眩晕的诊断与治疗（医学）

头晕 眩晕的鉴别诊断与治疗Differentialdiagnosisandtreatmentofdizzinessandvertigo Outlines 一 头晕 眩晕概述二 头晕 眩晕的概念及症候三 常见的头晕 眩晕病因及临床表现四 头晕 眩晕的诊断流程图五 头晕 眩晕的治疗 一 头晕 眩晕概述 1 发生率 江苏省流调6岁以上人群达4 10 老年人可达20 内科门诊 急诊5 10 神经科与耳科门诊可达10 30 2 不同专科大夫对同一头晕 眩晕患者的诊断常常不同 相异较大 3 诊断的重要性 生死悠关 决定着治疗方法的选择4 病例 病例1 患者男性 69岁 主因 突发眩晕伴恶心4小时 来诊 早上晨起时 在床上向左翻身出现头晕及视物旋转 恶心 随又躺下 再起时 又出现症状 故不敢起床 目前头部不动时眩晕不显 转头时容易出现眩晕 一年前有过类似情况 被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足 服药后渐渐好转 查体 神经系统未见异常 查头颅CT 心电图未见异常 病例2 女性80岁 主因 发作性眩晕 恶心伴呕吐60年 近2天再次发作 而就诊 60年前无原因出现发作性眩晕 恶心 有时伴呕吐 有时伴眼前视物模糊 有时伴短暂意识模糊 发作时畏光 畏声 喜静 发作不伴有头痛 眩晕时头位变化可加重 每次发作2 3小时 休息后可缓解 头颅MRI 脑腔隙存在长期诊断为椎基底动脉供血不足 二 头晕 眩晕的概念及症候 2009年 多伦多大学耳鼻喉科关于头晕 dizziness 的描述 Itiscrucialtoaskpatient usingwordsotherthan dizzy asitmaycarrydifferentmeanings Mostcommonly thewordisusedtodescribeavarietyofsubjectivesymptoms includingvertigo unsteadiness light headedness generalizedweakness presyncope syncope orfalling ChanY Differentialdiagnosisofdizziness CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg 2009 17 200 203 头晕 dizziness 的相关概念 头昏 light headedness 头晕 狭义 非眩晕 眩晕 vertigo 晕厥前状态 presyncope 晕厥 syncope 不稳 unsteadiness 跌倒 falling 头晕 广义 广义地说 头晕包括各种 晕 的概念 狭义而言头晕不包含眩晕 二 头晕 眩晕的概念及症候 二 头晕 眩晕的概念及症候 头昏 头沉大脑不清晰感头胀头重脚轻无旋转感不稳感100 均有体验 头晕 狭义 眩晕 睡眠障碍食欲改变心血管症状消化道症状恶心呕吐 运动错觉旋转感 翻江倒海摇摆不稳 波浪起伏下落感不敢睁眼眼震共济失调可伴定位体征 三 常见的头晕 眩晕病因及临床表现神经科头晕门诊200例患者的病因分析NEUROLOGY2001 56 436 三 常见的头晕 眩晕病因及临床表现5353例神经科头晕门诊患者的病因分析Brandt2006 三 常见的头晕 眩晕病因及临床表现我院神经内科门诊605例头晕的病因分析 后循环缺血 PCI 142例 23 47 良性阵发性位置性眩晕138例 22 81 神经症120例 19 83 高血压病120例 19 83 偏头痛29例 4 79 其他 56例 三 常见的头晕 眩晕病因及临床表现我院神经内科门诊367例眩晕病因分析 良性阵发性位置性眩晕219例 59 7 后循环缺血 PCI 65例 17 7 偏头痛31例 8 4 高血压病18例 4 9 神经症17例 4 6 颈椎病4例 1 1 梅尼尔4例 1 1 三 常见的头晕 眩晕病因及临床表现 头晕及眩晕的少见原因美尼埃病前庭神经 元 炎颈性眩晕 头晕 环枢椎畸形 颈肌紧张 中枢前庭性疾病 脱髓鞘 肿瘤 炎症等 三 常见的头晕 眩晕病因及临床表现 1 良性发作性位置性眩晕 耳石症BPPV benignparoxysmalpositionalvertigo 临床特点 头位变化时发作眩晕 少伴恶心呕吐 每次发作时间特点 以秒来计 多在10s以内发作时是眩晕 不发作时可为头晕或昏沉感 眩晕的易疲劳性 自我好转性 可复发性诊断依据 Nylen Barany或Dix Hallpike体位诱发试验可呈阳性 BPPV的机制 三 常见的头晕 眩晕病因及临床表现 2 后循环缺血 椎基底动脉供血不足 国外已不用 posteriorcirculationischemia PCI 诊断依据 多有动脉粥样硬化的病因 三高 起病急 症状持续短 多在数分或1h内 不超过24h 症状有头晕 眩晕 行走不稳 言语含糊 吞咽困难 口周麻木等 可突然进展至意识障碍 要高度 警惕 有颅内外动脉粥样硬化的证据 检查时方法很重要 MRI的DWI像 三 常见的头晕 眩晕病因及临床表现 2 后循环缺血患者72岁男性主诉 心慌 胸闷1天 头晕半天患者于入院前日晚9时出现心慌 胸闷 伴双侧肩背闷痛不适 夜间可平卧 症状渐减轻 就诊于我院急诊 次日上午行心电图检查时 突然出现头晕 呈发作性眩晕 与体位变化明显相关 持续1 2分钟可自行缓解 无明显伴随症状 三 常见的头晕 眩晕病因及临床表现 查体 可见轻微水平眼震 双手指鼻试验欠稳准 余无神经系统阳性体征 为除外脑梗塞 立即行头颅CT检查 三 常见的头晕 眩晕病因及临床表现 CT检查结果正常 如何诊断 诊断PCI 可能也不能除外BPPV 立即给予手法复位 但症状无明显好转 三日 患者感周身大汗 头晕 恶心症状加重 行走不稳 且出现嗜睡表现 请问该如何考虑 进行什么检查 应该进行MRI检查 除外脑干梗塞 三 常见的头晕 眩晕病因及临床表现 偏头痛性眩晕 头晕 migrainousvertigo 偏头痛等位症女 男 4 5 1 任何年龄 老年易误诊为VBI 临床特点 反复发作自发性眩晕伴恶心 有时呕吐 畏声 畏光 喜静 烦糙 少数有短暂意识模糊 可有视物模糊 三 常见的头晕 眩晕病因及临床表现 偏头痛性眩晕 头晕 migrainousvertigo 临床特点 发作时间 持续1小时内 数十秒至数小时 一般经过休息后或睡眠 次日 好转 无或有明显头痛 头位变化时晕加重 无方向性 或有偏头痛史 随年龄出现偏头痛形式的转变 头晕 眩晕 偏头痛 头晕 眩晕 辅诊 前庭功能 正常或单侧半规管轻瘫 三 常见的头晕 眩晕病因及临床表现 精神性眩晕或头晕 psychogenicdizziness 临床特点 Case 眩晕 或头晕几乎天天存在 呈持续性无变化 伴随症候多 躯体化症状 受外界及情绪变化影响大 患者愿意穷尽检查和治疗应行精神状态评估 SloanePD CoeytauxRR BeckRS etal Dizziness stateofthescience AnnInternMed 2001 134 823 832 三 常见的头晕 眩晕病因及临床表现 梅尼埃病 M ni redisease 临床表现 四主征 眩晕 反复发作 每次数小时 听力减退 随发作次数而明显 低调耳鸣 耳内胀满感 辅诊 温度试验 半规管功能低下听力曲线 听力下降 少见的头晕 眩晕病因及临床表现 前庭神经 元 炎前驱症候 发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕 伴恶心呕吐 眩晕多在1 2周减弱 3 4周缓解 可有自发眼震 多向健侧 患侧偏指不伴耳聋及耳鸣 无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫 血流速度快 VBI TCD 少见头晕 眩晕病因及临床表现颈性眩晕或颈性头晕 X片 CT MRI 缺乏证据的理论假设 骨质增生 颈椎病 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗 方法 32例老年的VBI与32例同年龄 平均年龄77 6岁 同性别对照 比较颈椎放射学表现结果 两组放射学表现未见差异 包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度结论 没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规KRAdams MWYung MLyeandGHWhitehouseAge15 57 59 颈椎病不是VBI的主要病因 转颈能压迫椎动脉吗 能引起头晕或眩晕吗 方法 对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后TCD检查 结果 136例有PCI症状 也只有12例 9 6 有ECVA受压 28例出现转头时症状 眩晕9 头晕11 晕厥样4 视物不清4 ECVA受压表现仅有5例 无1例为头晕 眩晕 108例没有转头时出现PCI症状者与972例无PCI症状者相比 ECVA受压比率无差异 7 4 对4 3 结论 转颈不会影响椎动脉 也不引起晕的症状 颈椎病不是VBI的主要病因 Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation Neurology2003 61 845 847 头晕 眩晕症候 意识丧失 头晕 狭义 周围性眩晕 心源性 血管抑制性 反射性 脑源性 PCI 偏头痛 眩晕 眩晕伴中枢受累症候 晕厥 癫痫 老年人 中青年人 原发 继发 颅内病变 偏头痛头晕 高血病 精神性头晕 同中青年 老年失衡 低血压 药物性 营养性 变性病 系统性疾病 如贫血 甲低 PCI VBA TIA 偏头痛眩晕 路易体痴呆 脑卒中 脑占位 炎性 脱髓鞘 良性发作性位置性眩晕 耳鸣 耳内胀满感 长时间 24小时 周 月 短时间 数分钟至24h 与特定体位无关 有听力减退 特定体位诱发 无听力减退 有感染 梅尼埃病 迷路炎 中耳炎 无感染 有 无上感 前庭神经元炎 四 头晕 眩晕的诊断流程图 病例1 患者男性 69岁 主因 突发眩晕伴恶心4小时 来诊 早上晨起时 在床上向左翻身出现头晕及视物旋转 恶心 随又躺下 再起时 又出现症状 故不敢起床 目前头部不动时眩晕不显 转头时容易出现眩晕 一年前有过类似情况 被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足 服药后渐渐好转 查体 神经系统未见异常 查头颅CT 心电图未见异常 BPPV 病例1 患者男性 69岁 主因 突发眩晕伴恶心4小时 来诊 早上晨起时 在床上向左翻身出现头晕及视物旋转 恶心 随又躺下 再起时 又出现症状 故不敢起床 目前头部不动时眩晕不显 转头时容易出现眩晕 一年前有过类似情况 被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足 服药后渐渐好转 查体 神经系统未见异常 查头颅CT 心电图未见异常 BPPV 病例2 女性80岁 主因 发作性眩晕 恶心伴呕吐60年 近2天再次发作 而就诊 60年前无原因出现发作性眩晕 恶心 有时伴呕吐 有时伴眼前视物模糊 有时伴短暂意识模糊 发作时畏光 畏声 喜静 发作不伴有头痛 眩晕时头位变化可加重 每次发作2 3小时 休息后可缓解 头颅MRI 脑腔隙存在长期诊断为椎基底动脉供血不足 Magrainousvertigo 病例2 女性80岁 主因 发作性眩晕 恶心伴呕吐60年 近2天再次发作 而就诊 60年前无原因出现发作性眩晕 恶心 有时伴呕吐 有时伴眼前视物模糊 有时伴短暂意识模糊 发作时畏光 畏声 喜静 发作不伴有头痛 眩晕时头位变化可加重 每次发作2 3小时 休息后可缓解 头颅MRI 脑腔隙存在长期诊断为椎基底动脉供血不足 Magrainousvertigo 例3 女性 24岁 主因眩晕 呕吐二天来诊 查体 直立时向左倾倒 指鼻时左侧偏指 Romberg征睁闭眼均向左倒 余正常 有上感史 前庭神经元 炎 女性 45岁 发作性头晕 眩晕 伴脸红 言语困难2月每次发作数分钟 无意识障碍 但轻度模糊言语困难主要是表达上 找词困难无脑血管病危险因素初步诊断为TIA或PCI MRI及MRA均正常 如何诊断 应该进行什么检查 视频脑电图 复杂部分性发作 例4 女性 78岁 发作性头晕 晕倒近1年 发作时有时言语迟滞 既往诊断帕金森病2年 头颅CT及MRI除脑室略扩大及数个小腔隙外 未见明显脑梗塞 脑子轻度萎缩 以颞叶及外侧裂外显著 初步诊断 PCI 病史及查体 患者有痴呆 波动的特点 有视幻觉 给已故的不在身边的亲人倒水 面部表情少 不愿动 肌张力高 DLB 路易体痴呆 例5 患者男性68岁 因为发作性头晕伴活动中倾倒3月入院 患者常在活动中出现头晕 持续短暂 行走时会无原因的跌倒 初步诊断PCI 入院查体 眼球仅可水平运动 且有不自主水平移动 上下视均不能 下肢腱反射亢进 左侧Babinski征阳性 后向倾倒试验阳性 PSP 进行性核上性麻痹 例6 患者女性 60岁 反复头晕一年半 头晕开始 一周数次 以后逐渐加重 每日都晕 患者述头晕与位置也有关 有时觉眩晕 有时觉头晕 有时也伴有心慌发作 自述无明显抑郁及焦虑 无 三高 颈部血管内膜略粗糙外院诊断 颈椎病伴颈性头晕 椎基底动脉供血不足精神状态评价 无抑郁 中度焦虑最后诊断 歇斯底里状态 例7 五 头晕 眩晕的治疗 一般性治疗静卧休息避免声光刺激精神紧张 心理调整及心理暗示环境停药观察 怀疑药物所致 五 头晕 眩晕的治疗 对症止晕的药物治疗钙拮抗剂 氟桂利嗪 嗜睡 增重 尼莫地平 水肿 植物或中药 天眩清 复方羊角抗晕效果显著并且改善循环及抗组胺 甲磺酸倍他司汀 治疗的主要目标是改善病人生活质量 Improvingthequalityoflifeinpatientswithvestibulardisorders theroleofmedicaltreatmentsandphysicalrehabilitationE Mira IntJClinPract 2008Jan 62 1 109 14 Epub2007May30 Conclusions Appropriatepharmacotherapyandrehabilitationprogrammescanbeusedtoeffectivelyreducethevertigopatients functionaldisabilityandperceivedhandicap ImprovingtheQoLofthesepatientsshouldbeamajorgoalofanytherapeuticintervention patientswithvertigoofperipheralvestibularorigin betahistinehasdemonstratedasignificantefficacyinimprovingthepatients physicalfunctionalandemotionalstatus 结论 合适的药物治疗与康复手段能够显著改善眩晕病人眩晕残障症状倍他司汀已被证明能够显著改善病人活动和心理状况 2006年发表于意大利耳鼻喉学报 研究采用 CochraneCollaboration sReviewManager 软件纳入研究的7个RCT试验 367名患者进行分析 研究确认倍他司汀治疗BPPV VBI所导致眩晕的疗效 研究同时证明32 36mg d的剂量 3 8周的疗程能够取得最大效果 倍他司汀治疗眩晕症的Meta分析 Betahistineinthetreatmentofvertiginoussyndromes ameta analysisC DELLAPEPA G GUIDETTI1 M EANDI AlberaR etal ACTAOTORHINOLARYNGOLITAL26 208 215 2006 2003年ActaOtolaryngol的一篇文献 研究采用了双盲 随机对照 多中心实验的方法 在使用DHI 眩晕残障量表 的基础上 比较倍他司汀和氟桂利嗪两种药物在治疗复发性前庭眩晕方面的临床效果 结果 倍他司汀比氟桂利嗪更有效 且能够更快改善眩晕症状 具有显著性 倍他司汀和氟桂利嗪治疗复发性前庭眩晕改善眩晕导致的残障的疗效比较AlberaR etal ActaOtolaryngol 2003Jun 123 5 588 93 倍他司汀抗眩晕疗效优于西比灵 氟桂利嗪上市后临床研究G H deBock etal Apostmarketingstudyofflunarizineinmigraineandvertigo PharmWorldSci1996 19 6 269 274 PharmacyWorld Science在对686例偏头痛眩晕患者的对照研究中 deBock等对其中198例中比较氟桂利嗪与倍他司汀对眩晕及头痛的疗效 结果 氟桂利嗪对头痛的改善优于安慰剂 但抑郁的发生率较高 而倍他司汀对眩晕的改善明显优于氟桂利嗪和安慰剂 研究纳入128名MD患者 接受盐酸倍他司汀长达12月 低剂量组16mg 24mg Tid 高剂量组48mg Tid 在每3个月一次的随访中发现 患者每月眩晕发作次数随着治疗时间的延长逐渐下降 治疗12个月后高剂量组眩晕发作次数显著少于低剂量组 P 0 0002 结果显示 长期应用高剂量盐酸倍他司汀治疗梅尼埃病眩晕的疗效显著优于低剂量短期应用 梅尼埃病眩晕的长期预防治疗 高剂量与低剂量倍他司汀的比较Long termprophylactictreatmentofattacksofvertigoinMeni re sdisease comparisonofahighwithalowdosageofbetahistineinanopentrial ActaOto Laryngologica2008 128 520 524 倍他司汀治疗外周前庭性眩晕BetahistinedihydrochlorideinthetreatmentofperipheralvestibularvertigoEMira Italy EurArchOtorhinolaryngol 2003 260 73 772003 设计方案 双盲 随机对照 多中心研究病人总数为140人症状为梅尼埃病或位置性眩晕引起的反复眩晕梅尼埃病的诊断标准 AAOO HNS标准位置性眩晕的诊断标准 典型病史 头部位置改变导致的眩晕 没有听力障碍 Dix Hallpike试验 阳性 或可见垂直 旋转性眼震 结果 每日发作次数 倍他司汀治疗外周前庭性眩晕BetahistinedihydrochlorideinthetreatmentofperipheralvestibularvertigoEMira Italy EurArchOtorhinolaryngol 2003 260 73 772003 结果 症状改善程度 1倍他 治疗梅尼埃 2倍他 治疗BPPV 3梅尼埃安慰剂 4BPPV安慰剂 倍他司汀治疗外周前庭性眩晕BetahistinedihydrochlorideinthetreatmentofperipheralvestibularvertigoEMira Italy EurArchOtorhinolaryngol 2003 260 73 772003 本实验的结果与其他长期或者短期临床试验结果一致 表明了倍他司汀的有效性和安全性倍他司汀治疗外周前庭性眩晕 无论在梅尼埃病和BPPV 均表现出良好的治疗效果 良性阵发性位置性眩晕 关于手法复位联合应用倍他司汀和不联合应用倍他司汀的研究 BenignParoxysmalPositionalVertigo astudyoftwomanoeuvreswith