《张仲景方证化裁全解》之半夏泻心汤化裁加减.doc

张仲景方证化裁全解之半夏泻心汤化裁加减 大家好，今天我们继续学习。今天我们学习干姜黄芩黄连人参汤。我们来看一下方药的组成。【干姜黄芩黄连人参汤】干姜 黄芩 黄连 人参（各三两）上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。看一下条文：330.伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（宋359）“伤寒”，是有表证存在。“本自寒下”，说明病人原来就有里虚寒的太阴下利。伤寒的表邪，还没有内陷，并且病人原来就有太阴的下利，但是医生给用了攻下法和吐法，更虚其里。里面中下焦寒饮更盛，导致邪热内陷，和本来的太阴水饮相互格拒，出现“寒格”。就是说，下焦虚寒水饮泛滥上逆，阻隔上焦阳气邪热，阴阳不相沟通，吐下逆反厉害，上吐下泻的现象突出，甚至食入后就吐，胃不接纳饮食了。食入口则吐，下利也会很严重。干姜黄芩黄连人参汤在类方是属于半夏泻心汤类方的，但是从方剂加减化裁的角度看，干姜黄芩黄连人参汤与半夏泻心汤相比较，发生了转变。把干姜黄芩黄连人参汤放在半夏泻心汤的类方当中，是从痞证这个角度来说的，其实干姜黄芩黄连人参汤是对治阳痞的，与半夏泻心汤有着正反的区别了。说到这里，我们有必要说一下“痞证”的话题了。痞者，天地阴阳不交，升降失司，水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通畅，证属少阳、厥阴。是本寒热也。所谓痞证，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通畅，气机不得升降，一般是虚寒水饮与湿热相互结，以少阳病和厥阴病为多见。我们综合上边的描述概括一下，痞证病机，就是寒热错杂，这是核心。至于病位，痞证则是可以出现在任何地方的。那么，这就有了一个极其扼要的把握点，面对患者的时候，如果患者有寒热错杂的情况，你就有了思考痞证的可能了，再进一步，分一下寒热的多少，这就有了阴痞、阳痞的把握了。寒热错杂，寒多热少的是阴痞；热多寒少的就是阳痞。你看简单不？对治阴痞的方剂，你就在阳旦类方中挑选，对治阳痞的方剂你就在阴旦类方中挑选，汉传中医怎么推进中医的标准化、规范化？你看看这种规范的对治方式，你会明白一些的。我们把这种思维方法，用到干姜黄芩黄连人参汤上来，你看看是不是极其吻合？并且，你完全可以运用这种思想对方剂方证没有全部描述出来的内容给予补充，以方测证。可以说干姜黄芩黄连人参汤的方证除了“食入口即吐”以外，还有上焦燥热、心烦、失眠、口干口渴、心下痞闷、食入口则吐逆，舌质淡或红，苔滑而黄腻，下焦反而腹泻，腹痛等等。有了这些思考，我们就应该能够掌握阴痞与阳痞的分别了，其代表方剂，阳痞这边就是小前胡汤，阴痞这边就是半夏泻心汤。你把这两个方剂放在一起比较一下就明白了，两张方剂的药物差不多，只是寒热有所偏倾罢了。干姜黄芩黄连人参汤与半夏泻心汤相比较：干姜黄芩黄连人参汤没有甘滋的甘草、大枣，甘味药具有缓急的作用，症状急，尽量减少药味牵扯，因此不用这些甘滋舒缓的药。也没有用辛温的半夏，怕增加上焦阳明热，单用干姜温虚寒水饮并止利，还可以解表止呕，如果仍然有点表邪未尽的话岂不是更合适。增加黄连的量，加强清上焦阳明热之力，同时也可考虑协热利。黄连、黄芩清阳明热、除烦，也有止协热利的作用。本来下利，津液就不足，再给吐下，更加损伤津液。加上人参甘滋养津液，也能承担部分佐药功能。干姜温中解表，止呕止利。干姜，反佐黄连、黄芩的寒凉，寒热互用，交通阴阳。干姜辛热，黄连、黄芩苦寒，辛苦除痞，这一定会有痞证的症状的。师父讲解条文是说：“这个方子很灵，不单是成人，很多小儿有这个症状而不愈的，也很灵。要是用了还呕吐不止，就得加半夏了。那就有了泻心汤的意思了。”呕吐不止，是可以考虑水饮上逆的厉害的，因此，加用半夏是十分合拍的，在这里也有必要参考一下现代中药学药说一下半夏这味药一个作用，现代中药学认为半夏“功善降逆和胃止呕，各种原因的呕吐，皆可随证配伍应用，对痰饮或胃寒呕吐尤宜，故为止呕要药。”参考这个说法理解师父说的“要是用了还呕吐不止，就得加半夏了。那就有了泻心汤的意思了。”岂不更有意思？！呕吐止不住加半夏，这就是虚寒也重了，一个干姜不能温化降逆全部解决了，加半夏能够辛散水饮，降逆化痞。这种病情还是挺重挺急的。临床上越是急病重症，用药越是简洁，抓住寒热，重用某药，单刀直入，以扭转乾坤。从方子整体配伍看，阴性药多于阳性药，邪热比虚寒重，六纲为阳明太阴合病，属少阳，五证为阳痞。刘志杰经方解析法四象解析法君药：黄连3臣药：黄芩3 人参3佐药：无使药：干姜3君药：黄连 大寒神农本草经：主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。黄连性大寒，对治上焦燥热证。治疗“肠澼腹痛下利”，对水热互结导致的下利，疗效卓著。臣药：黄芩 寒 苦神农本草经：主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。黄芩清热泻火，还能逐水，对治“肠澼泄利”，善治水热互结的协热利，协助君药黄连清阳明热，对治水热互结的协热利。水热互结可伴有血运不畅，属血瘀，会发生腹痛，黄芩还能下血瘀（“下血闭”），止腹痛。人参 凉 甘滋神农本草经：补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。人参清热，养津液。使药：干姜 热神农本草经：主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。干姜“温中”治疗“肠澼下利”，能治疗“胸满咳逆上气”，降逆止呕的作用明显。干姜黄芩黄连人参汤方证六纲：阳明太阴合病，热多寒少，属少阳五证：阳痞证主要症状：食入口即吐，腹泻，腹痛，口干渴，心烦，失眠，心下痞闷。常见体征：舌质淡或红，苔黄腻。与半夏泻心汤相比较，干姜黄芩黄连人参汤不仅病位发生了变化，症状不同，更重要的是病性发生了改变。因此，方证就转到对立面去了，由阳旦类方变为阴旦类方了。加减化裁个中之趣赫然昭昭啊！在这一次的仲景方证化裁的学习安排中，我是与大家共同来学习半夏泻心汤方证化裁加减的。一共有九张方剂，前边我们已经学习提到七张方剂了，这七张方剂都是半夏泻心汤的类方。但是，有一张方剂，也就是干姜黄芩黄连人参汤，它是从痞证类方这个角度说的，实际上它是阴旦类方。剩下的两张方剂，应该说不是半夏泻心汤的类方了，一张是大半夏汤，一张是干姜人参半夏丸。当然，如果从痞证病机这个角度说，这两张方剂，还是属于阳旦类方，在针对痞证病机来说，其意义还是很重要。那么，师父让我来与半夏泻心汤的方证化裁加减放在一起学习，应该是用来阐述，方证化裁加减的另一部分内容的。这两张方剂的主要药物构成是半夏与干姜（生姜），而这两味药的组成，在半夏泻心汤当中又是重要的组成，半夏泻心汤的君臣嘛。当我们想到这些的时候，我们也就应该理解师父的良苦用心了。半夏与干姜（或者生姜）是半夏泻心汤的君臣组成，又是治疗痞证的代表方剂，我们就应该从这里思考痞证病机的内在意义。前边我们已经提到有关痞证病机的内涵了。那么，在痞闷不舒的内容里，对比一下上逆呕吐（因为，大半夏汤与干姜人参半夏丸都是主对上逆呕吐的），就使我们在更广的内容上理解“上逆”与“痞证”的关系了。那个痞闷不舒当中是含有上逆的意思的，只是程度有别，同时痞证还伴有气机不下罢了。上逆呕吐只是一个内容，而痞证则是既有上逆也有气机不下两个内容，上逆可以理解为水饮上逆，气机不下可以理解为上热不降，这就是水热互结交阻于心下的意思了。好了，我们继续学习大半夏汤和干姜人参半夏丸。治妊娠，呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。金匮要略增补妊娠胎动血分水分吐下腹痛证第45条。【干姜人参半夏丸】干姜 人参（各一两） 半夏（二两）上三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧子大，饮服十丸，日三服。刘志杰经方解析法三才解析法阴性药：人参 凉 微苦平性药：无阳性药：半夏 大温 辛甘淡 干姜 辛 热显然，阳性药物大于阴性药物，是主对寒凉所引起导致的呕吐的。自从汉传公开了刘志杰经方解析法和汉传中医的十二步经方辨治法式以来，不管你承认也罢，不承认也罢，对于方剂的解析，中医诊疗的规范标准化，这就有了统一范本。同时，不仅仅使得方剂的解析有了规范的规程，也使得我们使用经方乃至所有的方剂有了拓展的方法。我们在对方剂做刘志杰经方解析法之三才、四象分析的时候，即清楚的看到了方剂的阴、阳、中性的基础构成以及比例，也看清楚了方剂的君臣佐使的组合，如果我们再继续沿着这条路往前走，我们再对方剂的构成药物的药症进行解析，那么，我们也就有了使用方剂拓展方法和思路。我们对干姜人参半夏丸进行了刘志杰经方解析之三才解析法，就有了干姜人参半夏丸的阴、阳、中性的认识，同时也就为四象解析法做了基础，接下来的刘志杰经方解析之四象解析法就是必然的了。四象解析法君药：半夏2臣药：干姜1 生姜汁佐药：无使药：人参1我们一看这个四象解析法，就很清楚干姜人参半夏丸的主对了，并且十分清楚方剂内部君臣佐使的组成比例，也就比较准确的把握了干姜人参半夏丸主对治的细微之处。许多方书，在记载方剂的时候，没有药物的重量记载，实际上这是很难准确说明方剂的主对治的。同样是半夏干姜两味药物，如果是半夏四两，干姜二两，这是一种情况，假如改为半夏二两，干姜四两，那就是另一种情况了。前者上逆多一点，而寒凉偏少，而后者则是寒凉偏多上逆偏轻一点了。如果再对药物的药症展开解析，那么，你将会把握的更加细致。干姜 热 生姜 大温神农本草经：主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。人参 凉 甘滋神农本草经：补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。半夏 大温神农本草经：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。你看看各药物药症的主对治，你就完全可以依据这些主对治在使用这个方剂的时候，进行药物药量的调整了。我们再来看看大半夏汤。胃反呕吐者，大半夏汤主之。（千金云：治胃反不受食，食入即吐。外台云：治呕、心下痞硬者。）出自金匮要略增补呕吐哕第21条。【大半夏汤】半夏（二升，洗完用） 人参 （三两） 白蜜（一升）上三味，以水一斗二升，和蜜扬之四十遍，煮药取二升半，温服一升，余分再服。师父说：“这条，可是个重症！胃反了。水饮大逆于上，胃气虚的厉害，水饮结聚，堵住胃口了，吃什么吐什么，早晨吃的晚上吐出来，晚上吃的，过一宿，早上也吐出来。那个心下，要感觉满而硬痛，按之还不算硬。成了虚痞了。”用了半夏二升，要240克。量很大，加大降逆、散痞结水饮的力量。半夏本身，可以去肿瘤积聚的。加人参，补津液胃气，虚痞要用人参的。白蜜可比饴糖功效好，现代来说，那个营养也充分啊，大补胃气，养五脏六腑，还宽肠胃。同时，蜂蜜还缓解急迫，缓解病情。甘能缓急。师父所说的情况有些朝食暮吐了，这就类似于现代医学的胃癌的情况了。如果到了胃癌的地步，就难以治疗了，师父说：“西医的幽门水肿、胃癌，出现胃反，都可以用这个方子。西医还有一种严重的神经性呕吐，也可以用这个方。刘志杰经方解析法三才解析法阳性药：半夏 大温 辛甘淡 平性药：蜂蜜 平 甘滋阴性药：人参 凉 甘滋阳性药物半夏的用量是二升，可是够重的，因此，大半夏汤的君药是半夏，整个方剂的药物热性明显大于寒凉，因此是对治寒凉性偏重的疾病。四象解析法君药：半夏240臣药：无佐药：蜂蜜240使药：人参30主要是用半夏降逆散结。大量使用蜂蜜，主要是考虑针对津液枯竭而去的，同时，蜂蜜还缓解急迫，缓解病情，甘能缓急。而使药人参的使用补津液胃气，也能协同蜂蜜，顾护胃气养津液。有了大温的半夏与凉性人参的组合，就使得大半夏汤成为凉热并用的方剂，也就有了针对寒热错杂的疾病的意义了。因此，这张方剂也就归类于二旦类方，方剂的阳性药物明显大于阴性药物，因此大半夏汤是属于阳旦汤类方。从这一点上说，它于半夏泻心汤都是阳旦汤类方的。不过，半夏泻心汤与大半夏汤的方证差别还是十分明显的，半夏泻心汤是针对痞证去的，而大半夏汤则是针对胃气虚寒，厥阴病的上逆呕吐去的。方证不同，药物的差别也就大不同了。这个我们应该思考的方剂加减化裁的意义所在了。下边我用我的一个临床医案来说一下我对这个痞证与呕吐上逆的关系理解。【餐后呕吐案】孙某 男 19岁初诊：2016年3月17日主诉：早饭后呕吐一星期有余。刻诊：腹胀，叩诊轻微鼓声。小腹偶有肠鸣音。早饭后1小时内，呕吐全部饭食。心悸。手足微凉，偶有腰酸。口不渴，饮水不多。小便正常，大便溏，日1-2次。眼周发暗，详细询问得知睡前玩手机，睡眠很晚。舌脉：舌淡，齿痕明显，苔白腻略厚。脉两关动，（短突跳如豆的那种脉象）就其主诉而言，早晨饭后不出一小时就呕吐，很容易令人想起大半夏汤的方证，不过，感觉不会那么严重。我们运用汉传的规范诊疗程序也就是刘志杰经方辨治法式来具体分析一下。呕吐，这是水饮上逆。舌象的齿痕明显也说明这一点；大便稀也提示有水饮的可能，当然，这一点与腹胀又都提示病在里，因此属太阴水饮上逆，加上手脚有点凉，又提示有少阴了，太阴少阴都有，自然就是是属厥阴的，在这里表现出真阳不足了。因此，六纲是属厥阴；脉象的双关动，是痞证表现的典型脉象腹部有点胀也支持这个痞证，加之脉跳突，还是有点热的可能的，那个大便稀，也有协热利的可能，十九岁的少年，并没有拉肚子，这说明抗水饮的力量还是不小的，尽管有些真阳不足，但是还不那么严重，只是热力不足罢了。因此，患者的内在病机仍然是寒热错杂的，加上脉象以及腹部有点胀，也就是胀不重，这就是痞证的表现了，五证病机就是寒多热少的痞证。病理产物分析，这个腹胀是气机不顺的表现，有些气滞的反映的，可以说有轻度的气滞。加上水饮，就其病本考虑，就是气和饮，加上呕吐因此还有食的问题。那么，六纲就是厥阴病，五证是痞证（凉滞寒饮多，烦温少）。四本病理是，气、饮、食。有了这些，病机寒热错杂的概念就确定了，那么类方范畴也就确立了。寒热错杂的类方，当然就是二旦类方了，患者又是寒多热少，这不就是明显的阳旦类方吗。寒多热少是阴痞，对治阴痞的方剂是阳旦类方。既然是阳旦类方，且五证病机又是痞证，病理产物又以水饮为主。阳旦类方针对痞证的代表方剂就是半夏泻心汤，对治水饮的代表方剂就是苓桂术甘汤。有了这些，主症又是呕吐，那么选用主对呕吐的半夏做君药就是自然的了。其兼证就是水饮，温化嘛，使用干姜、桂枝、白术，就是臣药了。炙甘草，大枣就是佐药了，还有茯苓。使药的使用主要还是针对那个可能有的协热利去的，因此，完整半夏泻心汤，仍然使用黄芩黄连。需要说明一点，因为是用党参代替人参，在现代中药学里，党参可是甘平的，但汉传中医认为，党参的功效虽不及人参，但与人参接近，又因人参价格偏贵，平常可以用党参来代替。党参的药性仍然是凉性，在这