口腔科急诊常见病处理方法.docx

一、口腔出血 口腔出血以牙龈出血、手术后出血和外伤性出血最为常见，除局部因素外，全身系统性疾病如血液病、 糖尿病、肝肾疾病、高血压及动脉硬化，以及血管瘤、恶性肿瘤、维生素C缺乏、月经期、妊娠期或长期应用抗凝剂等，均可引起或加重上述出血。 （一）牙龈出血 【病 因】 由于软垢、结石、食物嵌塞或不良修复体等因素，而引起的牙龈炎、牙周炎或其它牙源性炎症，在局部受到刺激时易引起牙龈出血。尤其是患有系统性疾病者，更容易引起局部出血。 【诊断要点】 1.局部因素 患者一般口腔卫生状况较差，局部可见牙结石沉积、牙龈红肿，有时可伴有牙齿松动和较深的牙周袋，在牙龈缘或牙间隙可有明显的渗血。 2.全身因素 系统疾病引起的局部出血者，多有反复出血的病史。因此，可根据病史，结合口腔检查，不难作出诊断。但对口腔卫生状况较好而在局部有明显出血者，应注意对血压和有关血象、血液生化等进行检查，以鉴别是否因高血压及动脉硬化、肝肾疾病、糖尿病，以及血液病如原发性血小板减少性紫癜、白血病、血友病和再生障碍性贫血等原因而引起的出血。 【急救原则】 1.针对病因选择有效的方法进行止血。 2.有凝血机制障碍应采取相应的救治措施。 【处理方法】 1.局部对症治疗 立即采取有效的止血措施。去除血凝块，寻找到出血点后，先用棉球压迫牙龈数分钟，待局部出血缓解时，用蘸有1：1000肾上腺素、1%麻黄素或其他止血剂的小棉球，直接压迫出血的牙龈缘或塞入牙间隙，也可使用止血粉、止血纸、明胶海绵、止血海绵以及中药制剂如云南白药、三七粉、马勃粉等压迫止血至少30min。必要时可结合使用牙周塞治剂止血。局部可使用涂剂、漱口剂和含片。对局部刺激因素如龈下结石、食物嵌塞等引起的出血，局部可进行简单地刮治，并用3%过氧化氢溶液、生理盐水冲洗，涂以1%碘甘油或碘合剂，结合局部压迫即可止血。 2.全身药物治疗 根据出血的原因，酌情使用止血药物如安络血、止血敏，凝血药物维生素K，以及抗纤溶药物6-氨基己酸等。予以口服抗生素和维生素等药物。 （二）术后出血 【病 因】 1.局部因素 拔牙或其他口腔手术及治疗后出血，多因局部损伤过大和感染因素而引起，如牙龈撕裂、牙槽骨骨折、小血管破裂以及牙槽窝残留炎性肉芽组织和异物等。 2.全身因素 全身系统疾病尤其是全身有出血倾向者，各种手术治疗后均可引起出血不止。 【诊断要点】 1.出血部位 根据拔牙或手术治疗史，结合临床检查，可明确出血的部位。2.出血量 对手术后出血应正确估计出血量，根据临床症状和检查判断有无出血性休克。 3.出血发生时间 根据出血时间判断是原发性还是继发性出血。若出血发生在手术或拔牙后24h以内，多因局部创伤过大、炎症、异物、止血不彻底或未保护好血凝块引起，此类出血为原发性出血。而继发性出血则发生在24h以后，多由感染引起。对局部无明显的出血原因，而止血困难者，应注意有无凝血障碍等全身系统性疾病。 【急救原则】 1.确定出血性质、原因、部位和判断出血量。 2.选择有效的方法进行止血。 3.有出血性休克者应采取相应的救治措施。 【处理方法】 1.手术后出血的局部处理 一般先行局部压迫止血，但对压迫止血无效或术后创口内不断流血、术区迅速肿大者，应及时打开创口，寻找出血点，进行结扎或缝合止血。 2.拔牙后出血的局部处理 一般先清除表面血块，再根据不同的出血原因处理。牙龈撕裂：在局部麻醉下缝合止血，无法缝合者，可使用局部止血剂和压迫止血。牙龈缘渗血：先用棉卷加局部止血剂压迫止血，无效时应进行缝合止血，可在局部麻醉下采用两侧牙龈的水平褥式缝合，局部加止血剂，用棉卷咬紧压迫止血30min。牙槽窝出血：牙槽窝内填入可吸收的明胶海绵，再用棉卷压迫止血。若出血量较多，上述方法仍不能止血者，可采用缝合止血法或加碘仿纱条填塞止血，在止血后4872h内取出纱条。若牙槽窝内有异物或炎性肉芽组织，应在局部麻醉下刮治后重新压迫止血。 3.全身药物治疗 应常规使用口服抗生素37d，并适当应用止痛剂和止血剂。对局部肿胀反应等症状明显者，应予以肌肉注射或静脉滴注抗生素和地塞米松等全身辅助用药。有凝血功能障碍等系统疾病者，应对症用药。 （三） 外伤性出血 【病 因】 在遭受外力打击后造成局部损伤而出血，如挫伤、裂伤等。 【诊断要点】 1.出血的部位 根据外伤史和临床检查可明确。 2.出血的性质 若出血呈喷射状，颜色鲜红，在出血端有搏动则为动脉出血；若血流缓慢或出血呈渗出状，颜色暗红则为静脉出血或毛细血管出血。 3.出血量 颌面部血运丰富，伤后出血量较多，可通过询问病史和临床检查来判断出血量。但对口腔内出血，尤其是伴有昏迷史者，应充分估计出血量，判断有无出血性休克。 4.损伤特点 挫伤后出血主要表现为皮下或粘膜下出血，呈紫红色的淤血改变，重者可损伤较大的血管而形成血肿，若局部肿胀范围不断增大，则表明仍有活动性出血。若血肿发生在口底、咽旁或颈部，可发生呼吸困难，甚至引起窒息。其它外伤如裂伤创口边缘较整齐，爆炸伤边缘不规则、多伴有软组织缺损，咬伤多有齿痕，交通伤为不规则创口多合并颌面部骨折等，这些损伤均可引起不同程度的局部出血。 【急救原则】1.确定出血性质、原因、部位和判断出血量。 2.选择不同的方法进行止血。 3.有出血性休克者应采取相应的救治措施。 【处理方法】 1.局部治疗 对挫伤引起的皮下或粘膜下血肿，可进行冷敷和适当加压。若肿胀范围不断增大者，说明仍有活动性出血，应及时手术探查，结扎出血的血管，并注意保持呼吸道的通畅。对裂伤等出血创口的处理，一般可采用缝合和加压包扎的方法处理，但必须注意对出血的血管进行可靠的结扎。若创口不能拉拢缝合，且创口较深，出血量大，一时难以控制出血者，可采取油纱条填塞压迫止血，待创造条件后及时止血。 2.全身治疗 应用抗生素57d、止痛剂和止血剂23d。注意补充营养，及时补足血容量和抗休克等治疗。 二、急性牙髓炎 急性牙髓炎多由慢性牙髓炎急性发作或牙髓充血发展而来，当炎症发生时，牙髓充血、渗出和髓腔压力增高，故临床特点有发病急、疼痛剧烈等特点。 【病 因】 1.细菌因素 细菌是牙髓炎最主要的致病因素，其感染途径为：经牙体感染。如龋齿内的细菌及其毒素经牙本质小管进入牙髓，外伤牙折、意外穿髓、重度磨耗波及髓腔、牙齿发育畸形造成的咬合面缝隙或破损均可使细菌进入髓腔而引起牙髓炎。经牙周感染。牙周袋的细菌通过牙周、侧支根管或淋巴管到达根尖而引起逆行性牙髓炎。血源性感染。主要发生在全身有败血症时，血液里的细菌进入牙髓而引起牙髓炎。 2.物理因素 各种创伤，过度的温度、电流等刺激。 3.化学因素 窝洞消毒药物、垫底物或充填物的刺激。 【诊断要点】 1.自发性和阵发性剧痛 急性牙髓炎时，在无任何刺激的情况下，可发生剧烈的自发性痛，疼痛的性质为锐痛，且有阵发性发作和夜间加剧的特点。 2.温度刺激使疼痛加重 在牙髓炎早期，冷、热刺激均可使疼痛加重或诱发疼痛，到化脓后热刺激痛明显，冷刺激反而使疼痛缓解。 3.疼痛常不能定位 疼痛沿三叉神经分布区域放射至同侧的上、下牙，邻牙及头面部。 【急救原则】 急性期首选应急止痛处理。 【处理方法】 1.开髓引流 目的在于引流出炎症渗出物和因之而形成的髓腔高压，以缓解疼痛，其方法是在局麻下以锐利的钻针迅速穿通髓腔。 2.安抚镇痛 去除龋洞内软化牙本质或开髓后，用浸有镇痛剂的小棉球置放于洞底或开髓口，轻巧放置切勿加压。 3.药物镇痛 口服镇痛剂有一定镇痛效果。4.针刺止痛 主穴为合谷、牙痛穴，备穴为下关、颊车。 三、急性牙周脓肿 急性牙周脓肿是牙周组织内的局限性化脓性炎症，由牙周炎发展而来。在临床上应注意与牙槽脓肿相鉴别。 【病 因】 1.引流不畅 深牙周袋内壁的化脓性炎症向深部结缔组织扩散，而脓液不得向外排出或引流不畅时，积聚于牙周组织内形成牙周脓肿。 2.咬合创伤 有咬合创伤者可引起深牙周袋，使脓性渗出物不能顺利引流，特别是累及根分叉时。 3.治疗不当 洁牙或刮治时动作粗暴，将牙石碎片推入牙周袋深部组织或损伤牙龈组织。深牙周袋者洁治不彻底，袋口虽然紧缩，但袋底处的炎症仍然存在，并得不到引流。 4.全身因素 全身抵抗力降低，如糖尿病等患者牙周脓肿可反复发作。 【诊断要点】 1.病史特点 有牙周炎及反复肿痛病史。早期疼痛剧烈，可有搏动性跳痛。患牙有“浮起感”和咬合痛。 2.局部表现 牙齿叩痛、松动明显，在患牙的唇颊侧或舌侧牙龈形成椭圆形或半球状的肿胀突起。脓肿后期，脓液局限，脓肿表面较软，扪诊可有波动感。脓肿最终穿破牙龈表面或龈沟而得以引流，症状缓解。X线片可见牙根侧面牙槽骨嵴有吸收阴影，可有骨下袋。 3.全身表现 急性牙周脓肿患者一般无明显全身症状，可有区域性淋巴结肿大。如发生多发性牙周脓肿者，常伴有较明显的全身不适症状。 【急救原则】 1.局部药物治疗或脓肿切开引流。 2.全身抗感染治疗。 【处理方法】 1.局部治疗 在脓肿尚未形成前，可清除大块牙石和牙垢，用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗牙周袋，上碘甘油等消炎收敛药物。 2.切开引流 当脓肿形成并有波动感时，在局麻下从牙周袋或牙龈表面切开引流，并保持引流通畅。 3.药物治疗 予以0.2%洗必泰溶液漱口，全身应用抗生素、止痛剂。 4.后期处理 炎症缓解或消退后，及时调磨创伤合和作进一步的牙周治疗等处理。 四、急性尖周脓肿 急性尖周脓肿是指牙齿根尖周围组织包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨的急性化脓性炎症，也称为牙槽脓肿。 【病 因】1.感染 多因牙髓坏死后，感染通过根尖孔引起根尖周围组织的化脓性炎症，亦可由慢性尖周炎急性发作引起。 2.损伤 根管治疗损伤根尖组织、创伤合以及创伤影响根尖区均可引起根尖周感染。 3.化学刺激 牙髓病、根尖周病使用药物不当。 【诊断要点】 1.发病特点 有牙痛或牙病治疗史，为剧烈的搏动性跳痛。 2.局部表现 牙齿为残根、残冠或深龋者无牙髓探痛，牙齿松动、叩痛明显。牙齿相应的根尖区充血、水肿，前庭沟变浅，压痛并有波动感。面部可有肿胀、压痛和区域性淋巴结肿痛。X线片可见根尖周骨质吸收区。 3.全身表现 可有发热、白细胞增高、头痛等全身症状。 【急救原则】 1.积极抗感染治疗、预防并发症和予以全身支持疗法。 2.加强局部处理，早期建立引流通道。 【处理方法】 1.局部治疗 开放髓腔、根管以建立根管引流通道。脓肿形成者及时切开引流，并注意保持引流通畅。 2.全身治疗 应用抗生素和止痛药物。重者应予以大剂量抗生素、输液等全身支持疗法。 3.后期处理 急性期后及时处理病灶牙。 五、智齿冠周炎 冠周炎是指牙齿萌出时期萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。临床上多发生于下颌第三磨牙（智齿），故称为智齿冠周炎。 【病 因】 1.局部因素 智齿因萌出位置不足而导致不同程度的阻生。牙冠可部分或全部被龈瓣覆盖，龈瓣与牙冠之间形成较深的盲袋，食物残渣存留于盲袋内易于细菌生长繁殖。咀嚼食物时冠部牙龈因易遭受对合牙的创伤，造成牙龈粘膜糜烂或形成溃疡。 2.全身因素 全身抵抗力下降，局部细菌毒力增强时,冠周的慢性炎症急性发作。 【诊断要点】 1.病情特点 多见于18-30岁的年轻人。病人自感患侧磨牙后区肿胀不适，局部有自发性跳痛或发生沿耳颞神经分布区的耳颞部反射痛。 2.局部表现 牙齿阻生、冠周红肿，龈瓣下形成盲袋并溢脓。颌下淋巴结肿大伴压痛。有时在下颌第一磨牙颊侧形成脓肿，甚至引起皮瘘。当炎症侵及咀嚼肌时，可出现不同程度的面颊部肿胀和张口受限。 3.全身表现 可有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适、食欲减退、白细胞总数增高等。 【急救原则】 以局部冲洗上药、抗感染治疗为主。 【处理方法】1.局部治疗 冲洗上药：局部用1-3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗龈袋，擦干后上复方碘合剂或1%碘甘油溶液于龈袋内。切开引流：龈瓣附近形成脓肿时，及时切开引流。后期处理：在急性炎症消退后，可行冠周龈瓣切除术，以消除盲袋。若牙位不正、无足够位置萌出者，应尽早拔除患牙，以防止复发。 2.全身治疗 根据炎症的程度，选择使用抗生素、镇痛剂和给予全身支持疗法。 六、颜面部疖痈 颜面部疖痈是面部皮肤由于污物、细菌而引起的毛囊及其附件的急性化脓性炎症，单发为疖，相邻多数毛囊及其附件同时发生为痈。 【病 因】 1.局部因素 主要是由于皮肤不洁，修面、挤压等面部损伤因素引起的毛囊及附件感染。当局部存在诱因或全身抵抗力下降时，正常存留于毛囊及其附件内的细菌开始活跃而引起炎症。其致病菌多为金黄色葡萄球菌。 2.全身因素 全身衰竭、患消耗性疾病或糖尿病患者易发生疖痈。 【诊断要点】 1.疖 初起为皮肤上出现红、肿、痛小硬结成锥形隆起，随即硬结顶部出现黄白色脓头，周围为红色硬盘或其顶端形成一个脓栓，后期脓栓与周围组织分离而脱落。病程中除引流区域的淋巴结伴有肿痛外，一般无明显的全身症状。 2.痈 好发于唇部，尤其是上唇。其感染的范围和组织坏死的深度均较疖严重并伴有剧烈的疼痛。当多数毛囊及其附件发生急性炎症与坏死时，可迅速扩大成紫红色浸润块。初期肿胀的皮肤表面出现多个黄白色脓头，脓头周围组织亦有坏死，坏死组织排解后，可形成多个蜂窝状腔洞。痈周围和深部组织水肿明显。全身可出现中毒症状，如畏寒、头痛、食欲减退、白细胞计数增高等。痈易并发颅内海绵窦静脉炎、败血症、脓毒血症以及中毒性休克。 【急救原则】 积极采取局部治疗和全身抗感染措施，及时处理并发症。 【处理方法】 1.局部治疗 在全身无显著症状时可以局部治疗为主。疖:初起时可用2%碘酊涂擦局部，并保持局部清洁。痈:宜用高渗盐水或含抗生素的盐水纱布在局部持续湿敷，以促使早期痈的局限、软化和穿破。脓栓形成暂时难以排出者，可试用镊子轻轻钳出。在局部炎症得到控制、脓肿局限、形成皮下脓肿时，可在脓肿表面中心区作保守性切开，引出脓液，切忌分离脓腔。 2.全身治疗 全身使用抗生素，若采用联合用药效果更好。重症病人应卧床休息，加强营养，给予输液或小剂量输血等全身支持疗法。 七、面颈部急性淋巴结炎 面颈部淋巴循环是机体防御的重要屏障之一。当机体抵抗力降低或细菌毒力增强时，淋巴结感染引起面颈部淋巴结炎。 【病 因】1.非特异性感染 由细菌感染引起化脓性淋巴结炎。继发于牙源性感染或口腔其它感染为最常见。来源于面颈部皮肤的损伤。小儿大多数由上呼吸道感染或扁桃腺炎引起 2.特异性感染 如由结核杆菌感染引起的结核性淋巴结炎。 【诊断要点】 1.急性化脓性淋巴结炎 早期局部淋巴结肿大变硬，自觉疼痛或有压痛。淋巴结尚可移动，边界清楚，与周围组织无粘连。全身反应轻或有低热，体温一般在38以下。若感染迅速发展，局部疼痛加重，淋巴结化脓溶解、破溃并与周围组织发生粘连。当脓肿形成时，皮肤表面有明显的压痛点和波动感。后期全身反应较重，可有高热、寒战、头痛、全身乏力，有时并发静脉炎、败血症，甚至出现中毒性休克。 2.结核性淋巴结炎 常见于儿童及青年。最初可发现单个或多个成串的淋巴结，缓慢肿大，较硬，但无压痛。病变继续发展时，淋巴结中心组织溶解变软，逐渐液化而破溃，淋巴结可彼此粘连成团或与皮肤粘连。脓肿破溃后可形成经久不愈的窦或瘘。 【急救原则】 予以积极的抗感染治疗和全身支持疗法。 【处理方法】 1.局部治疗 化脓性淋巴结炎：初期行局部理疗，已化脓者予以切开引流，同时应注意对原发灶如病灶牙等的处理。结核性淋巴结炎：局部可用抗结核药物作病灶周围封闭，而对局限、可移动的淋巴结可及早进行手术摘除。 2.全身治疗 急性化脓性淋巴结炎：病人应安静休息，全身使用抗生素控制感染和对症处理。结核性淋巴结炎：应加强营养，进行抗结核治疗。 八、流行性腮腺炎 流行性腮腺炎是由流行性腮腺炎病毒经呼吸道感染而引起的非化脓性炎症，属传染性疾病。 【病 因】 由流行性腮腺炎病毒引起感染。 【诊断要点】 1.发病特点 可发生于任何年龄，以59岁为多见，有流行性腮腺炎接触史。潜伏期23周，临床症状可持续12周，一般感染一次即可获得终身免疫。 2.临床症状 先驱症状为耳下区疼痛，继而出现腮腺肿大、发热，重者可伴有寒战、高热。腮腺肿胀常为双侧同时或先后发生，肿胀范围以耳垂为中心，界限不清，皮肤紧张发亮但不红，触诊时有弹性和触痛，腮腺导管口无红肿，唾液分泌物清晰。 3.并发症 少数青春期后的患者易并发睾丸炎或卵巢炎，男性儿童有时并发脑膜炎或脑膜脑炎，多数预后良好。 4.实验室检查 白细胞总数正常或少有升高，分类淋巴细胞比例增高。大多数患者早期出现血清淀粉酶增高，继而出现尿淀粉酶增高。 【急救原则】 积极对症治疗和全身支持疗法。【处理方法】 1.对症治疗 给予适量镇静剂和解热镇痛药物。抗病毒感染药物，如板兰根冲剂和板兰根注射液、病毒灵、病毒唑等。 2.并发症预防 适量应用抗生素，预防继发化脓性感染。青春期患者，应用球蛋白可预防睾丸炎发生。 3.注意事项 发病期间宜卧床休息，注意口腔卫生，进食稀软饮食，多饮水，避免食酸性食物。出现症状后应隔离3周，以免引起疾病流行。儿童期进行计划免疫，可预防流行性腮腺炎发生。 九、急性颌下腺炎 急性颌下腺炎为颌下腺及其导管的急性炎症反应过程，主要由涎石阻塞颌下腺导管而产生涎液淤滞并继发感染而引起，也偶见于手术、损伤或异物等引起导管的阻塞而导致逆行性感染，其它如病毒感染等也可引起发病。 【病 因】 急性颌下腺炎多由涎石阻塞颌下腺导管引起，也偶见于手术、损伤或异物等。 【诊断要点】 1.发病特点 青壮年男性多见，可有反复发作史。进食时颌下区肿胀、疼痛，餐后逐渐消退。 2.局部表现急性发作时颌下区肿胀、疼痛，皮肤颜色正常，口底舌下区粘膜和颌下腺导管口红肿。颌下三角区可扪及肿大而坚硬的颌下腺，轻压颌下腺腺体，可见有脓性液体自导管口流出。如涎石位于导管内，口底、颌下双合诊可扪及涎石，口底咬合片可见阳性涎石钙化影。在检查过程中应防止将涎石推向导管后方或腺体内。 3.全身症状 全身症状可有发热和白细胞总数升高等。 【急救原则】 按一般炎症治疗原则抗感染治疗。 【处理方法】 1.全身治疗 全身使用抗生素控制感染。 2.局部治疗 排除涎石：涎石较小者可用保守疗法，如催唾及按摩促其排除。涎石摘除术：在局麻下用线缝扎涎石后份并提起，再用手术刀在涎石表面沿导管方向剖开，即可取出涎石，切口较小可不缝合。颌下腺摘除术：适用于涎石位于导管后端接近腺体或腺内涎石、多发性涎石和慢性增生性颌下腺炎者。 十、牙损伤 牙损伤多由直接或间接外伤所致,尤以上颌前牙最多见,且常伴有牙槽骨骨折或其它口腔颌面部损伤。 （一）牙震荡 牙震荡是牙周膜的轻度损伤，通常不伴有牙体缺损。【病 因】 由较轻的外力撞击或咬硬物所致。 【诊断要点】 1.病史 患牙有外伤史，“伸长”不适感伴咬合痛。 2.临床表现 牙齿有轻度松动和叩击痛，龈缘也可有少量出血。牙髓活力测试反应不一，数周或数月后可有牙髓活力恢复或丧失。 【急救原则】 一般对症处理。 【处理方法】 1.局部治疗 在12周内使患牙休息，禁用患牙咬东西。牙体伸长时可进行调合并固定松牙4周。1年内定期复查并测试牙髓活力，若牙髓活力丧失或牙冠变色应行根管治疗术。 2.全身治疗 一般不需特殊处理，可予以口服止痛剂和抗生素23d。 （二）牙脱位 牙齿因外力作用而脱离牙槽窝称为牙脱位，因外力大小及方向不同可表现为部分脱位和完全脱位。 【病 因】 碰撞是引起牙脱位的最常见的原因，在个别情况下，由于器械使用不当拔牙亦可导致邻牙脱位。 【诊断要点】 1.部分脱位 牙齿常有疼痛、松动和移位，患牙伸长，X线片示牙根尖及牙槽窝间隙明显增宽。 2.嵌入性脱位 牙齿向深部嵌入时临床牙冠变短，牙合面或切缘低于正常邻牙。 3.完全脱位 完全脱位者牙体完全离体或仅有少许软组织相连，牙槽窝空虚。 4.并发症 可同时伴有牙龈撕裂或牙槽骨骨折。牙髓活力测试可有牙髓活力丧失。 【急救原则】 及时复位、固定和预防感染。 【处理方法】 1.部分脱位 应在局麻下复位，并结扎固定4周，术后一年内定期复查，若有牙髓坏死应行根管治疗术。 2.嵌入性脱位 在复位后2周内应行根管治疗术，但对年轻恒牙，不可强行拉出复位，可随访观察，任其自然萌出。 3.完全脱位 应尽快再植复位，以避免牙根吸收。如牙齿已落地污染可用生理盐水冲洗、抗生素溶液浸泡后植入，并结扎固定34周再行根管治疗术。如脱位2h后就诊，应先行根管治疗、根 面及牙槽窝刮治后植入并固定。 （三）牙折 牙折多由直接暴力作用引起，如仅有牙齿硬组织损伤而未露髓者为简单性牙折，若牙齿折断伴牙髓暴露者为复杂性牙折。也可按牙折的部位分类，如牙冠、牙根折断等。【病 因】 前牙折断多由外力直接作用，如撞击、跌跤等引起。而后牙折断，多因牙齿结构异常，如死髓牙、隐裂牙等，在咀嚼时咬到砂石等硬物所致。 【诊断要点】 1.牙冠折断 牙冠横折或斜折，无牙髓暴露者，对冷、热刺激敏感，重者可引起牙髓炎症状。伴有牙髓暴露者，可发生刺激痛和牙髓感染。 2.牙根折断 按折断部位可分为根上1/3、根中1/3和根端1/3。牙齿有明显松动、叩痛，可有龈沟出血。有的早期无明显症状，数日后因水肿和咬合使断端分离才出现症状。牙片可显示大部分牙折线。 3.冠根联合折断 牙折线从牙冠斜向牙根上份，牙髓常暴露。 4.纵折 多见于后牙，尤其是已行牙髓治疗的牙齿。 【急救原则】 1.尽量保留患牙。 2.积极局部治疗和预防感染。 【处理方法】 1.冠折 未露髓者：有过敏症状时，先进行脱敏治疗或内衬氧化锌粘固粉的暂时冠修复，在68周修复性牙本质形成后，再用牙色材料或加自身攻纹钉修复。牙髓暴露者：年轻恒牙可行活髓切断术，牙根发育完成者应行牙髓摘除术，再用根管钉加牙色材料或人工冠修复牙冠。 2.根折 根端1/3折断：多数情况下只需夹板固定，而不需根管治疗，但若发生牙髓坏死，则行根管治疗术。根中1/3折断：先行夹板固定，定期复查，若发生牙髓坏死，应做根管治疗术。在根管充填时不用牙胶尖而用钛合金针或铸造桩钉，将其粘固于根管中并使断端固定。根上1/3折断：可采用牙龈切除术或正畸、手术牵引等方法，将牙根断端暴露于龈上后再进行修复。 3.冠根折 在完成牙髓治疗后，后牙行钉固位大面积修复或壳冠修复，前牙可参照根上1/3折断的治疗方法。 4.纵折 牙齿常需要拔除。但在纵折后3d内，对一侧牙体稳固者也可彻底冲洗后采用冠内或冠外固定，用氢氧化钙或丁香油粘固粉覆盖髓腔底部，完成牙髓治疗和冠修复。治疗完成后注意定期复查，若存在反复发作的炎症或根分叉下等病灶时，应及时拔除患牙。 十一、下颌骨骨折 下颌骨骨折是常见的颌面部损伤，由于外力直接或间接作用而引起，常伴有疼痛、出血、移位、感觉异常和功能障碍等。 【病 因】 主要由交通事故伤、工伤或火器伤等引起。 【诊断要点】 1.骨折断端移位 因受伤部位、外力大小和方向、骨折线方向以及肌肉的牵拉作用而出现不同情况的骨折断端移位。(1)颏部骨折：如为单发的正中骨折，由于骨折线两侧肌肉的牵引力量相等，常无明显的移位。如为双侧骨折，正中骨折段可因降颌肌群的作用而向下后方退缩。如为粉碎性骨折或有骨缺损，两侧骨段可向中线移位，使下颌牙弓变窄。后两种骨折都可以引起舌后坠，有引起呼吸困难甚至窒息的危险。 (2)颏孔区骨折：一侧颏孔区骨折时，前端骨折段因所附降颌肌群的牵引而向下方移位，并稍偏向外侧，后端骨折段则因升颌肌群的牵引，向上前方移位，且稍偏向内侧。双侧颏孔区骨折时，两侧骨折段因升颌肌群牵拉而向前方移位，前端骨折段因降颌肌群的作用而向下后方移位，导致颏部后缩和舌后坠。 (3)下颌角部骨折：骨折线位于下颌角部时，两侧骨折断端都有咬肌和翼内肌附丽，故骨折断端可不发生移位。如骨折线位于这些肌肉附丽之前，前端骨折段因降颌肌群的牵引而向下移位，后端骨折段则因升颌肌群的牵引而向上前移位。 (4)髁状突骨折：髁状突骨折多数发生在翼外肌附丽下方的髁状突颈部。折断的髁状突由于受翼外肌的牵引而向前、内移位，但仍位于关节囊内。若发生关节囊破裂，髁状突可从关节窝内脱位，移位的程度、方向与外力的大小和方向有关。单侧髁状突颈部骨折，可见患侧下颌向外侧及后方移位，不能向对侧作侧向运动。由于升颌肌群的牵拉而使后牙早接触，前牙及对侧牙可出现开合。双侧髁状突颈部骨折者，下颌不能作前伸运动，下颌升支向后上移位，后牙早接触，前牙开合更明显。 2.出血 损伤处可见出血、肿胀或瘀斑。对发生在口底、咽旁、颌下或颈上部的血肿和口腔内出血，应判断出血量和是否影响呼吸道通畅。 3.功能障碍 骨折段活动异常伴张闭口运动受限。咬合关系可出现错合、开合畸形,影响咀嚼运动。损伤下齿槽神经可引起下唇麻木。 4.X线检查 下颌骨侧位、后前位或口腔曲面断层片检查可明确骨折部位。 【急救原则】 1.若合并其它重要脏器损伤，全身状况不佳，应首先抢救伤员的生命。局部采取有效的止血措施和保持呼吸道通畅等，待全身情况稳定后再进一步处理。 2尽早完成骨折的复位和固定，恢复正常的咬合关系。 【处理方法】 1.开放性损伤 合并有软组织损伤者应在清创缝合口内创口后，再作骨折固定，最后缝合口外创口。有裸露创面时应采用皮瓣或皮片修复。 2.骨折线上的牙齿 应尽量保存以利于固定，但如果有明显的松动或有炎症时应拔除，以预防骨创感染或并发骨髓炎。 3.复位与固定 尽早完成骨折断端的复位与固定，并以恢复患者原有的咬合关系为标准。固定方法可根据不同情况，采用单颌固定方法，如单颌牙弓夹板、骨间钢丝、微型钛板、加压钛板、克氏针固定等，固定时间一般46周。若单颌固定力量不足时，可结合颌间结扎或颌间牵引完成治疗，但时间一般不超过2周。术后注意加强口腔护理，保持口腔清洁。 4.药物治疗 全身应用抗生素以预防感染，酌情使用止血、止痛药物，予以漱口剂。十二、上颌骨骨折 上颌骨具有结构薄弱、血运丰富，相邻的骨骼、腔窦多，且与颅骨相邻，故在创伤后易发生骨折，具有出血多和易发生颅脑损伤等特点。 【病 因】 同下颌骨骨折。 【诊断要点】 1.一般症状 面部肿胀、疼痛，口、鼻腔出血，皮下、结膜下和眶周出现瘀斑。 2.骨折类型 Le Fort型（低位水平）骨折沿鼻底、牙槽突基部平面形成骨折线，摇动上前牙时上颌牙可整体移动。Le Fort、型（锥形、高位水平）骨折常涉及鼻根、眶部、颧部、上颌骨侧壁、翼板等，可发生上颌后退、面部塌陷畸形、鼻根扭曲或塌陷、脑脊液漏和颅底骨折等。 3.咬合错乱 常有后牙早接触、前牙开合形式的咬合关系错乱。 4.功能障碍 中、高位骨折常伴有眶下神经感觉异常、眼球运动障碍、复视和张口运动受限。 5.影像学检查 X线片或CT检查可明确骨折线。 【急救原则】 1. 若合并颅脑和其它重要脏器损伤时，应注意全身情况，首先抢救伤员的生命，以处理合并伤为主，并针对局部出血和组织移位情况，进行止血和防治窒息等应急处理。待全身情况稳定后，再进一步行局部处理。 2.有功能障碍和畸形者，在全身状况允许的情况下，尽早行骨折复位和固定术。 【处理方法】 1.Le Fort型骨折 可通过手法或牵引法使骨折复位，采用颅颌固定或不锈钢丝悬吊固定34周。 2.Le Fort、型骨折 此类骨折涉及部位多，常伴有骨折移位、面部畸形和功能障碍，可选择头皮冠状切口进路，在直视下完成骨折复位，采用微型钛板、克氏针或骨间悬吊固定。力争修补缺损，建立骨性支架结构，以达到纠正面部畸形，解除功能障碍、复视和神经压迫症状的目的。 3.药物治疗 全身应用抗生素、皮质类激素和止血、止痛药物。 4.注意事项 伤后72h内应严密观察并及时处理继发性颅脑损伤、防窒息和抗休克治疗。加强口腔护理。 十三、颧骨、颧骨弓骨折 颧骨、颧骨弓骨折是由于外力直接作用于局部而引起的骨折。 【病 因】 主要由交通事故、工伤和爆炸伤等引起。 【诊断要点】1.塌陷畸形 骨折后向内下方移位而引起颧面部塌陷畸形，但移位较小的病例，常被软组织肿胀所掩盖。 2.张口受限 由于骨折向内下方移位，可压迫颞肌或喙突而引起张口受限。 3.复视及眼球运动受限 往往在骨折移位后，眼下肌陷入骨缝，眼球发生移位所致。 4.局部麻木 因为损伤眶下、颧面及颧颞神经所致。 5.局部出血 眶周、眼睑及结膜下可出现瘀斑。上颌窦粘膜破裂时，可发生鼻出血。 6.辅助检查 X线片、CT检查可明确骨折部位。 【急救原则】 有明显的骨折移位、面部畸形、张口受限和复视等功能障碍者，应在确诊时或在肿胀消退后早日进行手术复位和固定。 【处理方法】 1.保守治疗 适于骨折仅有轻度移位，畸形不明显，无张口受限及复视等功能障碍者。 2.手术治疗 凡畸形明显、有张口受限等功能障碍者，应采取手术治疗。对颧弓骨折可采取口内进路复位法，若效果不佳或伴有颧骨等骨折移位者，可采取头皮冠状切口显露骨折断端，在直视下完成骨折的解剖复位和固定。并注意保护颧面部，防止骨折再次移位。 3.药物治疗 术后应用止痛、止血、消肿和预防感染的药物， 十四、颞下颌关节脱位 颞下颌关节脱位是指由于各种原因导致的髁状突超越关节窝之外而无法自行复位者。临床上以前方脱位多见，而由创伤引起的后方或侧方脱位则较为少见。 【病 因】 1.外部原因 张口过大，如打哈欠、大笑等大张口时。下颌前部遭受过大的压力或骤然的暴力，如打击、拔牙张口时间过长、全身麻醉气管插管、精神过度疲乏或深度昏迷时，容易引起脱位。 2.内部原因 关节囊和关节韧带松弛，翼外肌在张口运动时过分收缩和升颌肌群的反射性挛缩，在外力作用下，更易发生脱位。 【诊断要点】 1.前方脱位 髁状突滑过关节结节，为常见的关节脱位形式。单侧脱位：不能闭口，患侧耳前区凹陷，中线偏向健侧。双侧脱位：呈大张口状态，双侧耳前区凹陷，中线无偏斜，下颌前伸。 2.后方脱位 髁状突向后移位至外耳道，仅见于创伤后。 3.侧方移位 髁状突向内或向外侧移位，亦多由创伤引起。 【急救原则】 颞下颌关节脱位后应及时复位，若脱位时间过长，可引起关节周围组织肿胀反应、升颌肌群挛缩，甚至发生关节周围的纤维组织增生，而造成复位困难。 【处理方法】颞下颌关节脱位后应及时复位，若脱位时间过长，可引起关节周围组织肿胀反应、升颌肌群挛缩，甚至发生关节周围的纤维组织增生，而造成复位困难。 1.口内复位法 治疗前应向患者讲清复位方法，让其做好思想准备并使肌肉放松。患者坐直，头部固定。术者在病人前方，肘部与患者下颌骨平行，双手拇指包裹纱布后，分别放在患者两侧磨牙或牙槽嵴上面，其余四指置于下颌体前部，在拇指用力向下压的同时，四指紧托下颌向上，当髁状突移至关节结节下方时，顺势将下颌推向后上方，即可完成复位。若咀嚼肌过度痉挛，复位困难者，可予以轻轻按摩嚼肌，也可在颧弓下的乙状切迹中点进针22.5cm注射局部麻醉药物2ml，使嚼肌神经麻醉后再行复位。特殊情况下也可在全身麻醉下进行复位。复位后用绷带固定1周左右，以限制下颌运动，避免大张口，以防再次脱位。 2.口外复位法 术前准备、患者与术者的体位与口内复位法相同。术者将拇指放在患者两侧颧弓下之髁状突前缘，然后用力将髁状突向后挤压，同时用食指、中指托住下颌角，用无名指和小指托住下颌体，将下颌推向上前方，使髁状突复位。 3.其他复位法 前方脱位时间过长，不能手法复位，以及后方脱位、侧方脱位者，可酌情采取颌间牵引复位或手术治疗。 十五、牙痛 牙痛是指患者主诉牙齿或牙周疼痛的症状，如龋齿、炎症、牙齿结构异常、三叉神经痛等原因引起的疼痛。 【病 因】 1.牙源性因素 如深龋、牙髓炎、根尖周围炎、牙周炎、冠周炎、牙本质过敏等。 2.非牙源性因素 如三叉神经痛、上颌窦炎和恶性肿瘤等。 【诊断要点】 1.深龋 患者主诉牙齿遇冷、热、酸、甜刺激时引起疼痛，停止刺激后疼痛消失。检查可发现患牙有黑褐色的龋洞，探诊疼痛。需注意牙齿邻面和充填物周围的继发龋。 2.牙髓炎 急性牙髓炎表现为剧烈的疼痛，其特征为自发痛、阵发痛、夜间痛和反射痛，患者常不能准确指出牙位。初期遇冷、热刺激可使疼痛加剧，在进入化脓期后，冷水刺激可使疼痛减轻。检查可见龋洞较深，探痛明显，牙髓活力测定敏感。其它如牙体缺损、牙折或牙周炎逆行感染等也可引起牙髓炎。 3.急性根尖周炎 呈持续性疼痛，与冷热等刺激无关，患牙伸长，咬合疼痛明显，能指明牙位。检查可见患牙有深龋、牙折或牙周等病变，叩痛明显。在急性化脓期，根尖相应部位的软组织有充血、水肿、压痛或波动感，可伴有发热、白细胞升高等全身反应。 4.牙周炎 有程度不等的持续性疼痛，若形成牙周脓肿，则疼痛加剧。检查见多个牙齿有不同程度的松动，牙龈红肿，牙周袋增深并溢脓。 5.干槽症 多发生于拔牙后23d，疼痛剧烈，检查见牙槽窝内血凝块分解、腐败，牙槽骨壁暴露伴有触痛。 6.智齿冠周炎 发病年龄多见于1825岁的年轻人，患者自觉下颌磨牙后区疼痛，重者可放射至耳颞部，伴有吞咽疼痛。检查见不同程度的张口受限，患牙位置异常，冠周软组织红肿，龈瓣下形成盲袋并溢脓或异物存留，区域淋巴结肿大、压痛，并伴有发热、白细胞升高等全身症状。合并颌面部间隙感染时，面部肿胀明显。当牙齿埋藏阻生时，炎症可沿下颌骨的外斜嵴向前，而在下颌第一磨牙颊侧发生脓肿，反复发作者甚至发生皮瘘，需注意鉴别。 7.牙本质敏感症 牙齿对冷、热、酸、甜刺激敏感，咀嚼无力。检查可见牙齿磨耗、牙颈部楔状缺损或牙根暴露等因素，局部探诊时酸痛明显。 8.原发性三叉神经痛 多见于中老年人，为不明原因的突然、自发、闪电样、刀割样的阵发性面部疼痛，疼痛可发生在讲话、进食、洗脸或与局部接触时有关。常见为单侧三叉神经的第二、三支疼痛（上颌神经、下颌神经），故疼痛可沿三叉神经分布区域放射，每次发作数秒至数分钟，呈间歇性，夜间多缓解。根据病史和典型症状，结合口腔颌面部检查和神经分支麻醉定位，一般可作出诊断，但需注意排除牙源性疼痛。对原因不明的疼痛，应常规作X线摄片或CT检查，以排除颌骨病灶性骨腔等诱因所致。 9.上颌窦炎 患侧面部有持续性胀痛、鼻塞及脓涕，重者可有同侧颞部放射痛或头痛，检查上颌窦前壁有压痛，中鼻道有脓性分泌物。在炎症早期，有时可仅表现为上颌磨牙疼痛。X线片检查可明确诊断。 10.颌骨恶性肿瘤 当肿瘤侵犯神经时，可发生疼痛及相应神经分布区的麻木或其他异样感，应与一般牙痛相鉴别，尤其要注意上颌窦、翼腭凹区域的肿瘤，X线片检查有助于诊断。 【急救原则】 根据病因及临床表现作出正确诊断并采取有效方法止痛。 【处理方法】 1.急性牙髓炎、急性根尖周炎 可行开髓引流或根管开放引流、安抚镇痛等应急处理措施。后者应积极抗感染治疗，若形成牙槽脓肿及则时切开引流。 2.急性冠周炎、牙周炎 应予以抗炎、止痛、局部冲洗或切开引流等治疗。 3.干槽症 应清除牙槽窝内腐败物，放入防腐消