肝移植的快通道麻醉技术.doc

5肝移植的快通道麻醉技术李国才 招伟贤作者单位：510120 广州市，广州中医药大学附二院麻醉科 广东省中医院(广州中医药大学附二院)麻醉科 摘要 随着越来越多的证据显示，肝移植病人实施术后早期气管拔管的快通道技术较之于传统方法有更多的优点。虽然快通道麻醉技术的全面实施仍有不少困难，但代表着此类手术的麻醉发展方向。现就近年来有关肝移植快通道麻醉作一综述。 关键词 肝脏移植；快通道；麻醉1993年，华盛顿大学提出快通道心脏外科（fast-track）的概念，此概念的内涵主要包括早期拔管（术后16h）、早期转出ICU和缩短住院时间，根本目的是提高医疗质量、降低并发症与死亡率和节省医疗费用。此快通道技术的实施大大推进了心脏外科和麻醉学科的技术发展。由于同种异体肝移植手术及病情的特殊性，对术后病人实施延期拔管和机械通气一直被视为是术后治疗的标准措施。但随着外科和麻醉技术的进展，发现许多肝移植病人术后可以安全早期甚至可在手术室内拔管，并发现传统保守的所谓拔管“标准”不仅增加不必要的呼吸和循环支持，甚至会对病人康复造成不利影响，例如有研究发现血流动力学稳定的病人采取自主呼吸较之于机械通气能更有利于供肝的血液循环和肝静脉回流1，术后机械通气的必要性受到越来越多的质疑。由于快通道肝移植很大程度上涉及快通道麻醉，麻醉学科于20世纪末进行了肝脏移植的快通道麻醉尝试，制订了初步的术后早期（38h2）拔管标准。为实现早期拔管、减少机械通气及其相关并发症、缩短ICU停留时间及降低医疗费用的快通道肝移植奠定了基础。本文仅就有关肝移植快通道麻醉作一介绍。1 快通道麻醉实施3，41.1 麻醉监测麻醉中生理监测内容相对较多，包括心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、中心静脉压（CVP）、桡动脉压（IBP）、呼末二氧化碳(ETCO2)、吸入麻醉药浓度，中心体温、尿量、脑电双频谱指数（BIS）、神经肌肉传导（四个成串刺激，TOF）、肺动脉压（PA）、肺动脉楔压(PAWP)、心排出量（CO）、血气分析、凝血功能等。1.2 麻醉诱导可以硫喷妥钠34mg/kg或丙泊酚2mg/kg或加咪唑安定0.02mg/kg静脉注射直至患者入睡，继以芬太尼24g/kg或瑞芬太尼13g/kg静注或输注，再给予肌肉松弛药。肌松药可选择维库溴铵0.1mg/kg或顺式阿曲库铵（cisatracurium）0.150.2mg/kg。1.3 麻醉维持丙泊酚26mgkg-1h-1持续输注，间断静注芬太尼（50100g/次）或瑞芬太尼持续输注（0.10.5gkg-1min-1），合并吸入异氟醚（0.4%1.2%）。机械控制呼吸，吸入氧浓度40%50%。术中根据监测结果调整各药物的输注速率。如当收缩压变化超过20mmHg时，调节瑞芬太尼输注速率0.1gkg-1min-1；当平均动脉压（MAP）低于60mmHg且持续超过5min则输以50ngkg-1min-1（去甲）肾上腺素；根据BIS值调整丙泊酚的用量；调整肌松药的输注速度，维持T1/T0值不高于10%。在手术将近结束开始关闭腹腔时停止输注丙泊酚；若在皮肤缝合完成前BIS值超过60，则静脉推注丙泊酚0.5mg/kg。瑞芬太尼于开始缝合皮肤时停止输注。2 早期拔管标准目前尚未制订统一的早期拔管标准。围术期多种因素曾被纳入研究，以判断其是否作为早期拔管的影响因子。一般认为，术前准确评估预测患者术后能否适合实施拔管的快通道技术仍存在较大困难，尚需结合术中的情况以及术毕病人的恢复情况方可作出决定。然而Cammu等4在肝移植中采用了详细的术后早期拔期标准，结果证实具有一定的指导价值。2.1 术前标准虽然对在术前预测病人能否实施早期拔管尚缺乏可靠的指标，但无肝功能衰竭和脑部病变是重要的指标。Kanai等5将病人术前的一般情况如性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI)、手术史、肌酐水平、诊断、北美器官分配网络（UNOS）评级、Child-Pugh评分、以及是否有门体静脉分流、腹水、脑部病变、凝血状况等进行了分析，结果发现，女性(P =0.02)、BMI在32或以上(P =0.015)、存在门体静脉分流(P =0.022)、脑部病变(P =0.041)等指标对于提示术后不能实施早期拔管具有一定的相关性。而BMI在34或以上及脑部病变者则预示着术后即刻拔管的失败与不可行。2.2 术中标准供肝移植后功能良好（动脉血pH值正常、无临床出血表现、凝血酶原时间25%）；输血量少于10U红细胞；血流动力学平稳（肾上腺素或去甲肾上腺素用量不超过200ngkg-1min-1）；肺泡-动脉氧分压差200mmHg。2.3 术后标准：TOF值恢复至0.9以上；病人清醒，能执行医生口头指令；呼吸频率35次/min；SpO290%；潮气量4ml/kg且没有如下呼吸困难或缺氧（伴二氧化碳蓄积）征象：心率异常增加；辅助呼吸肌群运动明显；腹部异常抽动；发汗等。亦有认为，影响术后早期拔管的主要因素是术中输血量、肾功能与心肺功能、以及脑部是否存在病变等(P 0.001)，而与术前肝脏疾病的严重程度并无直接关系6。3 拔管后处理手术室内或转送ICU后达到拔管要求时，可予拔管并作鼻管或面罩吸氧，维持SpO290%。术后早期（第1日）即应开始肺部功能锻炼如排痰等，并给予适当的术后镇痛。ICU期间的监测应包括ECG、SpO2、CVP、IBP、PAP、CO等，术后早期每6h监测血容量、血气分析、凝血功能及肝肾功能，稳定后改为每日一次。每日尚需胸部X线检查，同时需关注门静脉和肝动脉的影象学情况。 4 实施快通道技术的意义早期的研究结果显示肝移植实施快通道技术是存在疑惑的。例如对肝移植病人实施手术室早期拔管的安全性和意义进行的观察发现，与非手术室内拔管的对照组相比，无论是ICU的停留时间还是总住院时间均无明显差异。因此，尽管实施手术室内早期拔管是安全可行的，但在ICU停留和住院时间等关键指标上未显示优势，故Neelakanta等7认为早期拔管的实质意义似并不大。在另一项研究中也发现，对实施快通道麻醉技术于术后早期拔管病人与实施传统麻醉的病人相比，尽管术后行机械通气的时间存在明显差异（分别为1,081 min和553.5 min，P 0.001），但两组病人在ICU的停留时间并无差别8。 但也有不同的研究结果，例如Mandell等9研究发现，早期拔管能明显减少病人在ICU以及相关的费用。Quiroga等10详细比较了71例接受原位肝移植病人分别实施术后机械通气或术后即刻拔管对后期医疗指标的影响，包括ICU停留时间和住院时间、各种治疗费用及术后15年的生存率等。结果显示实施术后即刻拔管的病人较机械通气病人具有明显的上述指标优势。因此作者建议在肝脏移植术后凡符合条件的病人都应早期拔管，以尽可能减少机械通气时间。Mandel等11也有同样的观察结果，即术后早期拔管并尽快从ICU转回普通外科病房，并不会增加危及病人安全的并发症发生，此对减少ICU费用和节省医疗资源是有积极意义的。上述争论的焦点主要集中在快通道技术的早期拔管能否减少ICU的停留时间和提早出院以及能否节省医疗费用等，事实上，接受快通道技术的肝移植患者可减少机械通气时间、减少术后并发症、促进肝静脉回流与改善供肝循环、降低ICU的相关费用和节省医疗资源的看法已得到肯定和公认。此外认为,快通道技术可同样安全方便地应用于小儿肝移植12。5 早期拔管可能的并发症由于接受肝移植治疗患者存在的特殊病理生理特点，使之对麻醉药物的代谢有别于其他病人。对肝移植病人术后实施常规机械通气传统的观点也多基于此。Araz等13也通过研究后证实，在小儿肝脏移植术后的并发症中，与呼吸相关的并发症所占的比例是最大的（14.70%）。5.1 需再次气管插管：早期拔管后又再重新插管的病例偶有报道。如Ulukaya等2的研究中，在对40例接受肝脏移植的病人于手术室内早期拔管后，术后有6例病人需再次气管插管。1例因为术后出现ARDS且外周血管阻力过低而需应用多种缩血管药物支持。7d后病人恢复，并最终康复出院。另有5例病人因各种原因再次手术而需再次气管插管。5.2 与麻醉相关的肺部并发症可能包括：高碳酸血症、肺不张、胸膜漏、气胸和医源性肺炎等。虽然大部分的肺部并发症并非是致命性的，但重要的是能即时诊断并尽早作出相应的处理。6 快通道技术实施的难点与展望由于肝脏是多数药物的主要代谢场所，终末期肝病患者存在的肝功能障碍，可明显影响麻醉药物的代谢与消除，而术中不可预料的大量失血与补液等，使麻醉药物的药效与药代特征更加难以判断，因而在麻醉实施过程中往往需要非常全面的监测。起效、消除快的药物自然被广泛应用于此类手术的麻醉。如瑞芬太尼，因其独特的非器官依赖性代谢，使其在肝脏移植手术中被广泛应用。研究显示14，即使在无肝期，其代谢亦与其他病人无明显差异。又如顺式阿曲库铵，终末期肝脏的病人并不影响其代谢后经尿液的排出15。另外，在肝脏移植手术中，可能需要使用大量的非麻醉性药物，如心血管用药、利尿药、止血药、免疫抑制剂等16，都可能会对麻醉药物的药代动力学造成很大的干扰，正确判断各种药物之间的相互作用是实施快通道技术的重要难点问题之一。迄今为止虽然尚未有内容详尽和可操作性强的肝移植快通道麻醉技术标准，但根据现有研究结果和从减少并发症、节省费用及医疗资源的角度出发，可以预料肝移植病人采用快通道麻醉技术是值得推荐的，也值得开展进一步的研究探索。参 考 文 献1 Jullien T,Valtier B,Hongnat JM,et al.Incidence of tricuspid regurgitation and vena caval backward flow in mechanically ventilated patients.A color Doppler and contrast echocardiographic study.Chest,1995,107（2）:488-493.2 Biancofiore G,Bindi ML,Cellai F,et al.Early tracheal extubation after orthotopic liver transplantation.Minerva Anestesiol,1999,65（3）:87-93.3 Ulukaya S,Ayanoglu HO,Acar L,et al.Immediate Tracheal Extubation of the Liver Transplant Recipients in the Operating Room.Transplantation Proceedings,2002,34（8）: 3334-3335.4 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Transplant Proc,2004,36(6):1683-1684.11 Mandell MS,Lezotte D,Kam I,et al.Reduced use of intensive care after liver transplantation:influence of early extubation.Liver Transpl,2002,8(8):676-681.12 Ulukaya S,Arikan C,Aydogdu S,et al.Immediate tracheal extubation of pediatric liver transplant recipients in the operating room.Pediatr Transpla