超低出生体重儿救治.ppt

超低出生体重儿的救治与管理 陈超复旦大学儿科医院新生儿科卫生部新生儿疾病重点实验室 早产儿概况 早产儿数量明显上升我国早产儿发生率由5 上升至8 3 每年166万早产儿出生美国早产儿发生率10 12 早产儿已成为新生儿领域最重要的问题在III级医院NICU 早产儿占70 80 小早产儿明显增多 在发达国家III级医院 以500 1000克为主小于1000克早产儿存活率已80 90 体重最轻存活的早产儿是243克 基本概念 1 超低出生体重儿 ELBW ExtremelyLowBirthWeigh出生体重 1000克2 超未成熟儿 极早早产儿 EPI ExtremelyPrematureInfant胎龄 28周 基本概念 早产儿救治的分类1 较大的早产儿 晚期早产儿 数量多2 较小的早产儿 1000 1500g 重点3 很小的早产儿 小于1000g 难点 基本概念 1000 751g较大的ELBW存活率 80 后遗症率50 左右750 500g小ELBW存活率50 后遗症率60 以上 500g难以存活婴儿 发达国家VLBW和ELBW存活率 不同胎龄早产儿存活率 孕周存活率 210220 102310 352440 702550 892680 9027 90 目标 提高存活率提高生存质量手掌婴儿 一 产房救治 1 复苏 早产儿缺氧的危害导致死亡 后遗症的重要原因 占早产儿死亡的20 及时复苏 提倡空气复苏 复苏用氧问题 早产儿理想的SaO2还不知道 但是现在的证据显示足月儿和近足月儿使用100 纯氧复苏比空气复苏 增加病死率 Neonatology 2008 94 176 纯氧对早产儿也是有害的 与空气复苏相比 纯氧复苏者生后2小时脑血流降低20 ArchDisChildFetalNeonatalEd1995 73 F81 但是早产儿复苏用空气是不够的 因此 空氧混合仪非常重要 根据需要调节氧浓度 复苏中应使用血氧监测仪刚出生时SaO2从60 升至80 需要5min 达到85 要10min 2 预防RDS 胎龄 28w或出生体重 1000g早产儿应在生后15min内预防性使用PS对需要气管插管的所有早产儿RDS 也应使用PS预防 A 二 早期处理 基本处置 1 气管插管2 UVC UAC3 PICC及时建立脐动静脉或PICC及外周动脉通路以便于补液 监测血压 采血等治疗 一 保暖 产热少 散热多体温调节功能差易发生低体温 导致寒冷损伤 一 保暖 1 产房温度26 28oC 湿度60 2 出生后迅速将全身擦干 放在预热棉毯中 不让患儿裸露 预热暖箱3 暖箱温度根据体重不同在33 35oC4 各种操作尽量在暖箱中进行 一 保暖 ELBW的暖箱温度和湿度日龄1 1011 2021 30 30温度35oC34oC33oC32oC湿度100 90 80 70 二 呼吸问题与呼吸管理 1 呼吸窘迫综合征 NRDS 2 呼吸暂停3 感染性肺炎4 湿肺5 肺出血 吸氧 严格控制吸氧浓度1 头罩吸氧2 暖箱吸氧3 鼻导管吸氧空氧混合 早期无创呼吸支持 1 鼻塞CPAP对所有存在RDS高危因素的患儿 未使用机械通气者 一旦发生呼吸困难 呻吟 都应使用CPAP在许多RDS患儿nCPAP已替代机械通气 Pediatrics2010 越早使用CPAP 就越减少使用机械通气 CochraneDataebaseSystRev2002 2 CD002975 如出生时即用CPAP 可减少使用PS和机械通气 NEnglJMed2008 358 700 减少轻度RDS转运到三级医院 Pediatrics2007 120 509 早期PS治疗 对未曾治疗的患儿 如有早期RDS证据 I II级 应早期使用PS A 剂量100mg kg是必须的每个NICU应根据胎龄 产前激素使用情况 RDS进展等制定具体方案给药次数 如FiO2 0 4或MAP 8cmH2O 重复给药 早期PS治疗 如果有证据提示RDS在进展 持续吸氧 需机械通气应使用第2剂 有时需要第3剂PS A 对中重度RDS患儿 开始治疗时PS200mg kg比100mg kg效果更好 B INSURE技术 PS CPAP 使用INSURE术 气管插管 使用PS 拔管使用CPAP 可减少机械通气的使用 降低BPD发生率 Pediatrics1999 103 e24 CochraneDataebaseSystRev2007 4 CD003063 越早使用PS 越有可能避免机械通气但可能过多使用了PS Pediatrics2009 123 137 尽可能不气管插管 尽可能避免机械通气 机械通气策略 1 应用指征用CPAP后病情加重 改用机械通气给PS治疗者 PEEP不宜太高 3 4cmH2O 机械通气策略 2 合并症治疗合并症成为RDS主要死因感染 颅内出血 肺出血 PDA BPD 肺动脉高压等 须加强防治 如何尽早撤离呼吸机 基本原则现在非常明确 气管插管和机械通气与BPD和神经发育异常密切相关 应尽可能避免或缩短机械通气可采取如下措施 咖啡因 CPAP NIPPV PS INSURE 可允许性高碳酸血症 早撤机 呼吸暂停的处理 1 加强监护 严密观察监护 仪器监护2 刺激呼吸 托背 弹足底 出现青紫需气囊给氧3 氨茶碱 负荷量4 6mg kg 维持量 2mg kg半衰期短 需多次给药 血浓度5 15ug ml不良反应 烦躁 心动过速 肠道出血 高血糖 神经系统 呼吸暂停的处理 枸橼酸咖啡因 优点 半衰期较长 脂溶性高 透过血脑屏障快负荷量 20mg kg 相当于咖啡因10mg kg 维持量 5mg kg 每天1次 静脉滴注血浓度 维持在10 50ug ml 呼吸暂停的处理 4 CPAP频发的阻塞性或混合性呼吸暂停 用鼻塞CPAP5 机械通气呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气呼吸机参数一般不需要很高6 原发病治疗 新生儿肺出血的处理 预防 积极治疗原发病 维持酸碱平衡 改善循环抢救 一旦发生肺出血 立即气管插管 机械通气呼气末正压 PEEP 5 7cmH2O对严重广泛肺出血 病情好转后呼吸机参数调整不能操之过急 三 心血管问题 一 动脉导管开放 PDA 临床表现 每天测床旁心超1 消炎痛口服 静脉滴注 栓剂灌肠副作用有肾功能损害 尿量减少 出血倾向 血钠降低 血钾升高 停药后可恢复 心血管问题 2 布洛芬首剂10mg kg 第2 3剂每次5mg kg 间隔24小时给一次 静脉滴注 或口服美林口服 10mg kg d qdx3天布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少3 手术结扎药物不能关闭 影响心肺功能 应手术结扎 心血管问题 二 心功能不全心肌收缩力较差 易发生心功能不全症状 肺水肿 呼吸困难 病情加重治疗 保护心肌 限制液体量多巴胺 多巴芬丁胺 四 维持液体量平衡稳定 在出生后数天内 液体平衡至关重要稍有不慎 就会导致严重问题液体量与营养输入 监测体重液体量与心功能 心超监测 PDA 血压液体量与肾功能 监测尿量液体量与电解质平衡 监测电解质必须通过各项监测结果 决定液体量 五 维持血糖稳定 1 低血糖症 2 6mmol L临床表现 脑损伤血糖监测 每天4 6次 直到血糖稳定早期喂养 对可能发生低血糖症者生后1小时即开始喂5 葡萄糖 维持血糖稳定 二 高血糖症1 主要病因 静脉给葡萄糖浓度过高 速度过快 应激性高血糖症 药物性高血糖症病3 临床问题 尿糖和渗透性利尿 甚至脱水 烦躁严重高渗血症导致颅内出血 引起呼吸暂停 六 防治胆红素脑病 早产儿随时警惕胆红素脑病应根据不同胎龄和出生体重 不同日龄所达到的总胆红素值 决定治疗方法积极光疗 不同出生体重早产儿黄疸干预推荐标准 出生 24h 48h 72h出生体重光疗换血光疗换血光疗换血 1000g 1 5 5 7 5 7 7 9 7 9 101000 1500g 1 6 5 9 6 9 8 13 9 11 15 七 早产儿脑损伤的防治 1 颅内出血 生后1 7天2 脑白质损伤 PVL 3 脑梗塞 早产儿脑损伤发生率 脑瘫发生率足月儿 0 2 胎龄 32周早产儿 6 早产儿脑损伤已逐渐取代HIE成为新生儿脑损伤及后遗症的主要问题 早产儿脑瘫的官司已明显增多 早产儿脑损伤 1 脑血流的波动 脑血流增加振动 移动 疼痛 挣扎 不正确的气管内吸引快速扩容 高碳酸血症 惊厥 低血糖动脉导管开放 PDA 机械通气 参数变动多 幅度大 过度通气机械通气早产儿 PVL发生率38 60 早产儿脑损伤 2 缺氧宫内缺氧 出生时窒息反复呼吸暂停 各种呼吸疾病3 缺血心力衰竭 休克 脑血管收缩 心动过缓心脏骤停 早产儿脑损伤 4 产前感染1 3的早产原因是产前感染且这些患儿都伴随脑白质损伤宫内感染患儿脑脊液及脐血可检测到IL 6 IL 8败血症患儿血浆检测到TNF 受体显著升高 From Goldenburgetal NEnglJMed 2000 早产儿脑损伤 5 其他因素低血糖高胆红素血症甲状腺功能低下围产期使用激素遗传代谢性疾病 早产儿脑损伤 二 早产儿脑病床旁做头颅B超检查必要时行头颅MR检查 早产儿脑损伤的处理 1 减少发生脑血流波动的各种因素保持安静 轻柔护理减少不必要的操作及时处理PDA 早产儿脑损伤的处理 2 及时复苏早产儿窒息发生率比较高准确评价窒息比较困难 早产儿脑损伤的处理 3 正确使用机械通气避免短时间 反复 大幅度调节参数尽可以降低气道压力不要追求血气分析 绝对正常 PaCO2波动不要太大 40 50mmHg不能60 早产儿脑损伤的处理 4 避免液体输入过多过快 渗透压过高高血糖5 NaHCO3 渗透压太高碱中毒比酸中毒更不好 早产儿脑损伤的处理 围产期各种因素都可能导致早产儿脑损伤做好各个环节都有防治意义防治呼吸暂停 保持血糖稳定保持血压稳定 胆红素 三 稳定期的处理 一 胃肠功能 1 喂养不耐受 喂养困难要耐心喂养 微量喂养 胃肠功能 2 NEC病因 早产 感染 缺氧 喂养 药物诊断 临床表现不典型 喂养困难 呼吸暂停 反应差 肠鸣音减弱 腹胀 肠穿孔发生率高 随访腹部平片治疗 禁食 抗感染 维持内环境稳定 胃肠功能 3 胃食管反流 GER 后果 吸入 呼吸暂停 喂养困难诊断 食道下端pH 同位素显像 GI 治疗 体位 西米替叮 红霉素 马叮林 二 营养问题 营养不良 蛋白质供给不足过度喂养 微量营养素缺乏代谢性骨病远期营养问题 代谢综合征 二 营养问题 1 营养需求 1 能量摄入 开始30Kcal kg d 以后每天增加10Kcal kg d 直至100 120Kcal kg d 2 同时补充维生素 微量元素等 营养问题 2 肠道内喂养 1 经口喂养 适用于吸吮 吞咽功能较好的早产儿 2 胃管喂养 适用于吸吮 吞咽功能不协调的小早产儿间隙胃管法 操作简单 可较快地促进肠道成熟持续胃管法 不易引起腹胀 常有不耐受 胃潴流 营养问题 3 乳类选择 母乳对早产儿的免疫 营养和生理方面都更为有利 但喂未强化人乳生长缓慢 需补充母乳强化剂对无法母乳喂养者者 可选用早产儿配方乳 它根据早产儿生理特点设计 营养问题 4 肠道外营养 对较小的早产儿 肠道内喂养耐受性较差要同时辅以肠道外喂养5 早产儿出院后喂养 三 免疫发育与感染问题 特点 免疫系统发育未成熟 免疫功能不完善处于易感染环境容易发生各种感染 很难避免是早产儿死亡的主要原因之一 占到20 30 免疫发育与感染问题 临床特点 院内感染 耐药细菌感染反复肺炎 败血症 化脑 尿路感染1 临床表现不典型 病情进展很快常因感染性休克 肺出血 DIC而死亡3 辅助检查 怀疑感染应做血常规 C反应蛋白 血气分析 血培养 尿培养 胸片等 免疫发育与感染问题 1 以预防为主 严格消毒隔离制度 尽可能避免接触患儿 医务人员必须洗手 减少侵袭性操作2 要尽可能获得细菌学资料 根据病原特点和药敏结果选用抗生素3 支持治疗 IVIG 冰冻血浆 四 后期问题与处理 一 支气管肺发育不良症 支气管肺发育不良症 BPD 慢性肺疾病 CLD 生后28天或纠正胎龄36周仍依赖吸氧或机械通气 支气管肺发育不良症 1 呼吸支持 以尽可能低的气道压力和氧浓度 维持血气指标基本正常 争取尽早撤离呼吸机2 限制液体量 应限制液体入量 并使用利尿剂 但利尿剂易引起电解质紊乱 剂量宜小 支气管肺发育不良症 3 糖皮质激素炎性反应在BPD发病中起重要作用 激素具有抗炎作用 但不良反应较多新生儿早期使用激素抑制脑发育不常规使用激素预防BPD对严重病例可谨慎吸入激素 支气管肺发育不良症 4 抗感染机械通气及BPD常并发肺部感染而感染可促使BPD的发生和发展多做痰培养 根据药敏结果选用抗生素 支气管肺发育不良症 5 营养支持营养支持 热卡120千卡 kg d多种维生素 微量元素 矿物质 二 早产儿贫血 1 减少医源性失血2 给维生素E10mg d 口服3 1周后给3 硫酸亚铁3mg kg d分2次口服 每周增加2mg kg d 至7mg kg d维持不变4 可给重组EPO治疗 H或ivgtt 疗程4周 早产儿贫血 5 输血指征血红蛋白低于70 80g L并出现以下情况 胎龄50次 分 心率 160次 分 每日体重增加1 8mmol L 三 胆汁瘀滞综合征 病因 静脉营养 感染 药物表现 阻塞性黄疸治疗 尽早开始肠内喂养减少肠外营养时间和量治疗原发病保肝 中药利胆 四 内分泌问题 1 甲状腺功能暂时性甲状腺功能低下2 肾上腺皮质功能监测皮质功能 五 早产儿视网膜病 ROP 1 病因 1 视网膜发育未成熟是根本原因 2 长时间吸入较高浓度氧 宫内感染 休克等亦是重要发病因素 3 主要发生在VLBW 胎龄越小发生率越高 demarcationline avascularretina Stage1 Stage2Ridge 脊 Stage3RidgeWithExtraretinalFibrovascularProliferation Pre retinalhemorrhage extra retinalproliferation Stage4aPartialRetinalDetachment notinvolvingthemacula Stage5TotalRetinalDetachment 完全剥离 Plusdisease ROP的防治 三个关键环节1 积极预防 合理用氧2 早期诊断 建立筛查制度3 及时治疗 早期治疗 开展治疗方法 预防 合理用氧 ROP预防 二 合理用氧1 氧疗指征 85 卫生部 早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 临床上有呼吸窘迫的表现 吸空气时PaO2 50mmHg 或TcSO2 85 ROP预防 3 严格控制吸入氧浓度维持PaO250 80mmHg 或TcSO290 95 4 监测血氧饱和度或血气如不具备氧疗监测条件 应转到具备条件的医院治疗调整氧浓度应逐步进行 以免波动过大 筛查对象 1 欧美国家方法孕周 32w或BW 1500g 不管是否吸氧 都查孕周33 35w或BW1500 2000g生后发生危重情况 曾接受氧疗的早产儿2 我国卫生部 ROP防治指南 BW 2000g的早产儿 是否吸过氧 都得筛查 筛查时机 1 欧美国家方法生后4w或矫正胎龄32w2 我国卫生部 ROP防治指南 生后4 6w或矫正胎龄32w 积极治疗 一 I II期ROP严密观察 定期随访二 III期 阈值病变 方法 激光 冷凝 激光仪器疗效 成功率90 少数不满意 积极治疗 三 IV V期ROP手术治疗 IV期 巩膜环扎V期 玻璃体切除 有效率仅10 20 抢救视力 尽量避免全盲 六 听力筛查 1