术后认知功能障碍.ppt

术后认知功能障碍 中南大学湘雅二医院作者 刘流 一概念 认知能障碍是麻醉手术后尤其是体外循环 CPB 术后最常见的中枢经系统并发症 表现为精神错乱 焦虑 人格的改变及记忆受损 这种术后人格 社交能力及认知能力和技巧的变化称为认知功能障碍 Posoperatovecognitovedysfunction POCD 二概况 Bedfond早上世纪五十年代就报道了老年人 全麻醉手术后出现POCD 上世纪八十年代绝大部分文献是研究心内直视手术CPB后病人出现在POCD 且发生率在术后的第一周POCD高达30 60 6个月仍有20 30 的病人仍遗留精神行为减退 并与同期全麻 区域麻醉其他手术的POCD发生率比较认为CPB是诱发术后POCD的主要原因 上世纪的研究POCD主要围绕在麻醉手术因素 年龄因素等 现在研究POCD与老年痴呆 Aczheimer sdisense AD 的关系 并涉及一些有预警作用的标志性分子以及一些有用的治疗预防措施的研究上来 三POCD的原因与危险因素 POCD与手术POCD的发生率与手术类型有一定的关系 目前研究公认的是心内直视手术 特别是在CPB下进行的心脏手术后POCD发生率比较高 有文献报道了冠脉搭桥术后病人出院时 术后6周 术后6个月及术后5年POCD的发生率分别为53 36 24 2 在非心脏手术的老年病手术后一周 术后3个月POCD的发生率分别有25 8 及9 9 两者的差异是十分明显的 这主要是CPB下行心脏手术会对病人产生一系列病理生理改变 包括脑氧饱和度降低 栓子形成 脑组织灌注全身炎性反应 变温过快等 导致中枢神经系统产生损伤POCD发生 文献报道了CPB的病人发生POCD的高危因素 主动脉粥样硬化是最主要的诱因 高龄 60岁 深低温停循环 DHCA CPB时间过长 120min 术前有高血压 左室功能似下 伴有中风 一过性脑缺血发作等神经系统疾病者 伴有脑动脉硬化或侧支循环不足 2 POCD与麻醉 麻醉因素是引起POCD的重要因素 以往多认为全身麻醉较区域麻醉发生率高 目前有文献及报道全身麻醉与区域麻醉发生POCD的概率没有明显差异 POCD与全身麻醉全身麻醉药物是如何对认知功能产生作用 其确切机制仍不清楚 目前集中在三个方面研究了全麻醉药物与POCD的关系 a 全麻药对中枢胆碱能系统的影响 b 全麻药直接的神经损伤作用 C 对记忆相关蛋白表达的改变 氨氟醚 异氟醚 氯胺胴 戊巴比妥和丙泊酚等能抑制乙酰胆碱诱导的神经元烟碱受体某些亚型兴奋 有大量文献报道了神经元烟碱受体对学习 记忆的形成起了重要作用 这可能是全麻药引起了POCD的一个原因 氯胺酮和氧化氮对神经损伤的早有报道 有研究报道了异氟醚损伤神经细胞内质网钙内稳态导致神经损伤 且异氟醚通过影响真核翻译启动因子的表达间接的干扰与学习记忆过程密切相关蛋白VdaclDlgape的合成 对POCD产生影响 POCD与区域麻醉以往的研究观点认为POCD主要发生在全身麻醉的病人 Racmussen并对428名60岁以上非心脏手术病人研究发现术后1周全麻组和区域麻醉组POCD的发生率分别为19 7 和12 5 P 0 006 术后3月POCD的发生率分别为14 3 和13 9 Urnin等也报道了相同结果的文献 区域麻醉与全麻对POCD发生率影响无明显差异 可见局麻药对中枢的毒性作用以及区域麻醉下病人生理状态的影响与全麻相当 3POCD与年龄老龄是POCD发生的决定性因素 年龄越大 POCD的发生率越高 持续时间越长 远期恢复效果更差 这已被大量的临床研究与动物实验证实 目前认为老龄易发生POCD的原因可能是 随着年龄的增长 老年人中枢神经系统的功能储备逐渐下降 对抗各种打击能力不断减弱 麻碎和手术过程给老年病人带来巨大的应激 神经系统的代射的神经递质功能损伤 表现为术后POCD 4 POCD与AD老年性痴呆 AD 是一种隐袭起病逐渐进展的以痴呆为主要表现的神经系统退行性疾病 其主要的病理特点为脑内 淀粉样蛋白 amgloldproteinA 的聚集积和神经原纤维缠结形成 研究发现POCD与AD有一些关联 尽管现在对两者确切的内在联系没有搞清楚 POCD和AD都表现为认知功能功能障碍 老年人多发 手术 麻醉会加重一些神经系统退行改变的疾病如AD 帕金森氏病缺氧 低碳酸血症和麻醉药作用都可以促进AD的神经病理改变POCD和AD都可能与神经突触功能失常有关 研究证实 异氟醚 丙泊酚能促进A 寡聚化 并增强其细胞毒性作用 缺氧和低碳酸血症促使神经细胞凋亡 同时能够增加A 的产生 大规模的研究发现缺氧和低碳酸血症是引起POCD的两大危险因素 故推测缺氧和低碳酸血症通过激发AD病理过程导致POCD的产生 上述的研究为探索POCD和分子机制开辟了一个窗口 以A 和AD相关分子的影响 探索麻醉 手术因素在其中的作用机制 5 POCD和一些标志分子目前认为POCD可能由由麻醉 手术刺激使病人大脑产生损伤所致 故有研究者把一些与与脑损伤有关的标志分子与POCD联系起来研究 这些标志分子可以提示脑组织的损伤 其含量高低可以间接判断中枢神经损伤的程度 这些物质主要有S100B蛋白 神经元特异性烯醇酶 nearonspecificenolaseNSE S100 蛋白是一种酸性的钙结合蛋白 主要有在于星形胶质细胞和雪旺细胞 NSE是糖酵解酶的同功酶 广泛存在于人类及动物的成熟神经元 周围神经的神经内分泌细胞的一些感觉细胞和起源于神经内分泌细胞的肿瘤组织中 Linastedt的研究了全麻下非心脏手术病人 发现所有病人术后S100蛋白明显升高 且出现POCD的病人较未出现POCD的病人升幅更大 SanderConndly等发现行颈动脉内膜剥脱术的病人不论有无出现脑卒中 其血清S100B蛋白均明显升高 其升高的程度与POCD程度有很好的相关性 NES无明显升高MantinDworschak等观察在依托咪醋麻醉下行心脏电复律术和除颤术的病人 发现术中S100B蛋白和NSE均明显升高 有研究发现行短小手术 经尿道膀胱粘膜肿瘤电切术 膀胱镜检查和宫腔镜检查 的老年病人 尽量术后发生POCD 但S100B蛋白和NES未见明显升高 6 POCD结果差异的影响因素 不同手术操作 常见于CPB手术 研究取舍病人的标准 预先有在不健康情况的病人如糖尿病史 难以控制的高血压史 心脏手术史 休克史和颈动脉疾病史 随访测试的时间 初次随访时间的选择可从术后数天致数周 数月 不能太接近手术且 以免受药物和术后疼痛的影响 相反如果间隔时间太长 认知功能的改变可能在测试前自行恢复至术前水平 而造成遗漏 一般3 5天开始 判断发生认知功能减退的统计学标准 目前认为没有那种统计学标准可以提供客观的解决方法 唯一可以避免的方法是设立对照组 对照组设立 要在几个重要影响因素上都要匹配 7 POCD的治疗预防POCD发生与麻醉手术中脑损伤有关 且缺氧和碳酸血症是脑损伤的主要原因 目前在POCD的治疗与预防基本上围绕在尽可能不损害脑元细胞功能 减少术后POCD的发生 这点在CPB手术中应用较多 也取得了一定的成效 CPB期间脑保护方法 低温 是脑保护的主要措施 虽然DHCPB和DHCA无法完全避免缺氧 但低温可使大脑损害降低到最低限度 DHCA时头部可敢置冰帽 血气的酸碱处理 近年来几乎所有的文献均指出CPB期间以 稳态 即只要求另要求血气样本在37 pH 7 4 PCO 40mmHg 处理血气较pH稳态 即无论温度如何变化 都应保持pH为7 4 为妥 微