4、胆囊、胆道、胰腺疾病 Microsoft Word 文档.doc

胆囊、胆道疾病 胆囊、胆道疾病常用的特殊检查方法 （1）B超检查；安全、快速、简便、经济、无创伤。首选。（2）放射学检查：腹部平片； 口服法胆囊造影（脂餐后胆囊影至少缩小至原来1/2以上） 静脉法胆囊造影 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）对黄疸诊断与鉴别最有意义。 内镜逆行胰胆管造影 CT、MRI棕色胆色素结石 （3）核素扫描 （4）胆道镜检查 （5）十二指肠引流胆固醇结石、混合型结石、黑色胆色素结石继发：胆固醇结石、原发：黑色胆色素结石、混合性结石一、胆石病【考点必读】 （一）胆囊结石1、胆囊结石构成主要是胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石、黑色胆色素结石 2、胆囊结石的临床表现 （1）20%40%无症状，“静止性胆囊结石” （2）典型症状：胆绞痛。发作于进油腻饮食、饱餐、睡眠时体位变换时。上腹部或右上腹部阵发性绞痛。可向肩胛部和背部放散，伴有恶心、呕吐。 （3）一般症状 1）上腹部隐痛，仅在进食过多、进肥腻食物、紧张、劳累时出现。2）饱胀不适，嗳气、呃逆 （4）并发症 黄疸、胆总管结石、胰腺炎、胆囊慢性穿孔、胆囊癌 （5）Mirzzi综合征 是特殊类型的胆囊结石。嵌顿在胆囊颈部的较大结石，引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘。临床特点：反复发作的胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸。胆囊增大，肝总管扩张、胆总管正常。引发本综合征的重要条件是胆囊管与肝总管平行。3、诊断 重要依据是临床典型的绞痛病史 影像学检查可以确诊。首选B超检查，发现胆囊内有强回声团，随体位改变而移动。准确率接近100% 仅有10%的结石可以显影，由腹部X线确诊。（侧位片与肾结石鉴别） 4、治疗（1）腹腔镜胆囊切除术的适应证与禁忌证 1）适应证：同一般胆囊切除术，包括胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎等2）禁忌证：腹腔内感染，腹膜炎；合并胆管结石及胆管狭窄；疑有胆囊癌变者；疑有腹腔广泛粘连者；合并妊娠者；有出血倾向或或凝血功能障碍者；有严重重要脏器疾病者。 （2）胆囊切除适应证 结石直径3cm，合并需要开腹的手术，伴有胆囊息肉1cm，胆囊壁增厚，胆囊壁钙化或瓷性胆囊，儿童胆囊结石，合并糖尿病，有心肺功能障碍，边远或交通不发达地区，发现胆囊结石10年以上。 （二）胆管结石1、性质分类 原发性胆管结石：胆管内形成的 胆色素结石、混合性结石 继发性胆管结石：胆囊排除的 胆固醇结石 2、部位分类 肝外胆管结石：多位于胆总管下端 肝内胆管结石：多见于左外叶和右后叶【胆总管结石】 （1）临床表现 夏柯氏（Charcot）三联征 腹痛寒战高热黄疸。 体格检查：剑突下或右上腹部深压痛、肝区叩痛。 感染严重出现腹膜刺激征；并发胆囊炎出现胆囊炎征象。 （2）辅助检查 1）实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高；血清胆红素值及结合胆红素比值升高；血清转氨酶或碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高；尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。 2）影像学检查 B超首选，可见胆管内结石及胆管扩张。（3）肝外胆管结石手术治疗原则 尽量取石；解除狭窄、梗阻；引流通畅 1）胆总管切开取石加T形管引流 2）经内镜括约肌切开取石 3）其他：体外冲击波碎石、溶石治疗附 T型管引流注意事项 妥善固定；每日观察引流量（200400ml）和引流物性质；术后10天左右开始试行夹管12天，无不适，可造影。造影后开放T 管引流24小时，后再夹管23天，拔管。推迟拔管时间的影响因素硅胶管；长期用激素；营养不良；老人年；结石残留 【肝内胆管结石】（1）肝内胆管的临床表现 肝区和胸背部胀痛不适；肝大、压痛、叩击痛。 多以急性胆管炎就诊寒战、高热、腹痛。严重时出现急性梗阻性化脓性胆管炎。（2）诊断 B超显示肝内胆管结石及部位，常合并胆管扩张（3）治疗 胆管切开取石术胆肠吻合术肝切除术二、急性胆囊炎【考点必读】 1、急性结石性胆囊炎的病因 结石梗阻，细菌感染。占胆囊炎的95% 2、急性胆囊炎的典型表现 （1）胆囊结石表现：饱餐、进油腻饮食、夜间，突发性右上腹部绞痛。疼痛向右肩，肩胛部放散，伴恶心，呕吐。 （2）胆囊炎症表现：轻度发热、轻度黄疸（胆色素经损伤的胆囊粘膜入血） 右上腹部局限性腹膜炎 Murphy征（） 3、急性胆囊炎的辅助检查化验检查：4升高白细胞、转氨酶、血清胆红素、血清淀粉酶 B超：胆囊增大，壁增厚，出现“双边”征 4、治疗 （1）低脂饮食或禁食，纠正水、电解质和酸碱失衡 （2）抗感染 （3）解痉止痛 （4）利胆 （5）病情危重者可酌情应用激素 （6）手术治疗：首选胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除、开腹胆囊切除），胆囊造口术 三、急性梗阻性化脓性胆管炎【考点必读】 1、病因：肝内胆管结石、胆道寄生虫、胆管狭窄等 2、急性梗阻性化脓性胆管炎：雷诺氏（Reynolds）五联征 腹痛寒战高热黄疸休克中枢神经系统受抑制表现 3、实验室检查：直接胆红素升高、ALP升高、肝功能异常、寒战时血培养可阳性4、B超检查可确诊5、治疗 （1）紧急手术，切开胆总管减压、取出结石引流胆道 （2）经内镜鼻胆管引流术（ENBD）括约肌切开取出结石后引流（3）经皮肝穿刺胆管引流术（PTBD）,适用于急性肝胆管炎 【胆道蛔虫症】 1、胆道蛔虫症的临床表现 突然发病，剑突下阵发性钻顶样疼痛。可向右肩放散。疼痛可突然缓解，缓解后宛如常人。检查仅在剑突下或右上腹有轻度深压痛，别无异常。 总体：症状与体征不符。 2、诊断胆道蛔虫症的首选检查方法 B超， 3、胆道蛔虫症可引发的并发症 急性胰腺炎、胆道感染、胆道结石、胆囊蛔虫症、胆囊穿孔、肝蛔虫症、肝脓肿。 4、胆道蛔虫症治疗 解痉止痛、利胆駆虫，抗感染 手术治疗指征：治疗5天不见缓解；合并结石；胆囊蛔虫；严重并发症。 【附】黄疸临床上可发现黄疸时总胆红素的最低值为A42molLB38molL C34molLD30molLE26molL扩展知识点：（1）正常血清总胆红素为1.717.1mol/L。（2）胆红素在17.134.2mol/L，临床不易察觉，称为隐性黄疸。（3）超过34.2mol/L时出现临床可见黄疸。（4）溶血性黄疸一般黄疸程度轻，慢性溶血者黄疸呈波动性。肝细胞性和胆汁淤积性黄疸鉴别有一定困难，胆红素升高类型和血清酶学分析最为关键。特别是直接胆红素（CB）与总胆红素（TB）的比值，胆汁淤积性黄疸比值多在60%以上， 至高达80%以上，肝细胞黄疸则偏低，但二者多有重叠。血清酶学（ALT、AST）反映肝细胞损害程度，ALP、GGT反映胆管阻塞，二者也有重叠，缺乏明确界线。影像学检查对黄疸病因诊断有较大帮助。（5）Courvoidier征阳性 胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞，黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，胆无压痛。（见于胰头癌引起的黄疸）Courvoisier征阴性 胆总管结石胆道阻塞时，可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大（因胆囊多有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩，且与周组织粘连而失去移动性）（见于胆总管结石引起的黄疸）（6）胆囊肿大呈囊性感，有明显压痛，常见于急性胆囊炎； 胆囊肿大呈囊性感，无压痛者，多见壶腹、周围癌； 胆囊肿大，有实性感，见于胆囊结石或胆囊癌。（7）Murphy征阳性见于胆囊炎（急性）。胆管癌、胰头癌、壶腹癌 【考点必读】 一、胆管癌 1、发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。 2、发生在胆管上1/3段占50%75%；中1/3段占10%25%；下1/3段占10%20%； 3、最主要是腺癌，其中高分化腺癌占60%70% 4、淋巴转移主要至肝门淋巴结 5、临床表现（1）黄疸，是胆管癌的早期和主要表现，呈进行性，（2）剑突下和右上腹部隐痛、胀痛、绞痛，向腰背部放射。（3）肝大，触痛。出现脾大和腹水提示预后不良。位于胆囊以下者可见胆囊肿大。 6、辅助检查 （1）梗阻性黄疸。碱性磷酸酶（AKP）及转氨酶升高， （2）部分病人的大便隐血试验（） （3）B超为首选检查方法 （4）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、内镜逆行胆管造影（ERCP）确诊意义大。 7、治疗 手术是主要的治疗手段。 【附】胆囊癌 多合并结石，胆囊腺瘤有恶变倾向。多发生在胆囊体部上段，80%为腺癌。 临床分三期：一期，非浸润无特殊症状；二期：早期浸润腹痛放射至；三期：晚期浸润广泛转移【主要临床症状】腹痛、黄疸、消瘦、包块、腹水。二、胰头癌 1、是胰腺癌中最常见的一种，占胰腺癌的2/3。 2、最多见的转移途径为淋巴转移，扩散途径为癌浸润 3、手术切除率偏低，预后很差 4、临床表现（1）腹痛。常见的首发症状。钝痛、胀痛，放射至后腰。晚期疼痛剧烈，昼夜不止。（2）黄疸。最主要的症状和体征，大部分病人出现黄疸已属中晚期。黄疸为进行性。（3）消瘦。（4）部分病人早期表现为轻度糖尿病症状 5、辅助检查（1）早期：血、尿淀粉酶升高；空腹血糖升高，糖耐量试验（）。（2）黄疸：血清总胆红素和直接胆红素升高；尿胆红素（），碱性磷酸酶升高；（3）标记物升高：癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、胰腺癌特异抗原（PaA）、胰腺癌相关抗原（PCAA）、糖类抗原19-9（CA19-9）。其中最常应用的是CA19-9。（4）上消化道钡餐造影，十二指肠曲开大呈反“3”字征（5）CT检查效果优于B超。（6）内镜逆行胆管造影（ERCP）确诊意义较大（7）经皮肝胆道造影（PTHC）确诊意义较大6、治疗 手术是主要的治疗手段。三、壶腹周围癌 1、壶腹周围癌是：壶腹部、胆总管末端、十二指肠乳头附近的癌肿。主要包括：壶腹部癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。 2、临床表现：黄疸、消瘦、腹痛 与胰头癌易于混淆 3、诊断 （1）壶腹部癌 黄疸出现早，可呈波动性。常合并胆管感染，大便潜血阳性 内镜逆行胆管造影（ERCP）检查，可见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物，胆管与胰管于汇合处中断，其上方胆胰管扩张。 （2）胆总管下端癌 黄疸进行性加重内镜逆行胆管造影（ERCP）检查不显影 （3）十二指肠腺癌 黄疸出现较晚，较轻，缓慢。大便潜血阳性十二指肠镜检查：黏膜溃疡、糜烂，活体组织检查确诊4、治疗 手术是主要的治疗手段。Whipple胰头十二指肠切除术。胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌鉴别 胰头癌胆管癌 壶腹周围癌以壶腹部癌为主最主要症状黄疸进行性（进行性无痛性黄疸）早期黄疸进行性早期黄疸波动性 早期腹痛，钝、胀痛、放散少数无黄疸者有上腹部疼痛，胀、绞、放散腹痛消瘦、消化道症状：腹泻、大便潜血（）乏力、贫血、消瘦晚期可触及腹部肿块消瘦、胆道感染大便潜血（）肝、胆囊肿大（囊性感无压痛、光滑、可推动Courvoisier征），肝肿大、下段胆囊肿大，上段不肿大、胆道感染肝肿大恶性程度低于胰头癌腹痛、黄疸、消瘦、胆囊肿大黄疸、腹痛、胆囊肿大黄疸、消瘦、腹痛 急性胰腺炎【考点必读】 急性胰腺炎是多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织的自身消化、水肿、出血甚至坏死的验证反应。轻症急性胰腺炎（MAP）：水肿型重症急性胰腺炎（SAP）：出血坏死型【病因和发病机制】 病因常见的是胆石症、大量饮酒、暴饮暴食 50%以上为胆源性胰腺炎；西方国家因过量饮酒约占60% 机制有生物活性的酶-淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶正常合成的胰酶绝大多数是无活性的酶原，同时在腺管内有活性酶的抑制物资， 生理防御，不被自我消化。进入十二指肠后被肠激酶激活，具有消化作用。 胰腺分泌消化酶病因导致腺泡内酶原被激活，出现胰腺自身消化链锁反应。 无生物活性的酶-胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、【临床表现】（一）症状1、腹痛 为首发症状。多在中上腹部（内科），多位于左上腹（外科）。钝痛或绞痛，持续或阵发性。向腰背部呈带状放射（内科），向左肩及左腰背部放射，病变累及全胰腺时向腰背部呈带状放射（外科）。弯腰抱膝可缓解。 腹痛原因有4：胰腺发炎牵拉包膜、渗出物刺激腹膜、累及肠道胀气、胰管阻塞。2、恶心、呕吐 早期出现3、发热 中度以上，很少寒战4、低血压或休克（二）体征1、轻症急性胰腺炎（MAP） 不明显，腹胀，肠鸣音减少，无腹膜炎2、重症急性胰腺炎（SAP） MAP1）腹膜炎、2）移动性浊音（腹水为血性）血性腹水在胰酶作用下，形成正铁血红素，后者被吸收入血，与白蛋白结合成为“血清正铁血白蛋白”（MHA）。故检验MHA阳性有助于出血坏死性胰腺炎的鉴别。同理，腹腔内有游离血液的疾病（宫外孕、脾破裂、出血坏死性肠炎、绞窄性肠梗阻等），也可致MHA阳性。 3）特异体征两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色或青紫色瘀斑格雷-特纳征（Grey-Turner征） 脐周皮肤青紫色瘀斑卡伦征（Cullen征） 4）黄疸起病后2、3天出现，因胰头水肿压迫胆总管或Oddis括约肌痉挛所致 起病后2周出现，因并发胰腺脓肿或假性囊肿所致5）手足抽搐低血钙的主要原因是脂肪坏死和分解后脂肪酸与血钙结合而成钙皂，消耗部分血钙外所致。（三）实验室检查1、淀粉酶（AMYL） 血淀粉酶 40180U/dl (Somogyi法)612h升高，48h下降，持续35d 超过正常3倍(500U/dl)有意义 尿淀粉酶80300U/dl (Somogyi法) 1214h升高， 持续12w 血清淀粉酶同工酶：具有较高的诊断价值。 如果淀粉酶升高，而淀粉酶同工酶不升高，也不能考虑急性胰腺炎的诊断（外科） 淀粉酶清除率与肌酐清除率比值的测定，可排除因肾功能不全对淀粉酶的影响。正常值为3.1，当比值大于5时，有诊断价值（外科）2、脂肪酶（LPS） 血清脂肪酶23300U/L（外科教材） 血清脂肪酶常在起病后2472h开始上升，持续710d。有诊断意义，特异性较高。3、 C-反应蛋白（CRP） CRP测定8mg/L （免疫放射比浊法） 有助于评估与监测急性胰腺炎的严重程度，在坏死时CRP明显升高。4、血糖 空腹血糖（FPG）：正常值范围3.96.0mmol/L(70108mg/dl) 持久的FPG10mmol/L，提示胰腺坏死，预后不良。5、血钙 血钙浓度2.252.75mmol/L（EDTA络合滴定） 暂时性低血钙（2mmol/L）见于重症胰腺炎，若1.5mmol/L以下，提示预后不良6、血清正铁白蛋白（MHA