急危重症护理学机械通气课件

急危重症护理学 机械通气 全国高职高专护理专业规划教材 急危重症护理学 1 掌握机械通气的目的 适应证 禁忌证 常见报警的原因及处理 护理措施 2 熟悉机械通气基本模式 参数的设置 撤机指征与方法 常见并发症及处理 3 了解呼吸机的维护 消毒及保养 4 具有对机械通气患者运用语言与非语言沟通的能力 教学目标 第一节概述 机械通气 mechanicalventilation MV 是利用人工方法或机械装置来代替 控制或辅助病人呼吸 以达到增加通气量 改善气体交换 减轻呼吸功消耗 维持呼吸肌功能的一种通气方式 根据呼吸机与患者的连接方式不同把机械通气分为有创机械通气和无创机械通气 本章重点讲述有创通气 导入情景 小陈值夜班时 有一68岁男患者 体重65kg 以吸入性肺炎收入呼吸内科治疗 因 呼吸困难加重 意识模糊 转入ICU治疗 查体 患者意识模糊 口唇发绀 呼吸困难 呼吸35次 分 SpO285 ECG示窦性心律 心率125次 分 血压85 46mmHg 查血气pH7 30 PaO258mmHg PaCO250mmHg 请问 此患者目前最紧急的处理措施是什么 医嘱准备机械通气治疗 其目的是什么 机械通气有哪些适应证和禁忌证 机械通气过程重点监测哪些项目 哪些情况异常提示需要进行气管内吸引 第一节概述 一 机械通气的目的二 机械通气的适应证和禁忌证 机械通气的目的 一 改善通气与换气功能 提高氧分压 二 纠正急性呼吸性酸中毒 改善或维持动脉氧合 三 降低呼吸功耗 缓解呼吸肌疲劳 应用机械通气范围目前已不仅限于抢救呼吸衰竭及呼吸停止 更多用于缓解缺氧和二氧碳潴留 任何原因引起严重呼吸功能障碍 出现严重缺氧或二氧化碳潴留 均适合机械通气治疗 当患者意识障碍 呼吸形态严重异常 如呼吸频率大于35 40次 分或小于6 8次 分 呼吸节律异常 自主呼吸微弱或消失 血气分析提示严重通气和 或 氧合障碍 充分氧疗后无改善 PaO2 50mmHg PaCO2进行性升高 PH动态下降 是应用呼吸机指征 适应证 1 临床出现明显紫绀 呼吸困难 烦躁不安 神志恍惚 嗜睡甚至昏迷 经过保守治疗无好转应考虑机械通气 2 呼吸衰竭虽经保守治疗症状得到缓解 但呼吸功能改善有限 很长一段时间处于临界水平 即在诱因作用下又可以重新出现严重呼衰失代偿 此时也可进行机械通气及早改善症状 恢复呼吸功能 3 呼吸功能严重不足 临床呼吸困难较重 但血气分析表现不很严重 为了减轻心脏负担及呼吸肌疲劳 配合其他治疗也可进行机械通气 适应证 第二节机械通气的临床应用 一 机械通气的准备二 机械通气模式三 机械通气常见参数设置与调节四 常见报警的原因与处理 一 机械通气前的准备 一 物品的准备1 急救物品的准备配合医生做好气管插管或气管切开等准备 2 呼吸机准备呼吸机应有专人管理与维护 随时处于备用状态 二 患者准备 心理准备护士应对清醒的患者解释机械通气的目的 治疗作用与配合 注意事项等 解除他们的紧张和恐惧心理 基本情况准备明确患者的病情 诊断 既往史 年龄 性别 身高 体重及对机械通气的特殊要求 体位准备选择患者舒适的体位 根据病情给予平卧位 卧位或半坐卧位 4 气道准备 气道的临床解剖 12 13 人工气道种类 下呼吸道人工气道优缺点 二 机械通气模式 一 基本模式分类1 定容 型通气和 定压 型通气 1 定容型通气以呼吸机预设通气容量来管理通气 2 定压型通气以呼吸机预设气道压力来管理通气 2 控制通气和辅助通气 1 控制通气 CV 呼吸机完全代替患者的自主呼吸 呼吸机控制病人的潮气量 频率 呼吸比 吸气压力 吸气流速来提供全部的呼吸功 2 辅助通气 assistedventilation AV 呼吸频率由病人控制 采用压力或流量触发形式 依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气 二 通气常用模式1辅助控制通气 ACV 2 同步间歇指令通气 SIMV 3 压力支持通气 PSV 4 持续气道正压通气 CPAP 5 双相气道正压通气 BiPAP 二 机械通气模式 三 机械通气常见参数设置与调节 一 常用呼吸机参数设置1 呼吸频率一般成人通常设定为12 20次 分钟 2 潮气量 VT 通常依据体重选择5 12ml kg 3 吸 呼时间比 I E 通常设置吸气时间为0 8 1 2秒或吸呼比为1 1 5 2 4 吸气压力成人先预设15 20cmH2O 小儿12 15cmH2O 根据潮气量进行调整 5 呼气末正压 PEEP 依据缺氧情况 调节PEEP水平 6 吸入氧浓度 Fi02 一般Fi0235 50 7 峰值流速成人常用的流速设置在40 60L min之间 8 触发灵敏度一般压力触发常为 0 5 1 5cmH2O 流速触发常为2 5L min 三 机械通气常见参数设置与调节 二 常见报警参数设置呼吸机常见报警参数设置包括容量 潮气量TV或分钟潮气量MV 报警 高压报警 低压报警 PEEP或CPAP水平报警 未应用PEEP或CPAP时 不需要设置 FiO2报警等参数警报系统 设置界限依据患者病情与呼吸机类型 参照说明书调节 一般设置高于或低于实际参数的10 30 第三节机械通气的护理 一 机械通气期间的监测及护理二 人工气道管理三 机械通气并发症的预防与处理四 呼吸机撤离的护理五 呼吸机维护与消毒 第三节机械通气的护理 一 机械通气期间的监测及护理 一 一般护理1 心理护理2 眼睛护理3 口腔护理4 皮肤护理5 体位与肺部物理治疗 一 机械通气期间的监测及护理 二 机械通气过程的监测患者在机械通气期间 应严密观察患者的生命体征 重点监测神经系统 呼吸系统 循环系统 肾功能系统 动脉血气分析与血氧 详见各系统功能监测章节 等 综合分析判断呼吸机治疗效果 预防机械通气的并发症 提高患者的安全性 第三节机械通气的护理 二 人工气道管理 一 人工气道的固定 二 人工气道的湿化 三 气道分泌物清除 四 气囊管理 一 人工气道的固定 妥善固定人工气道 防止导管随呼吸移动 人工气道可用胶布 扁带 人工气道专用固定带等固定 固定松紧度以通过一根手指为宜 使用胶布固定导管的患者需要注意保护面部皮肤 防止皮肤损伤 24 一 人工气道的固定 二 人工气道的湿化 机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会 2006年 无论何种湿化 都要求近端气道内的气体温度达到37 相对湿度100 以维持气道黏膜完整 纤毛正常运动及气道分泌物的排出 以及降低VAP的发生率 中国危重病急救医学2007年第02期 正常上呼吸道粘膜的功能 加温 加湿 滤过 清除呼吸道异物人工气道丢失液体的机理 吸呼气体湿度差值保证气道达到理想湿度是气道护理的关键 二 人工气道的湿化 人工气道湿化的标准 28 三 气道分泌物清除 29 清除呼吸道分泌物的目的 三 气道分泌物清除 气道分泌物吸引指征 1 气管导管内看见明显分泌物 2 患者频繁或持续呛咳 3 听诊气管或胸部有明显痰鸣音 4 分泌物引起的SPO2突然降低 5 气道峰值压力升高 6 患者突发呼吸困难 口唇 粘膜发绀等 气道分泌物粘稠度分级 临床上通常将痰液粘稠度分为3度 度为痰如米汤或白色泡沫样 能轻易咳出 吸痰后玻璃接管内无痰液滞留 度为中度粘痰 痰的外观较 度粘稠 需用力才能咳出 吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留 但易被冲冲洗干净 度为重度粘痰 痰的外观明显粘稠 常呈黄色并伴有血痂 不易咳出 吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷 玻璃接管内壁上滞留大量痰液且不易用水冲净 吸痰注意事项 1 吸痰前后给予纯氧 可避免出现低氧血症 2 吸痰管选择不能太细 太粗 太软 太硬和太短 吸痰管直径不应超过导管内径的二分之一 以三分之一为适宜 吸痰管长度应比气管导管长4 5cm为适宜 3 吸引时间不超过20秒 两次吸引的间隔时间应尽量超过十分钟 以降低低氧血症的发生率 4 负压过大容易损伤器官黏膜引起出血等 负压过小不易清除气道分泌物 一般适宜负压为150 200mmHg 四 气囊管理 1 气囊压力正确的气囊注气方法 将听诊器放在患者气管处 边向气囊注气边听漏气声 听不到漏气声时再抽出0 5ml气体 最简单的气囊压力监测方法是指触法 指触气囊压力的软硬度达鼻尖硬度即可 建议不用 2 气囊上滞留物的清除目的是清除气管插管套囊与气管壁间隙的分泌物 防止分泌物积聚引起气管黏膜糜烂及感染 现代观点一般不主张常规定期气囊放气 机械通气临床应用指南推荐意见 应常规监测人工气道的气囊压力 有条件的情况下 建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引 气囊压力管理 囊内压力 合适气囊压力应维持在25 30cmH2O 34 三 机械通气并发症的预防与处理 一 人工气道相关并发症1 气管导管堵塞导管堵塞常见于呼吸道分泌物或呕吐物返流引起堵塞 导管位置不当 气囊滑脱嵌顿导管口 导管远端开口嵌顿于气道隆嵴及其他机械性原因 表现为不同程度的呼吸困难 严重时出现窒息 紫绀和SpO2下降 出现气道堵塞应针对原因立即处理 清除呼吸道分泌物 调整人工气道位置 抽出气囊气体调整气囊位置等 必要时配合医生进行纤支镜检查清除气道分泌物及调整导管位置 经处理气道梗阻仍不缓解 则应立即拔除气管导管 重新建立人工气道 一 人工气道相关并发症2 气管导管脱出临床表现与导管阻塞相似 常见原因是气管插管下端离声门太近 固定不牢 气管套管带太松 套管垫太厚 病人过度肥胖以及咳嗽 移动体位或头后仰过伸等 3 喉损伤随着插管时间延长 喉损伤机会增多 喉损伤中以喉水肿常见 也可有溃疡 坏死 声带肉芽肿形成及喉瘢痕狭窄 4 气管粘膜损伤可有溃疡 坏死 出血 甚至气管食道瘘等 损伤原因有气囊充气过多 物理摩擦 吸引负压过高等 低压高容气囊的应用使气管粘膜损伤明显减少 三 机械通气并发症的预防与处理 二 机械通气治疗所致的并发症机械通气过程中因通气影响呼吸与循环功能 引起循环功能障碍 通气不足 通气过度 气压伤 氧中毒与呼吸机相关性肺炎 ventilator associatedpneumonia VAP 等相关并发症 VAP是指机械通气48小时后发生的院内获得性肺炎 预防VAP的发生应用集束化管理模式对机械通气患者进行管理 包括手卫生 病人体位 气道管理 呼吸机管道管理等预防措施 三 机械通气并发症的预防与处理 四 呼吸机撤离的护理 一 撤机指征1 导致机械通气的病因好转或祛除 2 氧合指标 PaO2 FiO2 150 200 PEEP 5 8cmH2O FiO2 40 50 pH 7 25 COPD患者 pH 7 30 PaO2 60mmHg FiO2 40 3 血流动力学稳定 没有心肌缺血动态变化 临床上没有显著的低血压 不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺 5 10ug kg min 4 病人自主呼吸能力强 咳嗽反射良好 二 撤机方法1 直接撤机 适用于原心肺功