急诊科常用诊疗操作技术

经口直视气管内插管【气管插管目的】1. 有气囊的插管防误吸。2. 直接吸引气管分泌物。3. 不造成胃涨，减少胃反流。4. 保持上呼吸道通畅。5. 便于雾化和急救药物的使用。【插管指征】1. 所有呼吸、心跳停止的患者（CPR）。2. 不能用常规氧疗法纠正氧合衰竭（PO2）。3. 肺泡低通气（PCO2）。4. 上呼吸道不通畅（分泌物、肿物等）。5. 患者缺乏保护性反射（如作呕吐反射、呛咳反射消失）。6. 可能发生上呼吸道梗阻患者（如上呼吸道烧伤）。7. 严重头面部创伤，呼吸道可能不能自主维持者。【所需设备】1. 喉镜及大小合适的叶片。2. 开口器。3. 可 弯曲的导丝。4. 1020ml注射器。5. 大小合适的口咽通气管。6. 粘贴固定用胶布。7. 大小合适的气管插管。8. 连接氧气带储气囊的面罩。9. 吸引器和吸痰管。【操作技术】1. 平卧位、头后仰、下颌提起、纯氧面罩。2. 麻醉快速顺气管插管，清醒病人给予适当镇静（地西泮1020mg经脉注射，或咪达唑仑25mg经脉注射）。（1） 利多卡因1mg/kg静脉注射。（2） 阿托品0.02mg/kg静脉注射3分钟后。（3） 氯琥珀胆碱（司克林）1.5mg/kg静脉注射30秒后。3. 推开嘴唇，以右手示指拉上颌，从而使张嘴。、4. 左手持喉镜，将叶片插入，向右扁桃体方向推进。5. 一旦叶片到达右扁桃体，将叶片横推向中线，从而使舌体被叶片挡在口腔左部。6. 暴露会厌非常重要。7. 叶片继续前进，直到叶片顶端到达舌根与会厌间的结合部。8. 左手握住喉镜把向前上方提起，多数情况下已可看到声门。有时可能需有人帮助压一下喉头以更好看清声门。9. 右手持气管插管，先使管子的弯曲弧度向右，插入嘴里。10. 在直视下将管子插入声门。11. 持管子气囊刚好全部进到声门下，并继续插入12cm时，即可气囊充气，并固定插管。12. 用听诊器听双肺尖和侧胸部，确认双侧呼吸音已确认气管插管是否成功或位置是否适当。【插管注意事项】1. 必须有良好吸引器。2. 一次插管操作不要超过30秒。3. 插管前后都要用纯氧面罩和皮球辅助呼吸。4. 抽好一只镇静药备用（如咪达唑仑5mg/5ml）。5. 插管中及后持续监测SPO2。6. EMS系统中因操作机会少，气管插管的失败率高达50%。7. 准备各种型号气管插管，成人气管插管内径平均为78mm.。8. 准备一个探条，放入气管插管腔中，使导管有一定的硬度，使操作时导管更易控制，其远端还不能超过导管的远端开口。9. 气管导管置入深度成人一般在1923cm。10. 气囊充气恰好封闭气道（通常为10ml）。11. CXR以确定导管是否在气管隆嵴的上方。环甲膜切开术 对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，在做常规气管切开术。【环甲膜切开术的手术要点】1. 于甲状软骨和环状软骨间做一长24cm的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯曲管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。2. 手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起吼狭窄。3. 环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时。4. 对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度药掌握恰当，防止刺入气管后壁。【术后处理】1. 床边设备 应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，以及另一幅同号气管套管。2. 保持套管通畅 应经常吸谈，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术后1周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。3. 保持下呼吸道通畅 室内保持适当温度（22左右）和湿度（相对湿度90%以上），可用地上泼水、蒸汽吸入，定时通过气管套管滴入少许生理盐水，0.05%糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于刻出。4. 防止伤口感染 由于痰液污染，术后伤口易于感染，故至少每日换药一次。如已发生感染，可酌情给予抗生素。5. 防止外管脱出 要经常注意套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等，均可导致外管脱出。6. 拔管 待喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况好转后，即可考虑拔管。拔管前先堵管12昼夜，如病人在活动、睡眠时无呼吸困难，可在上午时间拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自行愈合。长期带管者，由于切开部位上皮张入瘘孔内与气管粘膜愈合，形成瘘道，故应行瘘孔修补术。【手术并发症】1. 皮下气肿 是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切开口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需做特殊处理。2. 气胸及纵膈气肿 在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，X片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式胸腔引流。手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵膈，形成纵膈气肿。对纵膈积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。3. 出血 书中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。4. 拔管困难 手术时，若切开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管，术后感染，肉芽组织增生可造成气管狭窄，造成拔管困难，此外插入的气管套管型号偏大，亦不能顺利拔管。有个别带套管时间长的患者，怕拔管后出现呼吸困难，当堵管时可能自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行X片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。5. 气管食管瘘 少见，在喉镜性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已张入瘘口者，只能手术修补。 经气管环快速穿刺气管内置管经气管环快速穿刺气管内置管，又称经皮紧急气管切开术，它是一项先进的、低侵害技术，较传统气管切开术更简易、快速，而且可以在床边实行。该项新技术使用，利用特殊设计的导引钢丝和扩张钳撑开气管，再将气切套管插入气管。【PORTEX经皮式气切套管组成】1. 手术刀。2. 14Ga（套管）。3. 10ml空针。4. 导引钢丝。5. 扩张器。6. 钢丝扩张钳。7. 气切套管。【术前准备】1. 预备气切套管组（1） 检查套管气囊是否漏气。（2） 检查导引钢丝是否可以自由通过扩张钳和套管管芯。2. 预备手术病人（1） 病人仰卧位，用枕头支撑颈部和肩部，让颈部完全伸展。（2） 确认插入位置，一般选择第二和第三气管环间，或第一和第二环间用X标记。（3） 进行手术前充分预氧，增加FiO2达100%，操作过程中持续监护。（4） 插气管插管的病人，先进行咽部吸痰，再将气管插管气囊消气，将插管拔出至喉头入口处，再将气囊充气，在声门上方将气道再次封闭。3. 手术位置准备（1） 清洁皮肤，采用常规消毒和铺巾。（2） 触摸环状软骨，必要时局部麻醉，可注射含肾上腺素的溶液，减少手术部位出血。【操作步骤】1. 在选定部位切开一道横切口，切口须可容纳气切套管的尺寸（1.52cm）。气管插管须注意确定内管已离开插入位置，以避免戳破气囊。2. 附针筒的静脉注射针插入中线，垂直皮肤进入插入部位，直到可由针筒抽出气体，确定针组已进入插管中。3. 拔出针头和针筒，只留套管，再将针筒在套管上，抽出空气以再次确定所在位置后将针筒拔除。4. 将J型端导丝沿留置套管送入气管内，直到至少约10cm钢丝进入气管内，约30cm钢丝留在外面。5. 拔除套管前，先确定钢丝在套管内可以自由移动，将钢丝留在原位。6. 将扩张器套在钢丝上，穿过软组织直到感觉来自气管璧的阻力。轻轻的上下左右移动扩张器，将扩张器推进穿过前气管璧后，同时扩张组织和气管璧，拔出扩张器前先须摇动钢丝，确定钢丝未扭曲后将钢丝留在原位，拔出扩张器。7. 加紧钢丝扩张钳，将钢丝穿过钳端小孔。、8. 握住钢丝外端，钢丝与扩张钳以先前气管套管相同的角度插入，推进扩张钳直到感觉来自前气管璧的阻力。9. 双手慢慢的将扩张钳打开，扩张组织直到足够容纳气切套管，扩张钳以扩张的状态拔出。10. 重复上两项步骤，有效扩张气管璧使之可容纳气管套管，以张开的状态拔出扩张钳。11. 将钢丝由气管套管管芯尖端的小孔穿入，气切套管沿着钢丝推进进入气管，将气管套管固定在合适的位置，拔出管芯和钢丝。12. 对气管和气切套管进行吸痰，建立清洁的呼吸通路，不应在气道内抽到血块，如有容易导致气道阻塞。13. 注入适量气体到气囊，达到封闭气道系统。14. 将机械通气装置接上气切套管人工呼吸。15. 采用下述方法，例如胸部活动、听诊、呼吸末CO2监测、胸部X线、指脉氧等，确定有效通气。16. 用气切固定棉带或调整式固定带将气管套管固定好。、17. 气管插管患者可将气囊消气，拔出。【绝对禁忌症】1. 特别紧急气道处理。2. 儿童。3. 气切部位已感染、恶化。4. 无法确定或标定生理解剖结构。【相对禁忌症】1. 甲状腺肿大。2. 气切部位已进行外科手术，例如甲状软骨切除。3. 易导致出血的因素，例如抗凝剂应用后。 无创正压通气【适应症】无创正压通气主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭，亦可应用于辅助有创通气的早期拔管等。1. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作。2. I型呼吸衰竭（心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症）。3. 手术后呼吸衰竭。4. 神经肌肉疾病。5. 辅助脱机拔管后的呼吸衰竭加重。6. 哮喘。7. 肥胖低通气综合征。8. 胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍。9. 睡眠呼吸暂停综合征。10. 呼吸康复治疗。【禁忌症】1. 绝对禁忌症（1） 心跳呼吸停止。（2） 自主呼吸微弱、昏迷。（3） 误吸可能性高。（4） 合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血或穿孔、严重脑部疾病等）。（5） 面部创伤、术后或畸形。（6） 不合作者。2. 相对禁忌症（1） 气道分泌物多。（2） 排痰障碍。（3） 严重感染。（4） 极度紧张。（5） 严重低氧血症（PaO26.0kPa）。（6） 严重酸中毒（pH7.20）。（7） 近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）。（8） 严重肥胖。（9） 上呼吸道机械性阻塞。【基本操作步骤】1. 合适的工作或监护条件，开始应用的48小时需要有专人负责治疗和监护，才能提高疗效，因此建议所有需要应用无创通气支持的患者都应安排在急诊监护室中进行。当患者适应无创通气治疗后或者病情改善后，在考虑无需专人监护。2. 掌握适应症和禁忌症。3. 患者的教育：教育的内容包括讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康复）以及连接和拆除的方法，指导患者有规律的放松呼吸，注意咳痰和可能出现的不良反应（漏气等），如有不适时及时通知医务人员等。4. 摆好体位。5. 选择和试佩戴合适的连接器。常用的连接方法有鼻罩、面罩、接口器、鼻囊管、唇封等。通常轻症的患者可试用鼻罩、鼻囊管或接口器，比较严重的呼吸衰竭患者多数需要用面罩。在吸氧状态下将罩或接口器连接，摆好位置和调节好头带的松紧度后，在连接呼吸机管道。6. 选择呼吸机理论上讲，用于有创正压通气的呼吸机均可用于无创正压通气，但其设计特点是属于高压力低流量系统，在密封不漏气的条件下工作比较理想，而对漏气的补偿能力比较差，甚至有可能在漏气较大时导致呼吸机不正常工作，因此，选用时应该慎重考虑。目前有不少于专用于无创正压通气的呼吸机，其设计的特点是高流量低压力系统，对漏气的补偿能力比较好，适合于无创通气容易漏气的特点，近年来在监护和报警等方面有所改进，而且由于其价格较低廉、 使用简便和体积小，容易搬动，逐渐成为最常用于无创通气的呼吸机。7. 开动呼吸机、参数的初始化和连接患者目前最常用的模式是压力支持通气（PSV），并根据具体情况加用适当的呼气末正压（PEEP）。PSV的优点是同步性好，患者感觉舒服，其缺点是没有通气量的保证。8. 逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应过程），通气参数按照患者的具体情况开调节，为了提高舒适性和依从性，辅助通气的压力必须从较低的PSV压力水平或CPAP开始。通畅吸气相压力从48cmH2O、呼气相压力从23 cmH2O开始，经过1020分钟逐渐增加到合适的治疗通气参数。无创通气常用参数的参考值参数参考值潮气量715ml/kg呼吸频率1630次/分钟吸气流量递减型，足够可发，峰值：4060L/min吸气时间0.81.2s吸气压力1025 cmH2O呼气压力（PEEP）以患者情况而定（常用：35 cmH2O，I型呼吸衰竭时需要增加）9. 严密的监护（漏气、咳痰等），包括下列内容：（1） 生命体征监测：一般状态、神志等。（2） 呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸机活动、呼吸音、人机同步性等。（3） 循环指标：心率、血压等。（4） 呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。（5） 血氧饱和度和动脉血气分析。（6） 不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受或恐惧、睡眠性上呼吸道阻塞等。（7） 其他：心电监护、胸部X线等。10. 疗效判断：疗效的判断需要综合临床和动脉血气的指标。有效者：临床表现为气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、氧饱和度增加，心率减慢。如果没有上述临床改善，提示治疗效果差。通常建议治疗12小时后复查动脉血气。如果临床情况改善，PaCO2下降16%，PH7.30，PaO2 5.3kPa(40mmHg)，提示初始治疗有效，建立继续无创通气治疗。否则应尽快调整治疗方案或改为插管人工通气，以免延误治疗的时机。11. 决定治疗的时间和疗程，引人而异，目前无明确标准，有些情况需要长期治疗。12. 防治并发症和不良反应。（1） 口咽干燥。（2） 罩压迫和鼻梁皮肤损伤。（3） 恐惧（幽闭症）。（4） 胃胀气。（5） 误吸。（6） 漏气。（7） 排痰障碍。（8） 睡眠性上呼吸道阻塞。13.辅助治疗（湿化、排痰等）。 机械通气【适应症】目前尚无临床使用机械通气适应症的公认标准。随着应用目的的不同而异。下列指标，可作为临床应用机械通气时参考。1. 呼吸频率35次/分钟；10次/分钟；潮气量：56ml/kg。肺泡-动脉血氧压差【P(A-a)O2】增大，吸氧浓度0.21时，【P(A-a)O2】6.67kpa(50mmHg)；吸氧浓度1.0时，【P(A-a)O2】40kpa(300mmHg)。2. PaCO26.67kPa(50mmHg)。3. 吸气最大压力2.00kPa(20cmH2O)。4. 生理无效腔/潮气量60%。5. 肺内分流量（Qs/Qr）15%（正常值5%)。6. COPD患者，对PaCO2增高有一定耐受性，当PaCO26.67kPa(50mmHg)，不一定需要进行机械通气。7. 慢性呼衰，在吸氧后PaO26.67kPa(50mmHg)、PH7.30，PaCO2持续上升并且意识障碍时，方考虑使用机械通气。8. 神经肌肉疾病（如吉兰-巴雷综合症）引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量降低程度为选择使用的依据。9. 心衰肺水肿合并呼衰，当FiO20.6而PaO28kPa(60mmHg)时，也可考虑使用机械通气。10. ARDS引起的呼衰，多有PaO2明显下降或伴有PaCO2增高及酸碱失衡，如FiO2为0.6时，PaO28kPa(60mmHg)、PH7.30或PaCO26kPa(45mmHg)，常为机械通气使用的指征。【相对禁忌症】1. 严重肺水肿，有肺大疱或气道梗阻者。2. 失血性休克血容量不足未补充血容量之前。3. 急性心肌梗死合并严重心源性休克或心律失常者。4. DIC有出血倾向、大咯血呼吸道积血时。【机械通气的类别和模式】 按通气目的，有自发呼吸给予通气支持者，称辅助通气。呼吸停止或呼吸微弱，用呼吸机控制病人呼吸时，称控制通气。临床常用通气模式：1. 间隙正压通气呼吸机按预先设定的通气压力，向病人气道运送气体，当气道内达到预定压力时呼吸机停止送气，通过胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体。2. 持续气道正压和呼气末正压（1） 气道持续正压是吸气和呼气时气道均为正压，但吸气气道压高于呼气，在自发呼吸情况下称CPAP，在控制呼吸条件下称呼气末正压（PEEP）。（2） CPAP和PEEP有利于萎缩的肺泡扩张，可改善V/Q比值，提高氧合功能，防止肺水渗出，但对循环影响较明显。3. 通气（PSV）和容量支持通气（VSV）（1） 为辅助通气模式，呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量（潮气量）数值，在病人自发呼吸的吸气时，给予通气压力或潮气量的支持，以保证足够通气量。（2） 减少呼吸机疲劳，降低呼吸机功消耗，促进呼吸功能的恢复。4. 间隙强制（指令）通气(IMV)和同步间隙强制通气（SIMV）（1） 在设定的通气模式基础上，呼吸机间隙的向气道强行送入按要求设定较大容量的气体来达到增加通气量的目的。（2） 它也是一种辅助通气，可以用来锻炼呼吸机，刺激呼吸中枢，为撤离呼吸机做准备。5. 反比通气（IRV）（1） 即在一个呼吸周期，吸气时间大于呼气时间。（2） 在病人清醒时难以实现，多在控制呼吸时使用。（3） IRV可使萎缩肺泡扩张，有利于肺泡毛细血管间的氧合，但对循环影响大。6. 双水平气道正压（BIPAP）（1） 为辅助通气模式，呼吸机在吸气时给病人气道内以正压支持，呼吸时在气道设置一定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。（2） 可用于COPD康复期，也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合症，但不适用于ARDS等严重呼吸衰竭。7. 压力调节、容量控制通气（PRVCV）也属于辅助通气，呼吸机通过电脑根据病人吸气时气道负压及肺顺应性状况，经计算后给予病人气道输送最合理的压力和容量支持通气，需有高档多功能呼吸机，必须在病人有自发呼吸情况下应用。目前在临床尚未能普遍开展。【使用及调节方法】1. 呼吸机与病人的链接与要求 呼吸机与病人气道必须紧密连接方能达到有效通气。呼吸机与病人链接方法有：（1） 专用的面罩：要求大小合适，与面部接触严密不漏气。（2） 气管插管或重建人工气道（经鼻或口腔）：气管插管要求大小与病人气管匹配，由无毒无刺激材料制造，弹性好、带有气囊保证严密不漏气。（3） 气管切开：置气管内套管与呼吸机链接，可保证较长时间的应用，但病人意识恢复后难以接受，护理要求较高，易带来气道感染。2. 机械通气各种参数的设定（1） 通气类别及模式的确定：如CV获AVIPPV或CPAP等。（2） 通气压力设定：成人一般152cmH2O(1.52.0kPa)；30cmH2O时，心搏量下降，40cmH2O可造成肺气压伤。（3） 通气容量设定：成人810ml/kg（体重）潮气量按910L/min通气量设定。（4） 呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。1） 呼吸频率（R）：一般为1220次/分钟。2） 吸：呼之比值1:1.5或1:2。3） 要求吸气时间呼气时间，如吸时间过长呼气时间过短，可导致气体不能全部呼出（呼气末尽），形成内源性呼气末压增高，则对循环的影响增大。3. 其他必要的设置（1） 吸入O2浓度的确定。（2） 使用PEEP时呼气末压力的设定。（3） 使用IMV、SIMV时的频率（次/分钟）。（4） 气道湿化、温度的要求等。4. 呼吸不协调的处理（1） 向病人说明情况，用口授指令“吸”、“呼”，使病人逐渐适应与呼吸机同步。（2） 加大通气量充分给氧，可抑制呼吸中枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后，即可适应同步。（3） 严重呼吸对抗者，适当使用镇静剂，降低呼吸兴奋性，必要时用肌松剂如琥珀酰胆碱（司可林）可使呼吸同步。（4） 消除、寻找呼吸对抗的原因，常见有：通气量不足、呼吸道分泌物聚积、不断咳嗽；自主吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸机的灵敏度过低，其他未纠正的病理情况如糖尿病酮症酸中毒。【机械通气后的监护】1. 生命体征及生理功能状态的监测（1） 体温、脉搏、呼吸（自发呼吸）、血压；机械通气初期30分钟记录一次，数值稳定后，24小时检测一次。（2） 意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察：可反映病人PaO2、PaCO2情况，如意识好转、安静，瞳孔光反射、吞咽、咳嗽反射灵敏，说明设置的疗效满意，否则应进行调整。（3） 定期血气监测1） 通气初1次/h，PaO2稳定在60mmHg（FiO20.4），可按需监测（至少24小时一次）。2） 经皮血氧饱和度（SO2）测定，易受局部皮肤血液循环情况的影响。3） 潮气末CO2分压（PETCO2）反映肺泡气CO2分压且与PaO2绝对值接近，机械通气后测定PETCO2可反映PaO2。（4） 连续的尿量监测：机械通气初期，在通气参数恒定之后，应记录24小时尿量，在肾功能、血容量正常的条件下，尿量可反映肾血流量灌注情况。2. 病室环境监测 应定期通风实施空气消毒灭菌，减少获得性感染机会，保持病室适当的湿度和温度，减少并发症的发生率。3. 病员的特护 应及时清理患者（尤其是意识不清病人）口腔及咽部分泌物，做口腔护理。气管切开插管者，应严格按气管切开后护理进行。防治套管脱落，定期释放气管插管上气囊，防止吸入性感染和缺氧。【机械性通气并发症】1. 通气不足 常见原因（1） 气道分泌物潴留或通气管道漏气。（2） 呼吸机与自发性呼吸矛盾，多因潮气量小呼吸频率较快所致。2. 通气过度（1） 常因通气量过大，呼吸频率过高。（2） 通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。3. 心排量下降，低血压（1） 实验证明气道平均压0.7kPa（7cmH2O）或PEEP0.5kPa（5cmH2O）即影响心搏量。（2） 机械通气后收缩压12.0 kPa（90 cmH2O）、舒张压5.3kPa（40 cmH2O）可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护器官的灌注。4. 肺气压伤（1） 吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。（2） 表现为气胸、皮下气肿或纵膈气肿，一般以吸气压峰值4.9 kPa（50 cmH2O）作为防止气压伤的警戒线。（3） 出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式引流同时降低吸气压。（4） 通气压与通气量的设置，以能达到通气需要的最低水平为度。5. 其他器官的并发症（1） 气管套管气囊充气不足，吞咽气体，致胃肠胀气。（2） 肾动脉血流灌注不良而致水、钠潴留。（3） 长期机械通气，门静脉压力升高而致的肝淤血。（4） 气管套管气囊对气管黏膜压迫造成的气管黏膜溃疡、损害。6. 院内获得性感染（1） 人工气道的建立或气管切口示院内获得性感染重要来源。（2） 对人工机械通气病人的吸痰管，呼吸机的各种管道接头、湿化瓶、雾化器等都要严格消毒，一切操作按灭菌要求。（3） 定期做气道分泌物病原菌培养和药敏监测。【撤机的指征和方法】1. 撤离机械通气指征 因通气时间的长短，随病人病情而异。病人呼吸功能恢复到什么程度，方考虑撤离机械通气，下列指标可供撤离呼吸机的参考：（1） 最大吸气压1.9kPa（20 cmH2O）。（2） 潮气量8ml/kg。（3） FEV110ml/kg（体重）。（4） FiO2=1.0时PaO239.9 kPa（300 mmHg）；FiO2=0.4时PaO28.0 kPa（60 mmHg）。（5） FiO2=1.0时P(A-a)O239.946.6 kPa（300350 mmHg）.（6） 安静时MV10L，MVV2*MV。（7） Qs/Qt15%。（8） VD/VT0.550.60。上述指标，前三项反映病人通气能力大小，4、5项反映病人的氧合功能，后项需有一定设备，床边监测较难，可作为必要时参考。2. 撤离的方法 视病人病情和机械通气时间长短而不同，一般机械通气时间越长撤离难度越大，因病人对呼吸机产生依赖性。具体做法和步骤为：（1） 首先向病人及家属说明病情，讲明撤离呼吸机的必要性和希望病人及家属给予配合的有关问题，以解除病人心理负担和紧张情绪。（2） 撤离呼吸机前：应使用一段SIMV、PSV，或PSV与SIMV合用，开始以较高压力的PSV和较高频率的SIMV锻炼呼吸机，提高自发的吸气压力，再相应降低支持的通气压力和SIMV的频率，PSV的压力支持1.0 kPa（10 cmH2O）、SIMV频率5次/分钟后，可开始间隙停机。（3） 间隙停机1） 开始每次12小时，脱机后吸入40%50%的氧气，进行血气监测，撤机12小时后如PaO2下降1.3 kPa（10 mmHg），心率增快15次/分钟，病人烦躁不安、多汗提示不能难受，不宜操之过急。2） 如脱机12小时后血气监测及病人可以耐受，可逐渐延长脱机时间，增加脱机数直至完全脱机。3） 对长期使用机械通气者，开始停机每次2030分钟为宜。 非同步电除颤及同步电转律【概念】1. 除颤 是指心室颤动或扑动时所采用非同步电击的方法，此时由于心电图上已无法区分R波，电击不可能由心电图程控触发而只能采用人工击发，临床上的电除颤治疗主要针对的是心室颤动和心室扑动的病人。2. 转复 是指通过由心电图上R波所触发的同步电击使各种室上性或室性快速性心律失常转复为正常窦性心律的过程，其主要目的是避开心动周期中的易损期。【适应症】1. 电除颤（1） 心室颤动或扑动发生后立即进行，不能有丝毫耽误。（2） 心搏骤停后的“盲目除颤”是指一旦发现心搏骤停，不论其发生机制如何，如果现场具备除颤器，应首先进行电击除颤，然后再确定其发生原因。（3） 室性心动过速中的部分病例由于情况紧急（如无脉室速），医师一时无法做出准确的判断，也可采用非同步的方法进行电击治疗。2. 电复律（1） I类：任何引起血流动力学不稳定、心肌缺血或心力衰竭的心律失常，常需急诊进行。1） 血流动力学障碍、快速心室律和症状难以耐受的室性心律失常。2） 血流动力学不稳定的室上性心动过速（宽和窄QRS波）。（2） 类是否复律还存在争议，一般不宜复律，即使考虑复律也应择期进行，同时权衡复律成功及维持窦性心律的可能性与复律的风险。1） 无症状的心房颤动或心房扑动。2） 心室率慢的心房颤动。3） 病态窦房结综合症。4） 传导系统病变。【电复律的禁忌症】心腔内有血栓形成者。【电除颤重要性】1. 大多成人突发非创伤性心搏骤停的原因是心室颤动。2. 除颤时间的早晚是决定能否存活的关键。3. 每延迟电除颤1分钟，其死亡率增加7%10%。4. 在社区，早期除颤指EMS接到求救5分钟内完成电除颤。5. 在医院和其他医疗机构中，无论在医院中的任何部位，或在救护车中，对因室颤造成的心跳骤停患者，急救人员应最快采取早期电除颤（I类），对大多数患者，应在心搏骤停后的24分钟内给予除颤。6. 为达到这一目标，必须培训BLS的急救人员，一些关键场合装备除颤器，要定期重复训练除颤器应用。【除颤或复律前准备】取决于临床状态的急缓，择期患者应考虑进行如下准备：1. 时间许可，直流电复律前应检测血钾，并尽可能纠正。2. 持续超过48小时的房颤或房扑的复律，应确保复律前1个月以及当前均达到足够的抗凝效果（一般情况下INR2.5，机械性瓣膜者应达到3.03.5）。3. 情况谨记着可进行食管超声心动图检查，排除附壁血栓的存在，复律后使用肝素。4. 房颤或房扑患者在复律前2448小时开始应用抗心律失常药物。5. 清醒病人在复律前应使用足够量的镇静剂。6. 开通静脉通路。7. 准备气管等抢救设备和必要的抢救药品。【除颤器的基本组成】除颤器分为蓄电、放电部分、能量显示器、心电监护仪这四个部分组成。它的直流电压为15V，由220V交流电经过整流滤波后获得，也能用反复充电的电池供电，经高压转换器将电位升高至7000V，最后通过高压继电器向电容充电。放电时，在35秒内达到最大放电300450J。电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体放电，也可在除颤前后作为记录电极而监测病人的心电图变化。体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板的直径为90mm，儿童所用则为70mm。除颤器上有一“同步”开关，这主要用于同步电复律的情况下。打开时除颤器将有R波触发而放电，这时按下放电按钮除颤器不会迅速放电，放电时间将延迟到病人心动周期的绝对不应期内（相当于R波的将支），以免引起心室颤动。但对于心室颤动或扑动的病人，不能启用这一功能，因为心电图上不能显示R波，除颤器不能放电。仪器处于非同步状态时，放电由人工激发，按压放电开关将立即放电。近年来自动体外除颤器(AED)已广泛用于院前急救，它可自动感应室颤的发生而迅速报警并自行放电，其电极板可通过导电胶直接黏贴在病人胸前，无需操作者用力按压电极。【紧急电除颤的操作方法】1. 体位 患者平卧位于病床上，将胸前衣物解开并移走其他异物，特别是金属类物品如项链、衣扣等；此时无需接心电图，以免耽误过多的时间。2. 电极板的准备 电极板上均匀涂以导电胶，或包裹以45层纱布后在生理盐水中浸湿。因临时在电极涂抹导电胶可能消耗较多时间，在急救物品的准备中多数医院多采取后一方法，即先在电极板上包裹几层纱布并配备好生理盐水盘。这种准备方式有利于操作的迅速展开，但图21-4除颤时电极位置必须注意一点，纱布浸湿后应以不滴水为限度。如果这一方面的物品准备不充分，切不可因重新准备上述物品而耽误过长时间，此时应直接将电极板紧贴在病人胸前进行除颤。直接点解除颤时因为局部电阻较大，除颤的效果略有降低，并容易烧伤皮肤，应尽量避免这种情况。3. 电极板的位置 除颤时的电极板安放方式主要有两种：前侧位和前后位。在心肺复苏过程中由于时间紧迫，应采用操作方便的前侧位方式。电极板分为心底和心尖部两个电极。电极摆放位置必须置于心脏的长轴上，以便放电时对心脏产生最大的作用，心底部电极放在右胸上部，位于右胸骨旁第二肋间，即右锁骨内侧段的正下方；心尖部电极放在左胸外下部，位于第5肋间左锁骨中线与腋前线之间。对心脏明显扩大着，心尖部电极应适当向外向下移动。两个电极的距离至少要在10cm以上，否则放电时大部分电流将通过皮肤短路而不经过心脏，作用于心脏的能量将不足以产生作用。如病人配有起搏器，除颤电极不能放置在起搏器上。目前起搏器安放的位置多位于左侧或右侧的锁骨下窝处。一般来说心底部除颤电极距离起搏器的位置至少要在8cm以上。无论如何也不要将电极放在胸骨上，以免明显减弱除颤时放电时的能量。此时最理想的放那个发是采用前后位电极安放方式。使用自动体外除颤器时，必须将除颤电极黏贴在病人的胸前，其电极位置与常规除颤方法的要求完全一致，但电极的粘贴必须做到牢固、安全，粘贴完毕后其导线需要适当保护，以免被拉动导致电极接触不良。电极与体表接触良好时，除颤器上的心电显示心电图信号。如未能显示，或为电极与胸壁接触不良，或为仪器故障。4. 心室颤动或扑动 发生时电除颤所选择的能量应为300WS，室性心动过速时除颤能量可低一些，在100200WS。部分体形肥胖者可选择更大的能量。一般来说，为保证除颤的成功，应直接选择较大的能量，不宜采用逐次加量的方式。5. 电除颤时操作则必须使电极紧贴病人的胸壁，保证电极与胸壁的完全接触，避免对组织的损伤。如电极板与胸壁连接不紧密，可产生电火花而严重烧伤皮肤。6. 电除颤仪器的操作非常简单。近年来生产的各种类型的仪器中，操作方法基本完全相同。几乎所有的电除颤装置的几个部件上均标明了三个步骤操作：第一步：拔动旋钮设置所需能量；第二步：充电，其中心尖电极上带有按钮，按下后仪器开始充电；第三步：充电将在10秒达到所需的能量，充电完成时仪器发出持续性蜂鸣声，双手同时按下两个电极上的放电按钮，完成除颤过程。7. 除颤完成后将电极板仍固定于原位，以观察病人心电图的变化。【电除颤注意事项】1. 仪器的准备 除颤器必须始终保持在位，并定期检查各个部件有无故障，如有故障应立即更换，每次必须检查仪器充电示能否达到300WS，这一技术指标。除颤器平时要保持充电状态，并备用充电器。2. 各个部件的正规摆放，除颤仪的所有部件必须按一定的规定摆放，如电极板事先用45层纱布包裹号并按常规顺序归位，导线不能折曲和缠绕。3. 导电胶或生理盐水的准备，与除颤仪在同一处保存，两者不允许分开存放。4. 平时将同步开放放置于关闭状态。5. 电极板上纱布浸湿后不能有盐水外溢，如两个电极板纱布上的盐水外溢并相互接触，将造成短路。此时应用纱布将皮肤上的盐水擦干。6. 放电之前确认病人的身体与其他导体绝缘，警告其他抢救人员与病人脱离接触。7. 如抢救现场有高浓度氧、吸入性麻醉药，须立即关闭打开门窗通风，以防引起爆炸和火灾。【除颤失败的原因和并发症】1. 除颤失败的原因（1） 严重的器质性心脏病是决定除颤能否成功最直接的因素，也是作为抢救者无法干预的因素。心脏病越重，心脏传导系统的损害也越重，成为心肌中广泛心律失常的基础，这种情况往往存在于慢性的器质性心脏病患者中，这类病人中电击除颤的效果很差。（2） 室颤时间过长或室颤转为细颤：室颤时间过长时将由粗颤转为细颤，心室肌中形成更多的心电折返环，除颤效果很差，如静脉给予肾上腺素将有助于转为粗颤，以提高除颤的成功率。（3） 来自病人方面的其他原因：电解质紊乱、酸中毒、严重缺氧、低血压等因素将明显影响除颤的成功率，改善这些情况后可能明显提高除颤的成功率。（4） 操作者的原因：最常见错误是电极板的位置错误，电极板放置在胸骨上，将增加组织的电阻，减弱放电的能量。（5） 除颤器本身的原因：除颤器因为不是一种经常使用的仪器，保养问题容易为人所忽视，仪器充电不足、部件老化等情况在病房工作中极为常见，这都将严重影响除颤器的工作性能。2. 反复电除颤可能带来的问题（1） 皮肤烧伤。（2） 心律失常，室颤病人可能出现窦性停搏、房室传导阻滞，出现这种情况时应立即给予相应药物处理和电起搏治疗。（3） 心肌细胞损伤。（4） 肌肉疼痛。中心静脉置管术中心静脉穿刺置管时监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法，已成为急诊科医生的基本技能之一。【适应症】1. 严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。2. 需长期输液或静脉输注抗生素治疗而周围静脉已无法利用者。3. 需经深静脉进行全肠外营养治疗者。4. 监测中心静脉压。5. 用于肺动脉插管监测肺动脉压、肺动脉锲压及安置心内电极、心脏临时起搏器等特殊目的。【禁忌症】1. 局部皮肤破损、感染者。2. 有出血倾向者。【操作要点】1. 插管途径 可选择锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉等。2. 穿刺针及导管（1） 针内管：导管经穿刺针内腔插入。使用此类穿刺针时，一般先用细针穿刺确定静脉的位置和方向，在改用56cm长的大口径薄璧穿刺针按细针位置方向进针。穿刺成功后，即由针腔内插入相应粗细的导管入静脉，注意当插入导管已出针尖，继续插入有困难时，决不能后退导管，以免锐利的穿刺针头割裂甚至割断导管，造成导管碎片栓塞。（2） 管内针：又称外套管穿刺针，套管尖端与穿刺针严密封固，从而保证了静脉刺破口的大小与外套管的外径一致，穿刺部位漏血的机会减少。成人一般用外径1.2mm，针杆长1617cm的管内针，外套管内径为1.1mm，外径1.82.0mm。3. 操作方法（1） 锁骨下静脉穿刺可经锁骨下和锁骨上两种进路，目前以锁骨上进路为常用。病人肩部抬高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。以胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上约1cm处为进针点。针杆与锁骨或矢状面呈45度角，在冠妆面针杆保持水平或略向前偏15度角，指向胸锁关节。通常进针1.52.0cm即可进入静脉。进针过程中针尖在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，不易损伤锁骨下动脉与胸膜，成功率高。（2） 颈内静脉穿刺依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向进针。以中路途径较不易伤及胸膜及颈总动脉。（3） 以颈内静脉中路穿刺为例略述深静脉穿刺置管的一般方法：1） 病人头低，肩背垫高，头转向对侧，使颈伸展。2） 消毒铺巾后触摸胸锁乳突肌的熊骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤定点，并做皮下浸瑞麻醉。3） 试穿时针杆与中线平行，与皮肤呈30度45度角指向尾端进针，在进针过程中保持注射器内持续负压，以能及时确认针尖进入静脉，成功即拔出试探针。4） 进针点皮肤用三刃针戳一小口直达皮下。5） 将连接注射器的外套管穿刺针沿前试探针途径穿刺，预计针尖达到静脉浅面，一手持针杆，另一手持注射器并保持适当的负压徐徐进针，当针尖进入静脉时常有突破感，回抽血流畅通。6） 继续进针23mm，确保外套管进入静脉腔，固定内针，捻转推进外套管。7） 拔除内针，外套管针座连接输液测压装置。8） 缝线固定针座。【注意事项】1. 皮肤戳口要够大够深，使外套管通过皮肤和皮下组织无阻力。2. 外套管推进有困难时，穿刺针尖可能偏于血管的一侧或内针进入过深顶于血管的对侧璧，遇此情况可拔除内针，将外套管针座连接注射器，慢慢的边抽边退出导管，直至回血畅通，然后较大幅度的捻转外套管，利用导管的自然弯度改变管尖的方向，使导管前进。3. 用外套管穿刺针穿刺时，从皮肤至针尖进入静脉的距离常较用细针试探时为长，当针尖已达预计深度可边吸边退针，常可获得畅通回血。4. 在操作过程中一定要注意病人体位和局部解剖标志之间的关系。掌握多种进路亦属必要，以便一种径路失败时能及时改做另一径路。【并发症】1. 气胸 发生率2%10%。术后应常规做胸部体检检查，必要时摄X线胸片，以及时发现气胸。呼吸困难及同侧呼吸音减低均提示气胸的可能。一旦确诊及早做胸腔闭式引流。2. 血胸、水胸 穿刺过程中若将静脉或锁骨下动脉璧撕破或穿透，同时又将胸膜刺破，血液流入胸腔则形成血胸。如导管误入胸腔或纵膈，液体注入上述部位就可引起水胸或水纵膈。插管后应常规将输液瓶降低至心脏水平之下，观察回血是否通畅，以确认导管前端是否位于血管腔内。此类并发症确诊后立即拔除导管，必要时开胸止血，放置闭式引流。3. 空气栓塞 空气经穿刺针或导管进入血管内，多发生在经针孔插入导管时。取头低位穿刺及采用外套管针穿刺，常可避免此种意外。4. 局部血肿 多发生于使用管内针穿刺及误伤动脉时。5. 感染 强调无菌操作技术，避免反复穿刺造成局部组织损伤过大及血肿形成。导管留置期间每天用2.5%碘酒和乙醇溶液涂敷，局部更换辅料等亦可预防感染。注意病人若有发热、白细胞增加、局部压痛和红肿，即应拔除导管，并做细菌培养，同时给予抗生素治疗。 中心静脉压监测 中心静脉压（CVP）为接近右心房的腔静脉压，亦可视为右心室充盈压。正常为0.581.17kPa(612cmH2O)。主要决定于心肌收缩力、血容量和静脉张力。【测定方法】 静脉导管置入腔静脉后，通过Y形管或三通开关，将水压力计、输液器及静脉导管连接为一体。测压时先开放水压力计输液通路，阻断输液器静脉导管通路，使水压力计的液面上升至2.94kPa(30cmH2O)。再阻断水压力计输液器通路、开放水压力计静脉通路，观察水压力计液面下降至仅随呼吸而轻微上下波动时记录为CVP值。非测压时阻断水压力计输液器通路、开放输液器静脉导管通路，持续输注，保持管路通畅。亦可将导管与电子换能器相连接，在监测示波器上显示压力数据并可自动记录。【注意事项】1. 水压力计零点定位于右心房水平，相当于平卧位腋中线水平。2. 连接导管不宜过细。每日以肝素生理盐水冲洗2次。3. 导管一定要放置在右心房附近大静脉内，最好不以大静脉为入路，因为外科腹内压改变对CVP影响大。【临床意义】 临床上常用CVP作为补充血容量的依据，但应注意，强心剂、血管活性药物和胸腔压力等因素均可影响CVP。必要时应试做补液试验：510分钟内输入等渗盐水250ml，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足，若血压不变而CVP升高0.290.49kPa（35