激励与沟通_医患双赢沟通技能培训

保山市隆阳区卫生局医患双赢沟通技能培训 杭州之善医疗管理研究中心王伯瀚 2500年前医学之父希波克拉底有一句名言 医生有三大法宝 语言 药物 手术刀 专注医疗行业 希波克拉底说过 了解一个什么样的人生病比了解一个人生了什么病更重要 2020 2 18 据中国医师协会最近一次 医患关系调研报告 显示 全国平均每家医院发生医疗纠纷66起 发生患者打砸医院事件5 42起 打伤医师5人 单起医疗纠纷最高赔付额达300万元 平均每起赔付额为10 81万元 医患关系的紧张度正逐年增加 医患矛盾有激化趋势 而在频发的医疗纠纷中 因技术原因引起的占不到20 其他80 均缘于服务态度 语言沟通和医德医风问题 专注医疗行业 专注医疗行业 表情 专注医疗行业 2020 2 18 在患者看来 优秀的医生肯定也是一个沟通的高手 专注医疗行业 2020 2 18 调查显示 中国青年报社调中心日前的一项调查表明 超过半数患者在就医时对医务人员半信半疑 另外20 的患者认为 不相信 但有病没办法 这项分别针对医务人员和患者的调查还显示 96 的医务人员感觉到病人不太信任自己 7成患者就医时不相信医务人员或半信半疑 专注医疗行业 2020 2 18 专注医疗行业 1 一个好医生应了解疾病的发病机制和病理生理 并能应用这些知识解决临床问题 2 一个好医生应该通过经常阅读文献 追踪近30 40年及至医学最新进展 以此奠定自己坚实的医学知识基础 3 一个好医生应从所有渠道尽可能获得最多的资料 如患者 家属的记录 4 一个好医生应对偶然听到的患者某些既往病史进行质疑 5 一个好医生应具备良好的临床技能 6 一个好医生应就特殊目的进行特殊检查 7 一个好医生总是在寻找新的线索 8 即使患者疾病病因明显 一个好医生仍需寻找患者有无其他问题 9 一个好医生应注重细节 10 一个好医生应注重全部临床表现 而不仅仅是脱离整体的某个细节 11 一个好医生能就患者的问题形成的最初临床印象进行再评价 12 一个好医生在诊断或治疗存在疑问时 能够向其他医生请教 13 一个好医生应随时监控患者的治疗情况 评价治疗是否恰当 进行及时修正 丁勇 男 主任医师 核医学博士 解放军第307医院核医学科主任 学科带头人 全军核医学专业委员会常委 秘书 14 一个好医生能够将来自患者的病史 体格检查结果与实验室检查资料汇总 并进行整体思考 15 一个好医生应清楚 准确地记录临床诊疗活动 16 一个好医生应是一个教育家 应对患者及家属进行宣教 17 一个好医生应清楚其治疗方案潜在利弊 并发症以及不良反应 18 一个好医生在讨论患者的检查结果或对患者进行治疗前应确保患者完全清楚这些检查或治疗能够解决问题 19 一个好医生与患者及其家属谈论病情预后时 应温和 乐观而又不偏离实际 20 一个好医生在采集病史时 应让患者讲述病情的发生发展过程 21 一个好医生知道其治疗计划是否有治病效力 还是临时的姑息手段 22 一个好医生知道应使患者知晓自己存在的特殊问题 病情有轻有重 多数居中 23 一个好医生应做到与患者交谈而非训话 24 一个好医生 当告之患者几种不同治疗方案时 不可要求患者一定选择要实施的方案 要尊重患者的决定 25 最后 如果对患者以后的临床评估与最初诊断不相符 一个好医生应做到不怕推翻自己的诊断 2020 2 18 专注医疗行业 专注医疗行业 专注医疗行业 专注医疗行业 2020 2 18 专注医疗行业 2020 2 18 A 患者在医院最关心的5大要素 专注医疗行业 B 医生与病人不同的角度 1 尽快听到病人的病史和主诉 2 得到相关 事实 以准确地作出诊断 3 确定病人明白家庭护理和服药的医嘱 4 病人依从自己的医嘱 1 确信医护人员愿意帮助自己 2 了解自己的主要健康问题 3 听到自己疾病的预后 4 知道自己的疾病如何治疗 自己是否可以选择 医生角度 患者角度 专注医疗行业 患者求医时的心理 患者自知处于弱势状态 身在病症痛苦中 体弱 无助之感 恐慌 心理的依赖 渴望帮助 疑虑重重 喜欢估摸 猜忌 如果得不到沟通与抚慰 负面情绪就会发酵 发作 随诊的患者亲属也处于极度躁动和不安状态 悉心倾听是关键 专注 诚恳是前提 不仅要听到 听明白 还要听进去 有反应 其次是解读 病症 解释 病因病理 解说 诊疗意图 必要性与风险 专注医疗行业 C 诊疗方案的沟通内容 1 既往史 现病史 先天性心脏病 2 体格检查 3 辅助检查 4 初步诊断 确定诊断 5 诊断依据 6 鉴别诊断 症状 证候和病机 7 拟行治疗方案 可提供2种以上治疗方案 并说明利弊以供择 8 初期预后判断等 专注医疗行业 视频病史沟通 急诊 调查显示 初诊结束后 47 不知道接诊医生的姓名 71 不知道接诊医生的专长和职称 心理学研究表明 第一印象 决定沟通成功与否的重要因素 形成的时间为30秒 4分钟 不确定的信息阻碍好的第一印象的形成 建立良好的第一印象是沟通成功的基础 专注医疗行业 30秒 让成为一个有人情味的医生 专注医疗行业 观 点 1 患者在整个就医的过程中都在不断的试图确认 你 有没有在帮助 他 专注医疗行业 D 诊疗过程的沟通 1 诊断 系统性 全面性 通俗性 及时性 预定要做什么检查 做这些检查是干什么 检查结果是什么 得出的诊断是什么 告诉患者的诊断 既要系统 又要全面 还要通俗性 及时性 2 诊疗流程 检查 治疗 手术 必要性 目的 药物副作用与检查的利弊 诊疗的流程 是先检查治疗 还是边检查边治疗 是否手术 手术的必要性 手术的目的 药物的副作用 检查的利弊 3 疾病的预后 可能发生的问题 4 应当注意的事项 健康教育与随访 比如酒精肝 要劝阻患者喝酒 而肺气肿 要劝阻患者抽烟 还要注意随访 5 医疗费用 专注医疗行业 自以为有病的患者确认无病却投诉医院 观 点 2 医疗费用引起的医患矛盾主要责任在首诊医生的不完全告知 造成很多护士受到言语伤害和肢体冲突 同时降低了患者的满意度 专注医疗行业 2020 2 18 专注医疗行业 医生费用告知公式 陈先生 刚才关于您父亲的病情做了相关的沟通 不知道您是否全部都听明白了 嗯 那么接下来关于这个治疗费用方面 也要跟您做个沟通 背景陈述 根据以往咱们医院的总结 咱这个病啊预计的费用是XX钱 当然根据实际情况可能会多也可能会少 我会及时跟您说的 减轻疑虑 这个治疗费用方面因为您也参加了新农合 保险 其中有XX比例是可以报销的 但是您要垫付出院就可以直接报销了 树立形象 我们也知道您一下子也可能没有带这么多钱 先交一部分也没关系 我们先给他做治疗 但是时间不能太久到时财务那边电脑开不出药来 铺好垫子 到时候我们的管床护士会跟您说的 希望您到时候也配合一下我们护士的工作 肢体语言 起身致意 表示谢意 不是说谢谢 点头即可 专注医疗行业 2020 2 18 白岩松在 2013中国医院论坛 演讲 医生说三句话可以把患者直接小病变成中病 中病变成大病 大病直接弄死 第一个你怎么才来啊 第二个想吃点啥就吃点啥吧 第三个是还真没有什么办法 类似 这样的三句话 尤其一开始你怎么才来呢 马上一个坚强的人立即变得脆弱 而且变得恐惧 永远无法把我们变成每个个体的时候 其实您也清楚 在生老病死这样一个环节过程中 我们都会有恐惧 专注医疗行业 2020 2 18 专注医疗行业 一 预防为主的沟通 在医疗活动过程中 如发现可能出现问题苗头的病人 应立即将其作为重点沟通对象 针对性的进行沟通 还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班 使下一班医护人员做到心中有数 有的放矢地做好沟通与交流工作 思考 某病人住院5日病情未好转 有抱怨情绪 该如何沟通 二 变换沟通者 如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时 应另换其他医务人员或上级医师 科主任与其进行沟通 专注医疗行业 医患纠纷的处理当事人是关键 观 点 3 良好的医患关系是以良好的医技关系和医护关系为基础的 专注医疗行业 三 书面沟通 对丧失语言能力或需进行某些特殊检查 治疗 重大手术的患者 患者或家属不配合或不理解医疗行为的 或一些特殊的患者 应当采用书面形式进行沟通 四 集体沟通 当下级医生对某种疾病的解释不肯定时 应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通 专注医疗行业 五 协调统一后沟通 诊断不明或疾病病情恶化时 在沟通前 医 医之间 医 护之间 护 护之间要相互讨论 统一认识后由上级医师对家属进行解释 避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理 A A A 医生 护士 手术医技 专注医疗行业 小护士一句话招来大官司 六 实物对照讲解沟通 医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通 增加患者或家属的感官认识 便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持 道具 专注医疗行业 该如何进行医患沟通 B 同理心 要站在当事人的角度和位置上 客观地理解当事人的内心感受及内心世界 且把这种理解传达给当事人的一种沟通交流方式 专注医疗行业 观 点 4 化解医患矛盾要注重一个重要因素 就是 交情 很多医务工作者预设了立场 忽视了交情 专注医疗行业 专注医疗行业 同理心的两大准则 1 先处理心情 再处理事情 2 立场要坚定 态度要热情 专注医疗行业 同理心的功效1 满足对方心理需求 深度尊重对方 2 化解人际矛盾 融洽人际关系 3 消除逆反情绪 避免沟通障碍 4 增加专业风范 展示人格魅力 5 有利于快速达成共识 便于迅速解决问题 6 具千金难买之力 且无需任何金钱投资 专注医疗行业 一 以人为本的原则 二 诚信和换位原则 三 平等和尊重原则 四 同情原则 五 依法和守德 六 克制和沉默的原则 七 整体原则 八 保密原则 九 反馈原则 十 共同参与原则 十一 适度和距离的原则 十二 留有余地和区分对象的原则 C 医患沟通的基本原则 专注医疗行业 D 有效沟通应掌握的技巧 1 有效倾听 听感受还是听逻辑 2 善于引导病人谈话 3 多采用开放式谈话 少用闭合式谈话 4 避免使用专业术语 5 注意沟通的完整性 重视患者反馈信息 6 处理好谈话中的沉默 7 善于使用积极的语言 避免使用伤害性言语 8 建立交情 不刻意形成对立面 专注医疗行业 观 点 5 医护人员倾听患者的抱怨 投诉 意见时不能仅仅听患者的感受 更重要的是倾听背后的逻辑 一旦回答的是感受往往使矛盾升级 专注医疗行业 比如一个病人去找医生说 大夫我吃了你的药 不见效 大夫问怎么会没有效 难道你认为我是卖假药的吗 他没有分析药没有效的原因 是药写错了 还是这个病人的体质特殊 还是诊断不同 大夫又说 你肯定吃的方法不对 也可能你吃粮食太多了 而且讲话的语音特别高 这个病人是糖尿病病人 病人吓的都不敢说话了 所以这种沟通是一个无效沟通 没有给病人解决问题 到底是吃药吃的不对 还是病人的行为方法不对 还是其他的原因 专注医疗行业 2020 2 18 五 肢体语言在医患沟通中的应用 专注医疗行业 2020 2 18 专注医疗行业 2020 2 18 肢体语言在医患沟通中的应用 肢体语言能够给患者传递信念和坚定信心 给患者或者家属心灵上的安慰 能够避免言语沟通所带来的风险 肢体语言不同沟通话术 传递的信息是患者和家属的亲身感受 因此就不会出现具体沟通的内容和结论 这样能够充分避免风险 沟通的话术主要是叙述事实和医学根据 也就是充分表达了风险 可是患者所产生恐惧心里和压抑感 通过医生的肢体语言能够有效的化解 坚定对医生的信心 故肢体语言有规避风险和安慰患者的双重功效 专注医疗行业 肢体语言 目光语 眼神 目光 即眼神的使用 是和患者之间重要的信息渠道 内涵是庄重 友善和亲和的感觉 任何情绪化了的目光语 如烦燥 抑郁 生气以及鄙视 奉承的眼神都是应该避免的 在许多文化背景中 长时间的凝视 直视 侧面斜视或上下打量对方都是失礼的行为 2020 2 18 握手 与患者创造友善 公平的氛围 沟通破冰 抚触 额头 使患者得到安慰 平复紧张感 抚触 婴儿 使产妇心情愉悦 专注医疗行业 2020 2 18 抚触 手背 给患者传递信心 树立积极情绪 轻怕肩膀 传递责任感 多用于家属或出院医嘱时 目光凝视 表示专注 传递对患者的重视 专注医疗行业 2020 2 18 身体前倾 身体后倾 抱手 思考以下六种肢体语言所代表的意思 专注医疗行业 2020 2 18 双手轻握 十指交叉 单手托下巴 目光坚定 专注医疗行业 专注医疗行业 2020 2 18 微笑是最好的肢体语言 专注医疗行业 专注医疗行业 2020 2 18 专注医疗行业 七 医疗纠纷风险防范 专注医疗行业 1 医疗投诉 主要集中在患者对服务 诊疗 知情权方面的投诉 2 医疗纠纷 患者对医生的处置结果和后遗症不满 3 医疗调节 第三方机构介入4 医疗官司 对薄公堂5 医疗检举 患者对医务工作者提出的纪律方面的检举 此时患者代表并不以经济为目的了 医患矛盾的等级 专注医疗行业 医疗机构的医疗风险转移共有三种方式 专注医疗行业 提问 哪次沟通最重要 沟通内容是什么 专注医疗行业 A 医患沟通与医疗纠纷 传统上医患关系定位在 以疾病为中心 的医学模式之上 关系是不平等的 容易产生纠纷激化矛盾 而现代的医患关系建立在 以病人为中心 的新型医学模式之上 促进医患关系的平等 首先要加强医患之间的沟通 世界医学教育联合在 福冈宣言 里指出 所有医生必须学会交流和人际关系的技能 缺少共鸣或同情应当看作技术不够一样 是无能的表现 运用顺畅和有效的沟通能减少或避免很多纠纷的发生 所以良好而充分医患沟通是减少医患纠纷的最有效途径 专注医疗行业 B 医患沟通的法律主体 作为医疗机构的全体医务人员不管是医生 护士 护工或其他人员 都存在医患沟通 这是医方的主体 在整个医疗过程中患者不仅和主管医生有关 还和其他医护人员能都存在沟通的问题 患者方面除了患者本人还有患者的亲属都是医患沟通的主体 医生面对患者 首先应当站在患者或家属的角度 普通患者和危重患者的心态不同 患者本人和家属的心态也不同 如能从患者角度出发 很多问题都能得到解决 沟通态度要真诚 信任患者 要仔细了解患者期望 关心患者 同时也应当注意自我保护 其实沟通是最好的自我保护 专注医疗行业 C 医患沟通内容的法理依据 医务人员应当向患者介绍病情 治疗措施 包括治疗风险及替代方案 这都是侵权责任法明确规定的 要尽量做到系统 全面 及时和通俗 整个医疗过程当中尽量及时进行告知 要在患者不愿看到的结果出现之前和患者进行沟通 介绍病情或治疗措施时尽量选择比较通俗的语言让患者或家属能够听懂 专注医疗行业 D 知情同意书 1 知情同意书的法律依据最常见知情同意书是手术知情同意书 相关的法律依据有 医疗机构管理条例 执业医师法 医疗事故处理条例 病历书写基本规范 侵权责任法明确规定 凡特殊检查 特殊治疗等情况都应当有知情同意书 并由患者或家属签字确认 专注医疗行业 2 知情同意的含义知情同意是医师的最基本义务 也是患者最基本的权利 因为整个医疗行为最终的结果承受者是患者 所以对侵袭性的治疗 尤其对可能产生不良后果的治疗 患者有权利知情同意 专注医疗行业 3 知情同意书的性质及要素有效同意的前提是患者或家属能充分了解病情 检查或治疗的必要性 也充分了解可能带来的后果 如果出现此类后果作为医院 医务人员有哪些相应的治疗处理措施 如果该措施相对风险大 是否有替代性的医疗措施 知情同意书的三要素是告知 知情 同意 医务人员有义务充分 通俗且及时系统为患者及家属介绍相关情况 让患者及家属真正做到知情 知情后由患者和家属来选择是否同意 专注医疗行业 4 知情同意书的法律意义知情同意书是使医疗风险转移的前提 充分履行告知义务是医疗风险发生转移的前提和条件 没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险转移 只能由医方承当相应的责任 专注医疗行业 5 知情同意书的法律效力关于知情同意书是否具有法律效益的问题 在 合同法 第53条中明确规定 合同中的下列免责条款无效 1 造成对方人身伤害 2 因故意或者重大过失造成对方财产损失的 而知情同意书一般是具有告知效力 所以医疗机构不能因与患者签了知情同意书 就对知情同意书中涉及的所有的内容出现医疗机构都是免责的 这显然是错误的理解 知情同意书主要起到告知作用 产妇 被同意 顺产 八斤胎儿肩难产受伤法院判决 医院当赔 专注医疗行业 观 点 6 作为一名合格的医生 不仅仅要告知风险的内容和结果 更要告知结果发生的原因 并获得对方的理解 专注医疗行业 5 告知范围 在医疗过程中全程都存在告知 门诊大厅的公示文件 接诊说明 包括出院 转院病情介绍文件都是告知 在用药方面 因为有些药物会有过敏反应及副作用等不良反应 所以在使用药时也要告知 这点在临床上很容易忽略 一般对手术 输血等很少忽略 但是药物的告知很少被重视 专注医疗行业 对一般检查与特殊检查的告知也存在问题 临床中普遍存在对检查手段的局限性不逐一告知的现象 任何检查都有一定的局限性 而对于实验性诊疗和医疗费用都要告知患者 治疗费用也是发生医疗纠纷的常见因素 尤其是治疗费用超出押金 治疗前景难以预测的患者 医务人员应当给予合理的告知 一些比较昂贵的药品和检查 以及医保范围之外的自费药问题都是应当告知的内容 书面告知胜过口头告知 专注医疗行业 7 手术同意书 手术同意书是一种书面告知形式 但紧急情况下不受告知程序或告知方式的限制 比如扩大手术范围 改变手术方式 需要补签 手术同意书内容如需更改有时间限制 以患方签字为界 并且签字时要确认更改的内容 签字应由成年清醒的患者来完成 对于危重患者家属为签字人 签字人应该是法定代理人签字 无民事行为能力或限制民事行为能力者不得签字或者代替别人签字 专注医疗行业 临床中手术同意书也存在很多问题 如知情同意书丢失 同意书打印出现不应该有的错误 内容没有针对病人病情进行补充和更新 项目过多包罗万象 囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性 随意修改 添加知情同意书中的内容和项目 同意书使用专业术语或英文缩写 非专业人士很难理解 也就无法起到有效告知的作用 同意书口气生硬 完全是命令口气 同意书缺漏重要的项目或者内容 以及同意书字迹潦草 难以辨认 这些现象都是要尽量避免的 专注医疗行业 8 患者拒签同意书当临床中遇见患者一方拒绝签字 无法进行相关治疗或检查时 医务工作者应如实记录所见 所闻 所交待的内容 并有2位以上的医务人员签字 还要要善于找第三方人员做见证比如其他患者或家属 典型案例 肖志军拒绝签字 妻子 李丽云难产身亡 专注医疗行业 76 肖志军在手术通知单上写道 坚持用药治疗 坚持不做剖腹手术生孩子 后果自负 为确认肖志军精神没有异常 医院紧急调来已经下班的精神科刘医生 经过询问 这名男子思路很清晰 精神毫无异常 医院妇产科医生在3个小时的急救过程中 一面请110紧急调查该孕妇的户籍 试图联系上其他家人 一面上报了北京市卫生系统的各级领导 得到的指示为 如果家属不签字 不得进行手术 朝阳医院采取的恰当措施 专注医疗行业 77 朝阳医院侵权案 一审结案 2009年12月18日 备受社会关注的 拒绝手术签字致孕妇死亡 一案 由北京市朝阳区人民法院作出一审判决 法院认定 北京市朝阳医院的医疗行为与患者死亡的后果没有因果关系 因此不构成侵权 驳回死者家属的诉讼请求 医院出于人道考虑 愿给予患者家属一定的经济帮助 法院判令医院给付李丽云的父母10万元 2010年4月28日 北京市第二中级人民法院宣判二审结果 驳回死者家属要求重新进行司法鉴定的申请 维持一审判决 即朝阳医院不承担责任 专注医疗行业 E 病历 1 定义根据 病历书写基本规范 试行 的定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 病历是医患纠纷处理过程中重要的证据材料 所以病历的完整性 真实性对以后的案件处理非常重要 所以医疗机构应当很规范的按照要求保存病历 专注医疗行业 观 点 7 医生不重视临床实践 过渡依赖辅助检查 投机取巧制作病历 将成为制约医院未来发展的瓶颈 也是医疗质量得不到提高的主要原因 专注医疗行业 病历的证据属性1 医学证据病历是据以诊断治疗和医学研究的依据 具有医学科学意义上的证据属性 2 法律证据病历是据以确定医患双方承担法律责任的依据 是处理医疗纠纷并依法确定医患双方的民事 行政和刑事责任的法定证据 属于关于医疗行为的原始证据和直接证据 具有完全的证明力 因而 病历具有据以实施鉴定 判别是非 明确责任 解决争议等法律意义上的证据属性 专注医疗行业 2 病历书写基本规范病例的书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 要求首先应当客观 真实 还应该做到准确 及时 完整 规范 临床中病历书写最常见问题主要相应文件的缺失 内容记录过分简单和单调 或没有及时的进行记录和描述 还包括病例中有很明显的涂改或后期的完善痕迹 以及签名的不规范 此外 有些病历保存时间长可能出现病历的失窃或病历中文件的丢失情况 专注医疗行业 3 养成随时记录的好习惯在急诊或门诊 发现患者病情不稳 可能发生变化 建议患者或家属留院观查或做相应检查 但患者或家属坚决不同意 在病历上可以将医生的建议及告知情况详细记录 还应写明留观的重要性和不留观存在的潜在医疗风险 以及谁对这些风险承担责任 关于知情同意书签署中的一些特殊问题 如紧急情况的处理 选择治疗方式 手术方式家属代签字 患者或家属按手印 尤其是变更手术方式 改变手术范围 一定要及时取得患者或家属的同意和签字 对于患者或家属放弃检查 放弃治疗的内容一定要告知检查 治疗的必要性和风险 放弃检查和治疗有可能延误病情 延误诊断 放弃检查 治疗的责任承担都应有明确的记录并有签字确认 对于患者死亡 家属对死因有争议 医护人员要告知尸体程序 如患者家属拒绝在尸检同意书上签字 医护人员应将告知的内容 包括法律相关规定的尸体解剖决定权 尸体解剖时限 尸体解剖的重要性以及不进行尸体解剖可能面临的后果 详细记录留存 专注医疗行业 4 病历上记录的内容能否成为证据当患者拒绝时医务人员单方在病历上记录并签字的内容是否能作为证据 首先签字时尽