某省社区卫生服务中心卫生资源配置效率研究

某省社区卫生服务中心卫生资源配置效率研究 社区卫生服务是能够满足居民卫生保障需求的一种最经济适宜的方式，发展社区卫生服务是可以有效缓解“看病贵、看病难”问题的战略性措施，也是国际上公认的实现初级卫生保健和实现“人人健康”的有效手段。本文选取某省14个州市的社区卫生服务中心为研究对象，在对其卫生资源配置现状把握的基础上，采用EXCEL2007、DEAP2.1等软件对某省14个州市社区卫生服务中心卫生资源配置现状进行描述性分析；采用数据包络分析(DEA）的理论和方法，建立DEA模型，运用DEA中的BCC模型对14个州市社区卫生服务中心的总体效率、纯技术效率以及规模收益进行计算评价卫生资源配置的效率。旨在评价是否以较少的医疗卫生资源投入获得同等的医疗卫生服务产出，促进卫生资源合理配置，使卫生服务走出困境，缓解“看病贵、看病难”的问题，更好的保障人们的健康，满足人们日益增长的健康需求。研究结果：某省14个市州社区卫生服务中心卫生资源配置的平均总体效率为0.940。定西市、甘南州、嘉峪关市、金昌市、临夏州、陇南市、平凉市、庆阳市、天水市这9个市州的总体效率为1，且纯技术效率和规模效率均为1，总体有效的市州占被评价单元的64.29%；白银市、酒泉市、兰州市、武威市、张掖市社区卫生服务中心卫生资源配置的总体效率值均小于1，显示为相对无效的状态，属于非DEA有效；白银市、兰州市、武威市虽然非DEA有效，但是因为技术效率为1，所以投入指标与产出指标的松弛变量均为0。结论：定西市、甘南州等9个市州社区卫生服务中心的卫生资源配置效率为DEA有效，卫生资源配置效率达到最佳，卫生资源被充分利用，没有投入资源的闲置和产出的不足，实现了最大可能的利用状态；白银市、兰州市、武威市社区卫生服务中心的管理水平是很好的，但是规模太大，需要减少；非DEA有效地区社区卫生服务中心投入与产出指标理论上应该调整的值。1.1 研究背景由于我国经济快速发展，人们的物质、文化生活水平提高了很多，对于健康也提出了更高的要求。而卫生资源又具有稀缺的共性，为了满足人们日益增长的卫生服务需求，在卫生资源一定的基础上要着力于研究卫生资源配置的效率，达到以较少的卫生资源支出而获得同等质量的卫生服务的效果。我国各地区的学者都已经对卫生资源配置的效率进行了不少的研究，把握分析了当地的卫生资源配置现状，也针对性的提出了一些希望能够提高卫生资源配置效率的建议。1.1.1 国内对卫生资源配置的研究更多还原杨文芳学者在我国卫生资源的省际分布与利用效率研究指出了我国的卫生资源总量在各省间是公平分布的,但是在不同区域之间的利用效率差别很大,东部利用效率最高,中部其次,西部最低1。在利用效率较低的地区存在着产出不足、规模不合理或资源浪费等现象,这些地区的政府应该参与并加强对区域卫生规划的实施力度,不断改进管理水平,合理调整医疗卫生资源规模2。天津医科大学公共卫生学院学者张航等学者采用数据包络分析(DEA)对20012011年我国总体卫生资源配置效率进行时间序列的纵向分析评价3。在基于数据包络分析中国卫生资源配置效率分析与评价一文中得出：我国卫生资源配置效率现正逐渐趋于合理和稳定,应当继续从优化配置卫生资源、提升卫生事业管理水平等方面来提高卫生资源配置效率3。赖莎等学者对陕西省卫生资源配置效率进行研究发现：卫生资源配置效率存在地区差异,2000-2009年卫生资源配置综合效率不断提高,规模效率增,2007-2009三年规模效率不变3。区域卫生规划的实施力度需要加强；以存量调整、结构优化、管理水平改进为主要手段,促进资源优化配置4。上海市卫生整体资源配置较好，所以结构调整、提高产出比规模投入增加更为重要5。南京市卫生资源配置存在地区差异，大部分年份卫生资源配置有效6。对某省的卫生资源效率研究发现：兰州市、酒泉市、武威市、白银市、平凉市和天水市配置结果呈相对无效的状态7；2004到2006年3年的配置结果在20042008五年中是呈相对无效状态的。不同地区的专家学者通过对当地的卫生资源配置效率进行分析研究，提出了改进当地卫生资源配置的建议。从现有的研究成果中，我们可以发现在非DEA- 25 -有效的省市想要提高卫生资源配置效率,需要国家或地区的相关部门积极调整资源的内部数量和结构,从而使其达到较高的理想效率8。更多还原 1.1.2 国内对社区卫生资源的研究张雪莉在我国社区卫生服务机构主要卫生资源配置状况分析一文中通过系统的从中国卫生统计年鉴与中国卫生统计提要收集整理资料,对社区卫生服务机构中各项卫生资源的逐年变化特征进行描述性分析发现：近年来,我国社区卫生服务机构在总体上发展是较快的,在机构数、床位数与各类卫生人员数量增长迅速,卫生资源按人口与地域配置的公平性得到明显改善,但卫生资源的地域配置仍然处于不公平状态7。李伟等学者在对云南省的社区卫生资源配置进行研究后提出：想要优化社区卫生服务人员专业结构就要尽快出台全科医生的职称晋升政策来达到稳定社区卫生队伍的目的;加强继续医学教育以提高社区卫生服务人员素质水平9。河南省社区卫生服务中心的运行状况普遍上不佳,效率较低,卫生资源配置不合理,需要加大支持力度10。在对湖南省卫生资源配置的研究中发现提高湖南省纯技术效率对进一步加强社区卫生服务系统六位一体的功能有更大的意义11。我们从现有的各地不同社区卫生服务卫生资源配置研究中可以看到：发展社区卫生服务要因地制宜,科学规划,提高资源配置和利用效率;也要加大政府支持力度,使得社区卫生服务设施与社区建设同步发展;社区卫生服务队伍的整体素质有待提高;也要大力开展公共卫生服务,建全政府经济补偿机制12。1.1.3 某省社区卫生服务中心发展现状课题组从某省发展年鉴2013、某省发展年鉴2014整理数据发现：某省2013年全省的卫生人力资源持续增长的：卫生技术人员由2012年的6531人上升至6571人，但总量仍旧是低于全国平均水平的；2013年某省社区卫生服务中心的门诊病2777539人次，仅相当于全国平均水平的一半；病床使用率由2012年的57.6下降至2103年底的54.9；出院者平均住院日由2102年的5.0日上升至2013年底的6.8日；2013年某省社区卫生服务中心的医师日均担负诊疗人次由2012年的7.9人次上升至8.1人次（表1.1）。相比于现阶段全国的社区卫生服务发展的平均水平，某省的社区卫生服务发展现状仍旧有待改进。表1.1 2013年某省社区卫生服务中心现状与2012年对比年份卫生服务中心数量卫生技术人员数量总诊疗人数病床使用率出院者平均住院日医师日均担负诊疗人次2012/6531289148057.95.07.9201320265712777539全国 / 13103 16383415 57.0 9.8 15.71.2 研究目的本文通过对某省14个州市社区卫生服务中心卫生资源现状进行描述性分析，旨在评价某省社区卫生服务中心卫生资源配置的效率，评价是否以较少的医疗卫生资源投入获得同等的医疗卫生服务产出13。总结某省社区卫生服务中心对卫生资源的配置可以改进的建议，为进一步完善某省社区卫生服务政策，促进某省社区卫生服务健康发展提供理论依据，从而促进某省社区卫生服务持续健康发展，同时也为其他中西部地区提升社区卫生服务水平提供建议。1.3 研究意义卫生资源优化配置是卫生事业管理的一项重要内容14，是促进卫生事业持续、快速、健康高效发展的关键所在。因此研究卫生资源配置效率有利于节约卫生资源，使卫生服务走出困境，满足人们日益增长的卫生服务需求，也可促使卫生事业健康可持续发展。某省地处我国西北，地理位置较偏，卫生资源稀缺。在研究某省14个州市社区卫生服务中心卫生资源配置效率的过程中可以清晰认识到各州市社区卫生服务中心卫生资源配置现状，分析卫生资源配置的各环节及方式，在认清形势把握现状的基础上，通过分析归纳总结，找到可以提高配置效率的建议。发展社区卫生服务是可以有效缓解“看病贵、看病难”问题的战略性措施，也是国际上公认的实现初级卫生保健和实现“人人健康”的有效手段。社区卫生服务也是能够满足居民卫生保障需求的一种最经济适宜的方式，而且大力发展社区卫生服务这一新的政策举措也为我国基层卫生服务的发展指明了方向，奠定了基础。因此研究某省社区卫生服务中心卫生资源配置的效率不仅可以促进某省社区卫生服务中心科学合理的优化卫生资源配置，同时也能完善基层卫生服务，更好的保障人们群众的健康。2. 研究内容和研究方法2.1 研究内容2.1.1 某省社区卫生服中心现状在对某省社区卫生服务中心现状进行系统的收集资料，研究全省现已设立的社区卫生服务中心数量，在2013年某省社区卫生服务中心的服务人数、各类人员平均人数、实际开放床位数、每千名服务人口的平均各类服务人员数以及固定资产总金额及设备等内容。 2.1.2 社区卫生服务中心卫生资源配置包络分析（DEA） 在对某省社区卫生服务中心卫生资源的现状进行问卷调查收集资料的基础上，采用数据包络分析（DEA）的方法，对其卫生资源配置的效率进行评价，了解某省14个州市社区卫生服务中心是否以较少的卫生资源投入获得了同等质量的卫生服务产出。2.2 研究方法2.2.1 问卷调查法将设计的社区卫生服务机构现况调查表（附件1），由某省卫生计生委发文，将电子版调查表通过电子邮件逐级下发到某省全省的所有社区卫生服务中心，将反馈的问卷调查结果进行质量核实。2.2.2 用 SPSS20.0和EXCEL2007软件进行数据分析将核实好的数据资料采用EXCEL2007录入并进行整理并用SPSS20.2软件进行统计分析。2.2.3 文献查阅法查阅某省发展年鉴2014及相关文献2.2.4 采用统计软件DEAP2.1进行数据包络分析（DEA) （1）方法概述数据包络分析（date envelopment analysis，DEA）在1978年被运筹学家A.Charnes，W.W.Cooper和E.Rhodes首次提出的，它是基于相对效率的一种效率评价方法。主要由决策单元（DMU, decision making unit）、评价指标（投入指标、产出指标）及数学模型三部分组成，在研究决策单元规模有效和技术时是一种有效的理想方法。DEA方法是以决策单元的相对有效性为指标的，是评价若干个具有相同类型的多个投入或产出的决策单元是否是相对有效的重要方法。DEA法的基本思路是建立一个被评价单元和评价群体，其中被评价单元是研究中的一个决策单元，评价群体是其他DMU,然后再借鉴高等数学中的线性规划模型和计量经济学中的边际效益理论。通过我们求解模型得到综合分析过的相对效率，以此来确定生产可能会集和的前沿面。再依据每个DMU距生产前沿面的远近，来判定DMU是否是DEA有效的，进而达到一个评价排序的目的。同时还可以对各DMU偏离DEA前沿面的程度进行比较，来调整接下来改进的方向以及程度。DEA法是不用对参数预先估计，所以在简化运算、减少误差以及避免主观因素等方面都有优越性。此外，它可以综合评价多个投入及产出中相同类型决策单元的相对效率。因此DEA方法已被广泛的应用于多种不同的行业和部门，譬如医院、银行、学校和煤矿等的相对效率评价。在1984年，Sherman首次用多变量产出的测量与效率评价来评价马萨诸塞州教学医院，将DEA法应用到卫生领域中，也开创了DEA法评价医院效率的先河。目前，DEA在医疗卫生领域的效率评价中应用非常广泛，是医疗机构效率评价的较为成熟的方法。DEA模型，根据评价目的的不同，可分为三大类：输入DEA模型，主要用于评价投入的相对有效性；输出DEA模型，主要用于评价产出的相对有效性或决策单元的规模收益状态；输出加法DEA模型，主要用于评价弱“拥挤”现象。虽然Lovell认为输入DEA模型是比较适合可以按市场需要来自由调节投入要素数量或比例的DMU。但是在我国，由于制度上的安排，国家和各级政府以及相关卫生部门负责制定卫生资源配置标准和具体实施方案，卫生机构领导能自行控制卫生投入量的权利甚小，因此应选择增加产出，提高利用效率，以此来满足人们卫生服务需求为主。基于以上原因，本文选取输出DEA模型。每个决策单元的DEA有效都有两个方面：（1）是在相互比较的基础上建立的，所以是相对有效性；（2）每个决策单元的有效性是依赖输入综合与输出综合之比的。在DEA研究方法中：crste是技术效率，也叫综合效率； vrste表示纯技术效率； scale是指规模效率(当规模效率结果为drs：表示规模报酬是递减的；结果为“-”：表示规模报酬是不变的；而irs则是代表规模报酬递增的)。三种效率的关系可以表达为：crste=vrstescale，也就是说纯技术效率和规模效率的积与综合效率相等。Radial value movement 一项是产出指标的松弛变量取值，也就是投入的冗余量；slack projected movement value一项是投入指标的松弛变量取值，也就是产出的不足量。 （2） DEA的常用模型 DEA（Output-C2R）模型C2R模型是建立在固定规模报酬( Constant Returns to Scale, CRS)状态下的，可以评价整体的技术有效性，包括规模和纯技术有效。其原理如下：设有n个评价单元，其投入指标为Xij，产出指标为Yrj。对第j个评价单元进行效率评价，把V和U两个权重系数作为是变量， 把其中的第j个评价单元的相对效率当做目标函数，以所有决策单元为约束条件，构成最优化模型：(1) (2) s.t. Ur(r=1,2,3,s)Vi(i=1,2,3,m)由于该模型属于非线性规划模型,计算起来较困难，Charns等采用适当的变换方法,将其转化为线性规划模型,而后再将其转化成对偶规划形式:假设为非阿基米德无穷小的对偶规划问题，最优解为A,S-,S+,。当时，而且S+=0，S-也为0时，这个决策单元是DEA有效的，即投入、产出的各项指标均已达到目标值；当时，则该DMU为低效率单元，说明可能存在输出松弛（output slack），即产出不足的情况。DEA（Output-BC2）模型固定规模报酬状态( CRS )仅适用于所有DMU均属于最佳规模的情形。然而，不完全竞争、财政紧张、突发的流行病、较差的管理体系等，都可能会导致各DMU不能以最优规模运营。当存在个别或者部分DMU并未以最佳规模运营时，采用 CRS假设会导致技术效率( TE) 的计算受到规模效率( SE) 影响。而采用可变规模报酬（VRS）假设模型时计算技术效率可以不受规模效率的影响。在VRS假设下建立的BC2模型也可以解答DMU是否规模或技术有效的问题。BC2模型如下所示： s.t. j=1,2,3,n 的对偶规划问题为： s.t. () 其中，En为n*1维单位向量。对于非DEA有效的决策单元我们可以进行调整，算出理想值，再将理想值与实际值进行对比，产生的差异就是非DEA有效决策单元投入指标或者产出指标的冗余量或者不足量。Output-BC2模型运算结果的分析主要看各DMU的综合效率、纯技术效率、规模效率的值，以及投入变量和松弛变量的取值。纯技术效率反映在一定的投入要素（最优规模时）时DMU的生产效率。规模效率是反映实际规模与最优生产规模间差距的。DMU被管理、技术等影响的生产效率是纯技术效率，DMU规模影响的生产效率是规模效率，对决策单元资源使用效率和配置能力等多方面的能力进行综合评价衡量的是总体效率。纯技术效率规模效率=总体效率。总体效率=1代表该决策单元同时技术和规模有效，在投入产出上综合有效。纯技术效率=1表示在现阶段的技术水平下，在使用投入资源方面是有效的，没能达到综合有效的根本原因在于规模无效。所以改革的重点应该是要如何更好地发挥规模效益。规模效率=1表示目前的DMU实际生产规模处于最优状态。本次研究运用数据包络分析方法（date envelop analysis，DEA）中的output-BC2模型对2013年某省各市州社区卫生服务中心卫生资源配置的相对效率进行横向比较。 （3）指标选择及DMU的确定DEA评价单元投入、产出指标的选取并非随意，而是必须要遵循一定的原则：目的性，即所选指标能反映卫生资源配置效率评价的实质性问题；重要性，即所选指标为公认且实用的指标，能突出反映具体情况；全面性，即所选指标应尽可能反映评价单元与评价目的有关的各方面情况；精简性，所选指标应做到简洁、有代表性，数量不宜过多。有关研究结果表明，过多的选取投入和产出指标，会增加DEA有效决策单元，减少非DEA有效的决策单元数，从而使计算结果产生偏差，产生卫生资源配置效率较好的假象；可比性，所选指标的每一个评价单元都应该在相似的环境下，具有相似的目标和活动，受到相似因素的影响；准确性，所选指标应内涵明确，可以计算，数据可收集。指标之间应有一定的逻辑关系，不应互相矛盾。投入指标和产出指标之间不应存在线性关系。基于以上DEA指标选取遵循的原则和数据来源的限制，本文分别从卫生人力资源、卫生物力资源和卫生财力资源及卫生资源利用四个方面选取指标，经过文献查阅，选取卫生技术人员数、实际开放床位数及固定资产总额3个指标作为投入指标，门急诊总人次数、0-6岁儿童系统管理人数、管理高血压患者人数、管理糖尿病患者人数、65岁以上老人管理人数5个指标作为产出指标。DMU为某省的14个市州社区卫生服务中心上述指标的合计值。3. 研究结果3.1 某省社区卫生服务中心卫生资源现况3.1.1 接受调查的社区卫生服务机构数量 本次研究中，全省共有188家社区卫生服务中心接受调查，分布情况见表3.1。表3.1 接受调查的社区卫生服务中心数量及分布市/州社区卫生服务中心白银市13定西市9甘南州13嘉峪关6金昌市8酒泉市10兰州市51临夏州10陇南市9平凉市10庆阳市10天水市18武威市11张掖市10合计188 3.1.2 社区卫生服务机构服务人数 2013年底，某省社区卫生服务中心平均服务人数为23756人（表3.2）。表3.2 2013年底某省社区卫生服务中心服务人数（人）社区卫生服务中心市、州均值极大值极小值中值白银市2210755496843216086定西市504861000001100444245甘南州1293822000210014986嘉峪关30783409792567030174金昌市160424256837086904酒泉市2808168498700022682兰州市1637651970216513000临夏州33452800001500028750陇南市3042075623982032213平凉市2737553000285126013庆阳市38653562972800038509天水市2150161058665519715武威市2504252000410021255张掖市2044233758800019186全省合计237561000002100181573.1.3 社区卫生服务机构各类人员平均人数2013年某省社区卫生服务中心平均拥有职工25.60人，其中，医师人数平均为8.37人，社区卫生服务中心护士人数平均为8.39人（表3.3）。表3.3 2013年某省社区卫生服务中心各类人员平均人数（人）人员类别社区卫生服务中心医师8.37护士8.39药剂人员1.61检验人员0.97其它卫生技术人员3.09管理人员1.09工勤人员2.07全体职工25.603.1.4 每千名服务人口平均各类人员数统计发现，2013年收集到完整数据的某省188家社区卫生服务中心共有服务人口4164028人，共有医师1573人，共有护士1578人，共有卫生技术人员4218人，共有员工4812人。医师中有编制的占57.98%（912/1573），护士中有编制的占47.78%（754/1578），卫生技术人员中有编制的占49.53%（2089/4218），全体员工中有编制的占48.61%（2339/4812）。某省社区卫生服务中心的全部医师和全部护士的比例为：1:1.003（1573/1578）。社区卫生服务中心卫生技术人员外的其他人员共有594人（4812-4218），占全体员工数的12.34%（表3.4）。每1000名服务人口，某省社区卫生服务中心拥有医师0.378人，拥有护士0.379人（表3.5）表3.4 2013年底某省社区卫生服务中心服务人口数及各类人员数医师护士卫生技术人员全体员工市州单位数服务人口数总数有编制人数总数有编制人数总数有编制人数总数有编制人数白银102 159 103 369 233 416 251 定西市9404907111 59 102 47 322 127 366 142 甘南州1315087272 37 33 22 142 79 147 81 嘉峪关615158262 24 85 15 206 45 246 50 金昌市816849153 45 70 37 156 92 184 96 酒泉市1028081264 45 87 73 170 136 190 147 兰州市51777537450 203 495 185 1237 500 1403 560 临夏州1031520252 21 40 16 174 47 194 48 陇南市927378669 42 50 28 177 105 192 113 平凉市1016446356 37 52 35 153 101 187 123 庆阳市1035352885 75 95 72 224 171 261 199 天水98 100 45 399 203 474 248 武威市1131138597 61 140 41 297 126 341 145 张掖市1020379778 63 70 35 192 124 211 136 全省合计18841640281573 912 1578 754 4218 2089 4812 2339 表3.5 2013年底某省社区卫生服务中心每1000名服务人口各类职工数每1000名服务人口市州单位数服务人口数医师数护士数卫生技术人员数全体员工数白银市132544180.5310.6251.4501.635定西市94049070.2740.2520.7950.904甘南州131508720.4770.2190.9410.974嘉峪关61515820.4090.5611.3591.623金昌市81684910.3150.4150.9261.092酒泉市102808120.2280.3100.6050.677兰州市517775370.5970.6371.5911.804临夏州103152020.1650.1270.5520.615陇南市92737860.2520.1830.6460.701平凉市101644630.3410.3160.9301.137庆阳市103535280.2400.2690.6340.738天水市183532480.5350.2831.1301.342武威市113113850.3120.4500.9541.095张掖市102037970.3830.3430.9421.035全省合3780.3791.0131.156全国平均/2.042.045.27/ 3.1.5 某省社区卫生服务机构实际开放床位数 2013年底，某省社区卫生服务中心平均实际开放床位数为17张（表3.6）。表3.6 2013年底某省社区卫生服务中心实际开放床位数（张）社区卫生服务中心市、州均值极大值极小值中值白银市25501030定西市2040012甘南州3604嘉峪关19501013金昌市2460018酒泉市145500兰州市1960020临夏州2345220陇南市82008平凉市145404庆阳市62005天水市1650014武威市27501025张掖市1950017全省合计1760012 3.1.6 某省社区卫生服务机构固定资产总金额及设备 2013年底，某省社区卫生服务中心固定资产总金额平均为188万元（表3.7）。表3.7 2013年底某省社区卫生服务中心固定资产总金额（万元）社区卫生服务中心市、州均值极大值极小值中值白银市21558612186定西市249908899甘南州229318嘉峪昌市29357354230酒泉市2185866110兰州市1807007120临夏州24383012175陇南市97386860平凉市22647723200庆阳市1666571038天水市1974614156武威掖市30696512262全省合计1889651114 在常用的38种设备中，2013年年底某省社区卫生服务中心平均拥有25种。3.2 由DEA法分析得到的结果由附件1调查数据统计得到DMU及指标数值，见表3.8。表3.8 2013年某省各市州社区卫生服务中心卫生资源投入和产出合计值编号市州单位数卫生技术人员数实际开放床位数固定资产总额门急诊总人次数0-6岁儿童系统管理人数管理高血压患者人数管理糖尿病患者人数65岁以上老人管理人数1白银13369225258326294014269141514255229432定西9322143199111980517777209424801312953甘南1314232261520771207626421131107464嘉峪关6206115112428250282113997156573145金昌8156952050128543504867912267137386酒泉1017012219607066810137103023642141127兰州5112377858083508318254191657311436531798临夏101741812189337425497129496132059陇南91776777711158269228153916342510平凉10153113158061795127871340537551327111庆阳1022450149868060187171369834362157812天水183992583554226554161291122431933761213武威11297268155555000106401182342722529414张掖10192113244411174343811633101711通过录入数据，采用DEAP2.1软件，根据output-BC2模型运算得出2013年某省14个州市的社区卫生服务中心卫生资源配置的效率值，如下表10所示： 由表3.9可知：某省14个市州社区卫生服务中心卫生资源配置的平均总体效率为0.940。定西市、甘南州、嘉峪关市、金昌市、临夏州、陇南市、平凉市、庆阳市、天水市这9个市州的总体效率为1，且纯技术效率和规模效率均为1，总体有效的市州占被评价单元的64.29%。这9个市州社区卫生服务中心的卫生资源配置效率为DEA有效，卫生资源配置效率达到最佳，卫生资源被充分利用，没有投入资源的闲置和产出的不足，实现了最大可能的利用状态。从技术角度来讲，除了酒泉市、张掖市外，其他12个市州的社区卫生服务中心的卫生投入获得了充分利用，投入要素的组合达到了最佳并产出了最优的结果。从规模角度来讲，白银市、酒泉市、兰州市、武威市、张掖市这5个市的规模报酬已经出现了递减，应该减少其卫生资源的投入。白银市、酒泉市、兰州市、武威市、张掖市社区卫生服务中心卫生资源配置的总体效率值均小于1，没有达到有效(即1)，是因为其规模与产出、投入不匹配，需要减少或增加规模，显示为相对无效的状态，属于非DEA有效。说明这些市州社区卫生服务中心卫生资源配置效率没有达到最佳，投入与产出的不合理同时存在。以兰州市为例，它的总体效率值最低，仅为0.617。说明与有效地区相比，它仅发挥了61.7%的效率水平。表3.9 2013年某省各市州社区卫生服务中心的卫生资源配置效率值编号市州总体效率纯技术效率规模效率规模报酬状态总体有效性1白银市0.8791.0000.879递减非DEA有效2定西市1.0001.0001.000不变DEA有效3甘南州1.0001.0001.000不变DEA有效4嘉峪关1.0001.0001.000不变DEA有效5金昌市1.0001.0001.000不变DEA有效6酒泉市0.9450.9600.984递减非DEA有效7兰州市0.6171.0000.617递减非DEA有效8临夏州1.0001.0001.000不变DEA有效9陇南市1.0001.0001.000不变DEA有效10平凉市1.0001.0001.000不变DEA有效11庆阳市1.0001.0001.000不变DEA有效12天水市1.0001.0001.000不变DEA有效13武威市0.9971.0000.997递减非DEA有效14张掖市0.7160.7590.943递减非DEA有效平均值0.9400.9800.959/从松弛变量的结果可以看出非DEA有效地区社区卫生服务中心投入与产出指标理论上应该调整的值。例如：酒泉市社区卫生服务中心为了达到DEA有效，实际开放床位数应该减少5.570张，固定资产总额应该减少349.054万元；或者，在投入不变的情况下，0-6岁儿童系统管理人数产出应该增加2545.054人，管理高血压患者人数产出应该增加3078.271人。张掖市社区卫生服务中心为了达到DEA有效，固定资产总额应该减少1067.177万元，以避免投入冗余；或者再投入不变的情况下，门急诊总人数应该比现在增加15878.314人，增加754.156位0-6岁儿童系统管理人数，增加3774.867位管理高血压患者人数产出，产出指标65岁以上老人管理人数应该比现在增加4172.830人。白银市、兰州市、武威市虽然非DEA有效，但是因为技术效率为1，所以投入指标与产出指标的松弛变量均为0，说明白银市、兰州市、武威市社区卫生服务中心的管理水平是很好的，但是规模太大，需要减少（表3.10）。表3.10 非DEA有效地区的松弛变量结果投入指标产出指标编号市州卫生技术人员数实际开放床位数固定资产总额门急诊总人次数0-6岁儿童系统管理人数管理高血压患者人数管理糖尿病患者人数65岁以上老人管理人数1白银0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0006酒泉0.0005.570349.0540.0002545.0543078.2710.0000.0007兰州0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.00013武威0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.00014张掖0.0000.0001067.17715878.314754.1563774.8670.0004172.8324. 讨论与建议4.1 对问卷调查结果讨论通过调查发现，2013年底某省各州市拥有社区卫生服务中心202个，数量在西部各省份仅次于四川、陕西两省，在全国处于中等水平数量，这与某省人口数量比大部分西部省份多有关。某省2013年底社区卫生服务中心总的卫生技术人员是6571人，低于全国的平均水平13103人。2013年底某省全省社区卫生服务中心每1000名服务人口的医师数和护士数都低于全国的平均水平2.04人，仅相当于平均水平的1/6；而卫生技术人员数仅相当于全国平均水平5.27人的1/5。固定资产总额也在全国处于靠后的位置，总体来说都是与某省的经济发展水平呈正相关的：欠发达的经济使得某省对于卫社区卫生服务中心发展的投入比经济发展的好的地方差距甚远，在卫生技术人员上也低于全国平均水平。而社区卫生服务中心的门急诊总人数等指标低于全国大部分省份是由于某省狭长的地理分布使得分散的人口难以集中起来，对社区卫生服务的利用效率也就降低了。通过对张并立等学者在全国不同经济发展水平城市社区卫生服务中心资源配置现状分析中指出的结论分析可发现某省2013年底社区卫生服务中心平均为188万元的固定资产总数在全国是处于低水平的；2013年底实际开放17张床位在全国是处于较低的水平。根据国家于2006年发布的城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见，其中对于社区卫生服务中心的人员配置要求：原则上，社区卫生服务中心要配备2-3名全科医师，1名公共卫生医师给每万名居民。全科医师与护士要按11的比例标准配备。其他人员数量不能超过社区卫生服务中心中编制总数的5%。按照这个标准，某省的社区卫生服务中心所拥有医师、护士数已经达标，但是其他人员数百分比为25.40%，远远超过了5%的标准。在某省14个州市的社区卫生服务中心中，除甘南州外，其他州市的其他人员数百分比均高于5。所以应该减少除甘南州外其他13个州市社区卫生服务中心除卫生技术人员以外其他人员的数量，使得社区卫生服务中心的服务人员都能被充分利用，避免人浮于事、人力资源浪费的现象。在社区卫生服务中心人力资源已经足够的基础上提高服务人员的全科服务意识和水平，充分发挥全科医学的功能16。并且加强建设预防保健队伍以促进卫生技术人员结构更加合理完善。4.2 DEA结果讨论根据DEA方法对某省2013年社区卫生服务中心的卫生资源配置效率研究的结果，进行如下分析讨论： 4.2.1 对具体投入产出有欠缺和多余的市州分析讨论根据DEA方发分析所得到酒泉市、张掖市的结果可以看到：两市的产出不足，在0-6岁儿童系统管理人数、管理高血压患者人数两项没有达到最优，而张掖市在这两项的基础上，65岁以上门急诊总人数和老人管理人数两项产出指标也没有达到最优。两市投入均出现冗余，两市的固定资产总额投入均应比现在有所减少，酒泉市的实际开放床位数投入也应同比现在减少才能达到DEA有效。根据2014年里酒泉市、张掖市的2013年国民经济和社会发展统计公报中可以得知：2013年末酒泉市的常住人口是110.83万人,而酒泉市的地理总面积为19.12万平方公里，占某省面积的42%；2013年末张掖市常住人口为121.05万人，张掖市的地理面积有40874平方公里。相对于某省其他12个州市，酒泉市和张掖市地广人稀，人口相对分散，同等的卫生资源投入利用效率比某省其他州市更低，所以酒泉张掖两市的五项产出指标中出现不足的情况。酒泉市在2013年全年实现了生产总值达336.86亿元，同比上年增长11.8%；张掖市2013年全年生产总值达到了642.7亿元,比上年增长12.3%。相比于某省的其他州市而言，酒泉张掖两市的工业发达，经济基础雄厚，有更多的资金投入到卫生事业中，所以固定资产总额出现冗余的现象。 4.2.2对投入产出规模效率递减市州的分析讨论从规模角度来看，白银、酒泉、兰州、武威、张掖五市的规模效率递减，呈现出非DEA有效。相比于其他9个DEA有效的市州而言，这五个城市由于工业均比较发达，经济实力相对于其他州市雄厚，有更多的资源投入到卫生服务之中。因此这五个城市现阶段的人口规模与卫生资源投入的比例更大，同等规模的人口数量拥有更多的卫生资源，也就是说这五个城市现有的卫生资源投入已经超出了最优配置的规模，造成了资源的浪费，所以出现了投入产出规模效率递减的现象。4.3 对改善社区卫生服务中心资源配置的建议某省可以通过大力发展社区卫生服务中心来完善基层卫生服务，促进某省的卫生事业健康可持续的发展，更好的保障人们的健康，满足其日益增长的健康需求。在社区卫生服务中心的卫生资源一定的基础上，提高卫生资源配置的效率尤为重要。对于某省社区卫生服务中心的健康发展我们有如下三点建议：4.3.1加大政府参与力度、优化卫生投入的规模在某省社区卫生服务中心的卫生资源配置过程中，想要提高卫生资源的利用效率，必须要加大政府宏观调控卫生资源配置，使得社区卫生服务中心优化对卫生资源的配置，并通过优化卫生资源的数量从而达到提高卫生资源的利用率的目的。在现阶段某省出现规模报酬递减的州市通过政府的参与实行宏观调控，减少卫生资源的投入，而加大对卫生资源内部的结构调整，以优化卫生投入的规模，促进某省社区卫生服务中心健康可持续发展。4.3.2 吸引患者就医、着力提高医疗的效果卫生资源产出的效率是可以直接体现卫生投入的使用效率的，某省社区卫生服务中心要优化卫生资源的配置，必须努