理学指标动脉血氧饱和度脉搏血氧测定法动脉血气动脉血检测动脉血压临床，无创监测心电图通气参数呼吸机监测呼吸机设置漏气临床，呼吸机监测人机同步性临床，呼吸机监测参数设置呼吸机监测（五）疗效判断NPPV属于呼吸支持治疗，而不是病因的治疗，其疗效受到基础疾病是否得到控制等众多因素的影响，因此，判断应该从2个层面进行评估。1起始治疗时的评估：起始治疗后12h可评价NPPV是否起到辅助通气的作用，是否使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善，通过观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：（1）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；（2）血气标准：PaCO2、pH值和PaO2改善。2最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率。（六）NPPV的治疗时间和撤除目前尚没有明确的标准，也与基础疾病的性质和严重程度有关。与有创通气不同，即使是在治疗的急性阶段，NPPV也不是强制性或持续性的，患者可以暂时停止NPPV治疗而接受其他治疗（如雾化吸入）或进食。现有的临床研究报道中，NPPV在初始24h内实施的时间（420h/d）以及整个NPPV治疗疗程的变化很大。AECOPD的治疗时间每次36h，每天13次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗37d。慢性呼吸衰竭治疗4h/d，2个月后进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用5-6。关于NPPV的撤离，目前主要依据患者临床症状及病情是否稳定71。撤除的方法有：（1）逐渐降低压力支持水平；（2）逐渐减少通气时间（先减少白天通气时间，再减少夜间通气时间）；（3）以上两者联合使用。撤机程序见图3。图3无创正压通气（NPPV）的撤机程序推荐意见：应用NPPV需要遵从一定的操作程序，才能提高耐受性和疗效D级，同时应重视患者的指导和教育，治疗过程中应该密切监测。疗效的临床评价指标包括临床指标、生理学指标和辅助通气指标等。NPPV每天的治疗时间和总体疗程因人而异，可以允许间歇进行其他治疗或进食等。总体疗程主要取决于患者病情的改善程度。二、呼吸机及相关配件（一）呼吸机的选用多种类型的呼吸机均有应用于NPPV治疗的报道，临床上多采用无创呼吸机进行NPPV治疗。常规有创通气呼吸机（有创呼吸机）的优点是：可提供较高的气道压，可调节吸入氧浓度，可提供多种通气模式与可调节多种通气参数，可防止重复呼吸，监测报警系统较完善。缺点是：可以提供的最大吸气流量及漏气补偿能力低，漏气量稍大时呼吸机不能正常工作甚至故障，价格昂贵。无创呼吸机是目前临床上最常用于NPPV治疗的呼吸机，其优点是：可以提供较高的流量，漏气补偿较好（能够维持设定的压力、自动调节流量触发阈值和吸气结束的阈值等），简单易用，体积小，价格较便宜等。缺点是：可提供的通气模式与可调节的通气参数较少，多数不能直接调节吸入氧浓度，监测报警较差及单管连接时潜在的重复呼吸72。推荐意见：多种类型呼吸机均可用于NPPV治疗，临床常用无创专用呼吸机D级。需要熟练掌握每一种呼吸机的特点，利用其长处，避免其短处。（二）呼吸机的性能要求和选用英国胸科学会的NPPV临床应用指南中6对NPPV呼吸机的性能提出了要求（表5）。对每一种呼吸机的性能和参数的掌握，有助于临床合理选用。表5适用于医院内NPPV的呼吸机性能要求基本性能要求更好的性能要求压力控制辅助/控制和双水平气道正压模式通气频率40次/min敏感的流量触发装置通气管道断开（脱管）报警压力支持30cmH2O能提供较短的压力上升时间可调节压力上升时间可调节的吸气触发可调节的呼气触发在辅助/控制模式中，可调节吸/呼比可暂停取消报警的装置内置电池可持续使用至少1h控制面板易于操作并可锁定控制旋钮简洁1吸气触发：吸气触发是呼吸机的重要性能之一。灵敏的触发机制可改善人机协调性，增加患者的舒适性。吸气信号包括有压力和流量等。近年来，流量衍生的触发信号，如流量、容量和流量自动追踪（auto-track）等，成为NPPV吸气触发的主流方式，因为可以提高灵敏度和减少误触发。从触发的阈值来看，可以是固定触发阈值（自主吸气流量35L/min）或可调节性触发等两种形式。触发阈值的设置需要平衡触发灵敏度与避免误触发之间的关系，根据患者的实际情况调整。目前常用的吸气流量触发阈值为25L/min。2吸呼切换（吸气终止）：呼气切换信号通常采用流量相关的含量或时间，目前多数采用吸气峰流速降至设定的阈值（如30%的峰流速）、预置的吸气流量或流量自动追踪技术。一些新型呼吸机可调整呼气切换的阈值以满足更好的呼气同步。另外，有些呼吸机可设置吸气时间上限，不管吸气末流量如何，一旦满足设定的吸气时间则切换为呼气，可防止漏气导致的吸气时间过长。部分呼吸机可以同时联合应用上述呼气切换信号，任何一个指标达到阈值，即转为呼气72。3吸气的压力和流量：呼吸机提供的吸气压力是辅助通气的驱动力，吸气流量和潮气量的大小与吸气压力呈正相关。也是成功应用NPPV的重要因素。评价呼吸机的吸气压力性能需要从3个方面考虑：（1）可提供的最高吸气压力，通常建议NPPV呼吸机起码能提供30cmH2O的吸气压力；（2）能够维持预设压力的最大吸气流量，这是决定呼吸机对漏气补偿能力的重要性能指标之一，以提供120L/min以上为宜；（3）吸气压力上升时间，这是指吸气触发至达到设定的吸气压力所需要的时间，部分新的NPPV呼吸机提供了此时间的可调节功能，可以根据患者的需求来调节，呼吸费力和呼吸频率快时，则缩短上升时间；相反则可以适当延长上升时间。4氧气供给：多数NPPV呼吸机使用室内空气作为气源，需要向通气环路内或鼻（面）罩内供给氧气。最终的吸入氧浓度取决于吸入气体中空气与氧气流量的比例。不同的部位（呼吸机出口、管道或罩内）供给氧气、不同的管道连接方法（双流向或单流向）和不同的吸气流量（包括漏气量）均影响实际的吸入氧浓度。因此，多数NPPV时，通过血氧饱和度监测来调节吸入氧流量。为ICU设计的NPPV呼吸机和有创呼吸机内配有可调节的气体混合模块，可提供稳定和更高的吸入氧浓度。5气道湿化：吸入气体的湿化是影响气道分泌物清除的重要原因之一。由于NPPV保留了患者上气道对吸入气体的加温湿化作用。所以NPPV时不是常规的应用加温湿化，而是根据患者的情况和气候环境选用。加温湿化的优点是可温化、湿化管路的气体，稀释气道分泌物，促进分泌物的排出，同时提高患者舒适度和耐受性；缺点是管道内出现冷凝水，可改变通气环路的顺应性及阻力，影响吸气和呼气触发的功能73。6监测报警：无创呼吸机可根据压力、流量或容量报警，脱管报警是最基本的报警方式，部分新型无创呼吸机增加了多项报警功能，有些还可动态颢压力和流量波形等。完善的监测数据和报警设置有利于NPPV的合理安全应用。推荐意见：NPPV呼吸机有其特定的要求，灵敏的吸气触发、吸呼切换机制、合适的压力和流量及其对漏气的补偿能力均是重要的性能参数。（三）人机连接方法连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等，目前以鼻罩和口鼻面罩最常用。选择合适的面罩是NPPV成功的重要因素之一。大约20%30%的NPPV失败患者是由于罩不合适引起的人机不协调所致。在美国Medine医学文献数据库搜索相关研究提示，急性呼吸衰竭治疗中口鼻面罩应用最多，占70%，鼻罩占25%，鼻囊管占5%，其他的连接方法（如头罩、接口器等）较少74。理想的罩的基本要求是：密封性好、舒适、重复呼吸死腔低和安全。鼻罩的优点是死腔较小，患者的耐受性良好，可以减少幽闭恐惧症，出现呕吐误吸几率小，可以随时排痰或进食，尤其适合于牙齿完好的患者。其缺点是患者张口呼吸时影响辅助通气效果和容易经口漏气。口鼻面罩的优点是允许患者经口或经鼻呼吸，避免了经口的漏气，可给予较高的吸气压力，且对患者的要求稍低。缺点是阻碍语言交流，限制经口进食，妨碍吐痰，增加死腔通气量（导致CO2重复呼吸），幽闭恐惧症更多见。研究报道NPPV治疗时口鼻面罩改善通气和血气的效果优于鼻罩75-76。需要注意的是，不同厂家设计以及不同型号的罩有明显的差异。罩的固定方法对效果（尤其是漏气）有显著的影响。需要掌握每一个罩的特点，利用其长处，避免其缺点。近年来推出的多层硅胶密封垫鼻罩和口鼻面罩，其密封性和舒适性均有显著的提高。对于CO2潴留明显的患者，双流向口鼻面罩有利于降低PaCO2。根据患者个体脸型订做的面罩可改善密封性和患者舒适性。推荐意见：应提供不同型号的鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻塞和鼻囊管，以备选用。呼吸衰竭比较严重，尤其是有张口呼吸者，初始治疗时应选用口鼻面罩，待病情改善后可以更换为鼻罩C级。三、通气模式选择和常用的通气参数设置多种通气模式均有应用于NPPV的报道，近年来多数的报道采用辅助通气模式。对于型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP；而对于型呼吸衰竭，CPAP和BiPAP均有较多的应用。英国胸科学会的指南中建议首先尝试CPAP，如效果不理想则改为BiPAP。近期出现一些新的通气模式，如压力调节容积控制通气（PRVCV）、比例辅助通气（proportional assisted ventilation）等，这些通气模式的特点可以参考有关机械通气的专著，其在NPPV中的临床地位有待进一步的系统研究。关于通气参数的设定，目前通常采用“患者可以耐受的最高吸气压法”。也就是说，CPAP的压力或NPPV的吸气压力从低压开始，在2030min内逐渐增加压力，根据患者的感觉能够耐