曾源-腹股沟斜疝.doc

重庆市大渡口区跳磴镇卫生院手术记录姓名：曾源 床号：05 住院号： 入 院 记 录 姓 名：曾源 籍 贯：重庆性 别：男 民 族：汉族年 龄：24岁 职 业：农民婚 否：已婚 入院时间：2012-05-07 16:30陈 述 者：患者本人及家属 采史时间：2012-05-07 17:30可靠程度：可靠 住 址：重庆市大渡口区跳磴镇蓝沁苑主 诉：右下腹包块10+年。现病史：10+年前患者在站立时突然出现左下腹出现一3*2cm大小无痛包块，压之柔软，可回纳，平卧时包块消失，无疼痛，无恶心呕吐，无腹泻，无发热及其他不适，初期未引起患者重视。但包块在站立行动时明显，患者即到我院就诊，考虑为：腹股沟斜疝。给予保守观察。入院前1天，患者再次来我院进行复查，经门诊医师检查后，为进一步治疗。门诊以“腹股沟斜疝”收入住院。 患者患病以来，一般情况可，大小便正常，睡眠好。既往史：患者否认“肝炎、结核病、痢疾、伤寒”等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤及手术史。否认输血及使用血制品史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无疫水、疫地接触史，无毒物接触史，无烟酒等不良嗜好，否认冶游史。已婚，子女及配偶均体健。家族史：否认家族遗传病史及遗传病史，家属无类似病史。体 格 检 查T：36.4C P：76次/分 R：20次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，神清合作。全身皮肤无黄染，皮肤弹性正常，皮温不高，未见苍白、潮红、青紫及色素沉着，未见皮疹及出血点，未扪及皮下结节或肿块。枕后、耳后、颌下、颈部、锁骨上下、双侧腋下、腹股沟处均未扪及淋巴结肿大。头颅无畸形，无局限性凹陷或隆起，无肿块，无压痛。毛发分布正常。双侧眉毛分布正常，双侧眼睑无浮肿，无倒睫或睫毛外翻。双侧眼球无突出、下陷、斜视及振颤，活动度正常。双眼结合膜苍白、无充血、颗粒及疤痕；双侧巩膜无黄染；角膜透亮，无溃疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接对光反射及间接对光反射均正常；辐轴反射正常；晶状体无浑浊；视力正常。外耳发育正常，无耳道流脓，双侧乳突区无压痛，听力正常。鼻中膈无偏曲；无鼻翼扇动，无鼻道出血、阻塞及脓性分泌物，副鼻窦区无压痛。嗅觉正常。唇干；牙龈无红肿、出血、溢脓；舌淡，无肿胀、萎缩；颊粘膜无皮疹及溃疡；咽无充血，扁桃体无肿大。语音正常。左右对称，动脉搏动正常，无静脉怒张及搏动，肝颈静脉回流征（-），气管居中，双侧甲状腺未扪及。胸廓无畸形，双侧对称，无局部塌陷或隆起，无浅静脉曲张或扩张，胸、背部未见蜘蛛痣，三凹征（-），无肿块。呼吸运动节律正常，双侧对称，无明显呼吸性凹陷，无气促及呼吸困难。双侧呼吸动度一致，语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺下界及活动度正常，肝上界位于右锁骨中线5肋间。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间隙锁骨中线内1cm处，无剑突下搏动。心尖搏动位置同视诊，搏动规则，未触及心前区振颤，无心包摩擦感。心界不大，心率70次/分，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张， Murphy征（-），麦氏征（-），肝脾未扪及，左侧腹股沟站立时可扪及一3*2cm大小质软包块，压之可回纳，平卧时消失。移动性浊音（-），双肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱形态正常，无叩痛，活动度正常。神经系统（-）.专科检查：腹部软，皮纹正常，皮温不高，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及，双肾区无扣痛，右腹股沟区见一鸡蛋大包块，坠入阴囊，质软，无压痛，可还纳入腹腔，内环显著增大。辅 助 检 查血常规： WBC：6.4 109L RBC：4.68 1012L HGB：138gL PLT：178109L N：75.8.0%，L：21.3%，M：17.9%。大便常规提示：正常。小便常规提示：正常。GLU：5.3 mmol/L。感染标志物：阴性。肝、肾功正常。胸部线片：正常。心电图：正常心电图。 入院诊断：1、右侧腹股沟斜疝住院医师；吴明 病程记录2012-05-07 17：30 首次病程记录患者曾源，男性，24岁，于2012-05-11 17:30因“右腹包块1+年”入院。门诊以“右腹股沟斜疝”收入我院。病史特点如下：1. 男性，起病缓，病程长。2. 主要临床表现：10+年前患者在站立时突然出现右下腹出现一3*2cm大小无痛包块，压之柔软，可回纳，平卧时包块消失，到我院就诊，考虑为：腹股沟斜疝。给予保守观察。入院前1天，患者再次来我院进行复查，经门诊医师检查后，为进一步治疗。门诊以“腹股沟斜疝”收入住院。3.体格检查：T：36.4C P：76次/分 R：20次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，步入病房，自动体位，呼吸系统，心血管系统检查正常。腹部平软，左侧腹股沟站立时可扪及一3*2cm大小质软包块，压之可回纳，平卧时消失。移动性浊音（-），双肾区无叩痛，肠鸣音正常。神经系统（-）。4.辅助检查：血常规： WBC：6.4109L RBC：4.68 1012L HGB：138gL PLT：178109L N：75.40%，L：21.3.1%，M：3.3%。大便常规提示：正常。小便常规提示：正常。GLU：5.3 mmol/L。感染标志物：阴性。肝、肾功正常。胸部线片：正常。心电图：正常心电图。诊断及诊断依据：1、左侧腹股沟斜疝 依据：1）、男性，起病缓。2），临床以右下腹包块为特点。查体：右侧腹股沟站立时可扪及一3*2cm大小质软包块，压之可回纳，平卧时消失。故支持本病。 鉴别诊断：腹股沟淋巴结炎：患者有腹股沟包块，但无疼痛，无发热，肢体无感染灶，但查体发现包块随体位改变，可回纳。故可与腹股沟淋巴结炎相鉴别。 诊疗计划：完善相关检查，并给予清淡饮食，疝修补术，抗感染、等对症等治疗，密切观察病情变化。住院医师：吴明 2012-05-08 am 术前查房记录 患者曾源男24岁，因右下腹隐约包块1年余入院，生命征可，精神佳，查：左腹股沟区可见半球性约2x3x3cm包块，质软可回纳，无疼痛，压之有酸胀感，余无特殊。诊断：左腹股沟区直疝，处理：完善术前检查，杜战主任查房后指示：完善术前检查，准备下午手术。术前小结2012-05-07pm 术前诊断：右腹股沟直疝 诊断依据：右下腹部包块隐约可见10年余 拟手术时间：2012.05.08 拟手术方式：疝囊高位结扎并修补术 拟手术方式：持续硬膜外麻醉 术前准备及用药：完善相关检查，备皮，暂禁饮食，排空膀胱。 术中可能情况及处理：1麻醉意外需抢救 2 术中损伤血管，神经，及临近器官。 3合并其他无法预料的情况 术后可能情况及处理：1 局部器官粘连 2 疝复发 3 切口感染及脂肪液化可能 4 术后尿路感染 5 脑并发症：脑血管意外，癫痫。 6 呼吸并发症：肺不张，肺感染，胸腔积液，气胸。 7 心脏并发症：心律失常，心急梗塞，心衰，心脏骤停。手术日期：2012.5.8术前诊断：右侧腹股沟斜疝术后诊断：右侧腹股沟斜疝手术名称：右侧腹外疝囊高位结扎无张力修补术手术时间：2012.5.8 15：2517：30手术者：王正中。一助：吴明。二助：麻醉方式：持硬使用麻醉药品：布比卡因等。送检标本：无输血： 0ml术中病变所见： 术中见疝囊大小约2*3*3cm疝囊内环口直径约1.5cm疝内容物为大网膜一部分，疝囊位于腹壁下动脉的外侧，腹股沟管后壁较厚，疝囊壁与周围组织粘连紧密。手术步骤如下： 麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺巾，取右侧近平行于右腹股沟韧带内侧两横指之斜行切口长约5cm，逐层切开皮肤，皮下组织及浅筋膜，切开腹外斜肌腱膜，精索腱膜及提睾肌。疝囊壁较厚，与周围组织粘连紧密，疝内容物为大网膜一部分，与疝囊壁粘连紧密，术中证实为滑疝，分离大网膜与疝囊粘连组织，疝囊内环口约1.5cm疝囊位于腹壁下动脉外侧，术中找到疝囊后打开疝囊，再将疝囊过桥离断，近端疝囊钝性分开至内环口，行荷包内缝合再高位结扎，游离精索，与其后方将剪制好的补片铺垫好后，将补片周围予以间断缝合，上方缝合在联合肌腱上，下方至腹股沟韧带上，远端固定于耻骨联合，见修补满意，张力较好，检查无活动出血，清点器械纱布无误，间断缝合腹外斜肌腱膜，重建内环口，未置引流条，。手术顺利，麻醉满意，术中渗血少，术后安返病房，嘱其沙袋压迫切口24小时，抬高阴囊。 医生签字：王正中-2012-05-09 08:30 杜战主任查房记录术后第一天，患者诉伤口疼痛，睡眠可，未诉其他不适。查体：一般情况可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率70次/分，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，伤口敷料渗血量不多，无红肿及渗液。肠鸣音正常。同意目前治疗，向患者解释术后第一天伤口疼痛正常，在能耐受的情况下，尽量慎用镇痛药，患者及家属表示理解，并鼓励自己翻身，并嘱今日伤口换药，暂禁食，卧床休息，减低腹压，继续抗炎、补液对症治疗。密切观察病情变化。 住院医师：杜战/吴明 2012-05-10 08:30 黄蜀明科长查房记录术后第二天，患者诉伤口疼痛有所好转，能进少量流质食物，睡眠可，未诉其他不适。查体：一般情况可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率78次/分，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，伤口敷料干燥，无红肿及渗液。肠鸣音正常。 同意目前诊断，同意目前治疗。密切观察病情变化。 住院医师：吴明 2012-05-11 08:30 今日查房患者精神、食欲、睡眠可，大便已排，小便正常，未诉其他不适。查体：一般情况可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率75次/分，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，昨日伤口换药敷料渗干燥，无红肿及渗液。肠鸣音正常。继续以上治疗，嘱患者多下床活动，多吃蔬菜、瓜果含膳食纤维多的食物，以促进排便，密切观察病情变化。住院医师：肖川花2012-05-15 08:30今日查房患者诉精神、食欲、睡眠可，大小便正常，未诉其他不适。查体：一般情况可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率75次/分，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，昨日伤口换药敷料渗干燥，无红肿及渗液。肠鸣音正常。患者伤口恢复良好，病情已稳定，今日准予出院。并出院带药：头孢呋辛酯片0.25克口服bid，麻仁丸6克口服tid,莲花清瘟胶囊3粒口服tid。定期门诊伤口换药，患者多活动，多吃蔬菜、瓜果含膳食纤维多的食物，以促进排便，如有不适，门诊随访。住院医师：肖川花出院记录曾源，男，24岁，农民。2012-05-07入院，2012-05-15出院，共住院8天，住院号0000。患者因“右下腹包块10+年。”入院。既往体健。查体：T：36.4C P：76次/分 R：20次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，步入病房，自动体位，呼吸系统，心血管系统检查正常。腹部平软，左侧腹股沟站立时可扪及一3*2cm大小质软包块，压之可回纳，平卧时消失。移动性浊音（-），双肾区无叩痛，肠鸣音正常。神经系统（-）。辅查：血常规： WBC：6.4 109L RBC：4.68 1012L HGB：138gL PLT：178109L N：75.4.0%，L：21.3%，M：3.3%。大便常规提示：正常。小便常规提示：正常。GLU：5.3mmol/L。感染标志物：阴性。肝、肾功正常。胸部线片：正常。心电图：正常心电图。入院诊断：右侧腹股沟斜疝诊疗经过：入院后给予完善相关检查后于2012-05-08下午15:30点在持硬麻下行左侧腹外疝囊高位结扎无张力修补术，术中顺利，患者安返病房，术后