中华消化病学年度讲坛论文汇编之四(2015).doc

2015年CASG中华消化病学年度讲坛2015 Chinese Annual Symposium on Gastroenterology主办机构：北京大学第三医院会议时间：2015年4月24 -26日会议地点：北京国际会议中心一层第三会议厅会场地点：北京市朝阳区北辰东路8号论坛主席：林三仁教授 “2015消化基础及临床新进展学习班暨第八届中华消化病学年度讲坛”于4 月24-26 日在北京国际会议中心隆重召开。此次会议特别邀请了国内外多名知名的消化内、外科专家、学者，针对消化病学的热点问题进行了全方位、深层次、多角度的交流和研讨，使与会者饱飨学科发展的精髓。此次大会的口号是“剖析消化科学新进展，引领消化领域新潮流”。本文主要以文字的形式对2015年4月25日上午14:45至16:00这一时段的精彩内容进行回顾，与读者共同分享学科盛宴。大会日程2015年4月25日（星期六） 14: 45-16: 00 主持专家：李建生、韦红、杨幼林、林朱萱点评专家：卢启明、王蔚虹、时永全、刘思德14:45-15:05重症急性胰腺炎合并坏死感染的内镜清创治疗吕农华南昌大学第一附属医院15:05-15:25贲门失迟缓发病的机制与治疗进展吕宾浙江中医药大学附属第一医院15:25-15:45胰腺癌早期诊断的思考郭晓钟沈阳军区总医院 15: 45-16：00 点评讨论 14:45-15:05 重症急性胰腺炎合并坏死感染的内镜清创治疗 吕农华 南昌大学第一附属医院重症急性胰腺炎合并坏死感染的内镜清创治疗吕农华南昌大学第一附属医院 感染性胰腺坏死（Infected pancreatic necrosis, IPN）是急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）的严重并发症，其死亡率达32%。IPN的传统治疗是外科开腹行坏死组织清创术，但手术引起明显组织损伤、出血、促进炎症反应，早期手术死亡率高。近十年来涌现的各种微创引流术，包括经胃内镜下清创，腹腔镜下清创，经皮内镜下清创和视频辅助腹膜后清创等，成功率高，并发症发生率和死亡率低，已成为IPN清创治疗的一线方案。1、 从经皮穿刺置管引流术到经皮窦道内镜下清创 当胰腺坏死性积聚合并感染后，如果感染灶与皮肤相邻，有经皮穿刺路径时，可先行PCD治疗，PCD可以在B超引导或CT引导下进行，它能排出积液及液化后的坏死组织，减少坏死腔内的压力和细菌毒素吸收进入血液循环中，从而改善全身炎症反应综合征、败血症。1998年Freeny et al首先报道CT引导下PCD治疗34例IPN，16例治疗成功，1例死亡。有学者对11项PCD治疗坏死性胰腺炎（其中IPN271例）的效果进行系统分析，总的治疗成功率为55.7%，并发症发生率为20%，总体死亡率为17.4%。PCD治疗的缺点是引流管需要频繁冲洗并经常更换，瘘的并发症发生率高。近年来有学者提出阶梯式微创治疗的概念，即在早期先行PCD治疗，治疗失败后再行经皮视频辅助清创。一项多中心随机对照临床试验比较了45例开腹坏死组织清创术和43例阶梯式微创治疗，结果显示阶梯式微创治疗的新发器官衰竭更少（12%比40%），切口疝发生率低（7%比24%），但两组死亡率无显著差异（19%比16%）。视频辅助腹膜后清创引流术是指利用内镜、腹腔镜、肾镜等经皮-腹膜后进入坏死灶进行清创的微创技术。它的优势是能进入远离胃/十二指肠的胰体尾区，同时避免了开腹及传统腹腔镜清创术引起的腹腔感染扩散。缺点是比经胃十二指肠进入坏死灶清创术的创伤更大，术中视野有限。Gambiez et al首次采用内镜经皮-腹膜后清创引流术治疗胰周坏死性积聚，治疗成功率为75%，死亡率为10%，而于PCD和开腹清创手术的死亡率分别达20%和33%。国内有学者采用腹膜后入路经皮肾镜治疗6例IPN患者，3例经1次肾镜治疗成功，其余经2-3次治疗成功，无手术并发症，无死亡病例。一项前瞻性研究对32例IPN患者采用内镜经皮-腹膜后路径进入坏死腔进行清创术，治疗成功率为84.37%，2例并发结肠瘘，1例胰瘘，5例死亡（15.63%）。我院自2012年以来开展了，目前已有8例患者在PCD治疗后，进行了经皮窦道内镜下清创6例获得成功，1例死亡。2、 从经胃内镜下坏死性积聚穿刺引流术到经内镜下坏死组织清创术内镜下坏死性积聚穿刺引流术一般在超声内镜（EUS）引导下经胃穿刺，可放置支架或鼻导管引流。内镜下治疗的首要条件是内镜能够到达坏死灶，发病4周内可以先行内镜下穿刺引流，内镜下的坏死组织清创时机尽量推迟到4周后形成WON后行。有两项多中心研究评估了内镜下坏死组织清创术治疗IPN的疗效与安全性。一项是欧洲多中心回顾性研究，另一项是美国多中心回顾性研究，二者均证明内镜下坏死组织清创术是安全有效的微创技术，它创伤小、术后并发症和死亡率低，主要并发症是出血，瘘的发生率很低。既往认为，感染性胰腺坏死需要及时开腹行清创手术，但传统的外科开腹进行坏死组织清创术的创伤大，早期手术后的并发症发生率达92%、死亡率为8%-42%。最新的共识推荐，坏死组织清创术后尽量推迟至发病4周以后、坏死区被纤维肉芽组织包裹形成WON时进行，以减少出血并避免损失正常的胰腺组织。在发病4周内，感染性的ANC可采用经皮穿刺置管引流术（PCD），减少坏死腔内的压力和细菌毒素吸收入血，从而改善全身炎症反应综合征、败血症。有部分患者经PCD治疗后，不需要手术获得痊愈，但对于大范围的坏死组织，PCD治疗效果差，感染灶迁延不愈易并发肠瘘、出血，最终常需手术治疗，病死率高达17.4%。腹腔镜进入腹腔行坏死组织清创比开腹手术清创的创伤小，但它仍有导致腹腔感染扩散的风险，而且重复进入腹腔是非常困难的，腹腔镜一般只进行一次操作，不能对残余的胰腺坏死组织进行多次清创，另外危重患者在气腹下操作安全性差，因此腹腔镜进行胰腺坏死组织清创术在临床开展较少。内镜下经胃或十二指肠胰腺坏死组织清创术一般在EUS引导下经胃或十二指肠穿刺开窗，内镜直视下进入到胰腺坏死灶行清创，并可放置支架或鼻导管引流。内镜下经胃清创的首要条件是内镜能够到达坏死灶，其次是治疗时间尽量推迟到4周后形成WON后进行，它的优点是创伤小、死亡率低，主要并发症是出血、肠瘘的并发症极少。在国内，2001年就开展了EUS下经胃穿刺引流治疗胰腺假性囊肿，但采用内镜下经胃进行胰腺坏死组织清创术的报道较少。我院在2012年开展了内镜下经皮胰腺坏死清创术，2013年开展了ETN。前者是在经皮穿刺置入猪尾巴管或双套管形成的窦道基础上，内镜通过皮肤与坏死灶之间的窦道进入胰腺坏死腔内进行坏死组织清创，但在操作过程中视野较小，窦道较窄，坏死组织常难以经窦道拖出体外。本文报道的ETN的视野更开阔，胃与坏死腔的瘘口较大，可以在直视下安全地清除坏死组织。我们对4例SAP患者成功的采用内镜下经胃清创术，清除了大部分胰腺坏死组织。该技术主要的并发症是胃壁和坏死腔壁的血管损伤出血，我们分2次进行清创的目的是希望胃与坏死腔形成瘘，减少胃壁出血的风险。术后仍有2例患者有活动性出血，但采用药物保守治疗后出血均停止，3例术后感染中毒症状一过性加重，无胰瘘、肠瘘等开腹手术常见的并发症，也无1例转外科开腹手术，技术上是成功的。由于我们目前开展的病例较少，目前难以比较内镜清创是否优于外科清创手术。最近有一项随机对照试验比较了内镜坏死组织清创和外科坏死组织清创术对炎症反应和临床预后的影响，共有22例感染性胰腺坏死患者随机分配到ETN组或外科手术清创组，结果显示ETN术后的IL-6水平明显低于外科清创手术，新发器官功能衰竭发生率（分别为0%和50%）和胰瘘发生率（分别为10%和70%）也低于外科清创手术。贲门失驰缓发病的机制与治疗进展吕宾浙江中医药大学附属第一医院从贲门失弛缓症的发病机制谈治疗进展浙江中医药大学附属第一医院吕宾贲门失弛缓症贲门失弛缓症（Achalasia）吞咽困难餐后反食、夜间呛咳胸骨后不适或疼痛.食管运动障碍无食管体部正常蠕动下食管括约肌（LES）张力增高LES松弛不良 Achalasia is an esophageal motility disorder of unknown cause, characterised by aperistalsis of the esophageal body and impaired lower esophageal sphincter relaxation. Patients present at all ages, primarily with dysphagia for solids/liquids and bland regurgitation.Richter JE, et al. Gut, 2011; 60(6): 869-76.贲门失迟缓：发病机制支配远端食管和松弛LES的肌间神经丛抑制性神经元发生不可逆性减少或丧失Uday C Ghoshal, et al. World J Gastroenterol, 2012; 18(24): 3050-7.贲门失迟缓与自身免疫贲门失驰缓与对照组自身抗体的研究 l 90%-100%患者中，其食管肌间神经丛有炎症细胞浸润l 抗肌间神经抗体：Achal as a 64% vs control 7%l 部分研究：抗神经元抗体不是其病因，抗体仅是附带现象贲门失迟缓与HLA关系的研究l 并非所有患者有易患HLAl 并非所有具有特殊HLA者患病自身免疫可能参与贲门失迟缓的发病，但证据尚不具备，需要更进一步研究Raymond L, et al. Histopathology, 1999; 35: 445.Latiano A, et al. Neurogastroenterol Motil, 2006; 18: 520.贲门失迟缓：发病机制 Figure 1: Present hypothesis proposing virus-induced autoimmune-mediated ganglionitis in achalasia贲门失迟缓发病假说：病毒诱导自身免疫介导神经节炎症Goldblum JR, et al. Gastroenterology, 1996; 111: 648-54.Guy E Boeckxstaens, et al. Lancet, 2014; 383: 83-93.贲门失迟缓：发病机制l 病因与发病机制尚不明确l Achalasia与食管肌间神经丛抑制性神经元缺失相关l 神经元变性的逐步进展与贲门失迟缓从强力型向经典型发展有关l 肌间神经丛神经节细胞变性的确切因素了解甚少l Achalasia发病是多因素，包括遗传因素、自身免疫及环境因素，如感染贲门失迟缓的治疗目标：缓解症状，促进食管排空，预防巨食管的发生n Treatment Options Symptomatic achalasia requires treatmentSuppotive measures and mdeications Suppotive measures- Small meals- Chew thoroughly- Do not lie down after eating Medications- Nitrates, calcium antagonistsMedications cannot provide adequate long-term therapyPneumatic dilation Treatment of choke for symptomatic achalasia Two or three (up to five) dilations Complains are reviewed or significantly improved in over 70% of cases for more than one year and occasionally longer Perforation rate 1-3%Surgery Indications- Unsatisfactory response to multiple dilations- Coexisting epiphrenix diverticulum Disacvantages- Relatively high mortality (up to 3%)- Postoperative gastroesophageal reflux in up to 40% of casesBotulinum Toxin Still experimental Possible indications- Unsuccessful pneumatic dilation- High surgical risk Disadvantages- Limited duration of response: two to six months (maximum: 24)- Gastroesophageal reflux in up to 5% of casesn Follow-UpsDue to the increased risk of carcinoma, endoscopy should be repeated once a year in patients with achalasia.贲门失迟缓的治疗目前的治疗方法皆不能逆转Achalasia的抑制性神经元丧失药物兴奋性神经元功能相对增高内镜下注射肉毒杆菌毒素气囊扩张腹腔镜Heller肌切开术LES松弛不良POEMRichter JE, et al. Curr Opin Otolaryngol Head Surg, 2013; 21(6): 535-42.药物治疗肌球蛋白去磷酸化抑制Ach分泌抗胆碱能药物阻断钙离子的摄取钙离子通道阻滞剂副作用大，易反复副作用大，存在耐药性副作用大，无明确有效性硝酸盐类药物Gelfond M, et al. Gastroenterology, 1982.Traube M, et al. Am J Gastroenterol, 1989.Eherer AJ, et al. Gut, 2002.内镜下注射肉毒杆菌毒素 安全、短期有效、简单AchRelative balance of NO/cholinergic neurotransmitter 松弛LES 阻断神经末梢Ach释放内镜下注射肉毒杆菌毒素持续性差，中长期疗效不佳，重复注射疗效降低，单次费用较高Leyden JE, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2006; 18(4): CD005046.气囊扩张机械手段使部分LES断裂 微创、长期疗效明确、操作简单、单次费用低 降低LES压力治疗需多次，患者不适感明显，有穿孔风险Richter JE, et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2008; 2(3): 435-445.扩张治疗对Achalasia患者食管动力的影响疗效：症状缓解时间2-37个月，平均16.0 12.4 个月吕宾，等. 中华消化内镜杂志. 2004：21（2）：121-122.贲门失迟缓各亚型对气囊扩张治疗的反应 Group Method The patients with impaired LES relaxation were divided into 3 subtypes based on the dominant feature of the distal esophageal pressure after swallowing. Clinical, manometric variables and treatment outcomes were compared among the 3 subtypes. For type I achalasia (classic achalasia), type II achalasia (achalasia with esophageal compression), and type III achalasia (spastic achalasia).Figure. Achalasia subtypes. (A) Type I (classic achalasia), there is no significant pressurization within the body of the esophagus. (B) Type II (achalasia with compression), there is rapid pan-esophageal pressurization.(c) Type III (spastic achalasia), this swallow shows spastic contraction. Results The response to pneumatic dilatation was best in type II (18/20, 90.0%) compared to type I (14/22, 63.0%) and type III (1/3, 33.3%). The other variables which have an influence on the response to endoscopic pneumatic dilatation were age, sex, and the duration of symptoms. Multivariate logistic regression analysis of response to endoscopic pneumatic dilatation with age, sex, the duration of symptoms and types of achalasia was performed (Table 3). Results Among these variables, the types of achalasia was found to have a significant correlation with response to endoscopic pneumatic dilatation (P = 0.042) (Table 3). The other variables were not statistically significant. 对气囊扩张治疗的反应率，I型 63%（14/22），II型 90% （18/20）， III型 33%（1/3）II型 vs I型 p = 0.045，II型 vs III型 p = 0.016，I型 vs III型 p = 0.315 According to data, patients with type II achalasia had the best response to endoscopic pneumatic dilatation: type II vs I (P = 0.045), type II vs III (P = 0.016) and type I vs III (P = 0.315). The analysis of the odds ratio for patients with type II achalasia showed that they responded better to pneumatic dilatation (OR, 5.14; 95% CI, 0.94-28.14) when compared to type I achalasia.Nitesh P, et al. J Neurogastroenterol Motil, 2011; 17(1): 48-53.扩张治疗效果的预测因子Success of First PDFig. 4. One patient experienced recurrence within 6 months and 5 patients experienced recurrence within 12 months of the first PD. The success ratio was 96.0 and 76.0% 6 and 12 months after扩张治疗6月、12月后成功率扩张治疗成功预测因子扩张治疗效果良好的预测因子l 年龄 40岁l LES残余压 15 mm Hg （扩张后6个月）Yamashita et al. Digestion, 2013; 87: 23-28.肉毒毒素与气囊扩张：中远期疗效的meta分析 结论 v 气囊扩张治疗贲门失弛缓症的中远期疗效显著优于肉毒毒素注射疗法,临床医师可根据患者的耐受程度、治疗需达到的目的等因素选择治疗方案。吕宾，等. 胃肠病学. 2008：13（7）：418-420.腹腔镜下Heller肌切开术腹腔镜下Heller肌切开术腹腔镜下Heller肌切开术+部分胃底折叠术离断食管下段肌群LES松弛长期疗效明确食管反流风险，易损伤迷走神经Rawlings A, et al. Surg Endosc, 2012; 26(1): 18-26.腹腔镜下Heller手术的效果腹腔镜下Heller术治疗贲门失迟缓有较好疗效Guy E Boeckxstaens, et al. Lancet, 2014; 383: 83-93.Heller术 vs 气囊扩张 Results Figure C: Treatment effect of pneumatic dilation （PD） vs Heller myotomy （HM）Figure D: Treatment effect of laparoscopic myotomy （LM） vs thoracoscopic myotomy （TM）.Heller肌切开术优于气囊扩张，Heller术经胸腔与腹腔无统计差异Lan Wang, et al. Wold J Gastroenterol, 2008; 14(38): 5900-6.经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy, POEM）通过切开食管环状肌以期达到类似腹腔镜Heller手术的目的l 2007年，Pasricha等在猪模型上实验l 2008年，Inoue等应用于临床松弛LES切开食管下段环形肌短期疗效明确、微创、安全、恢复快有待长期疗效评价Inoue H, et al. Endoscopy, 2010; 42: 265-271.POEM的疗效POEM治疗贲门失驰缓有较好疗效，但尚需大宗病例、对照研究、长程随访A. J. Bredenoord, et al. Neurogastroenterol Motil, 2014; 26: 3-12.经口内镜下肌切开术（POEM）The International Per Oral Endoscopic Myotomy Survey:A snapshot of the global POEM experience Clinical and manometric response after POEM POEM能明显改善Achalasia患者症状评分及LES压力Stavropoulos SN, et al. Surg Endosc, 2013; 27(9): 3322-38.经口内镜下肌切开术（POEM） CONCLUSION Peroral endoscopic myotomy provides definite relief of symptoms in these patients with achalasia and offers them long-term therapeutic benefit. Considering the risks of surgery, we believe that POEM is a better choice than surgery for achalasia patients and carries lower risk.POEM术后2年的疗效肯定Chen X, et al. Eur J Cardiothorac Surg, 2014.POEM：我们的结果N = 70, M/F = 34 / 36 年龄：43.44 14.82 病程： 6.35 6.74术后症状评分较前明显降低，扩张的食管宽径明显减小77.5%的病人术后体重增加，评价增加4.78Kg术后均无穿孔、感染、大出血等严重并发症吕宾，等. 中华消化内镜杂志, 2014； 31（5）： 245-248.贲门失驰缓：POEM vs LHM非随机研究 POEM LHM例数 18 55女性 5（28%） 26（47%）年龄 38（22-69） 49（22-79）亚型 I 33% 20% II 61% 77% III 6% 3% Peroral esophageal myotomy (POEM) Heller myotomy (LHM) Table 1 Preoperative patient demographics Table 2 Perioperative outcomes Table 3 Postoperative pain scores and pain medication usage high-resolution manometry results timed barium esophagram results POEM术后6个月评估：Eckardt评分-1 （术前 7，p0.01）治疗成功率（3分） -89%结论：POEM与LHM近期疗效相似 Eric S. Hungness, rtal, et al. J Gastroentest Surg, 2013; 17: 228-235.贲门失迟缓治疗效果：HRM分型的价值？ RESULTS Table 3 Type of operation and outcomeN=49, M/F-21/28, 平均年龄52岁，平均病程4年肌切开术：Heller术、POEM术HRM：I型10（20%）、II型30（61%）、III型9（18%）平均随访时间：16月（1-63月）吞咽障碍缓解率相似：I型80%、II型93%、III型89%平均Eckardt评分相似食管钡剂完全排空率：50%（1min）、60%（5min），术前为0 CONCLUSION Myotomy for Achalasia results in excellent symptomatic outcome and improvement in esophageal clearance. There was no difference among the described HRM Achalasia variants. This calls into question the clinical utility of Achalasia sub-classification and affirms the benefit of myotomy for this disease.肌切开术对Achalasia患者症状、食管排空的改善有满意效果，不同亚型之间没有差别Greene CL, et al. Surg Endosc, 2015; 29(6): 1363-7.贲门失驰缓各治疗方式的优缺点治疗方式优点缺点适应症药物无创副作用大，无明确有效性，易耐药不能耐受内镜治疗和外科手术内镜下注射肉毒杆菌毒素安全、短期疗效肯定、操作简单长期疗效不佳，重复注射疗效降低，单次费用高体弱不能耐受手术气囊扩张微创、长期疗效明确、操作简单、单次费用低可能需重复扩张，不适感明显，有穿孔风险I、II型Achalasia腹腔镜Heller肌切开术长期疗效明确、安全食管反流风险，易损伤迷走神经确诊AchalasiaPOEM短期疗效明确、微创、安全、恢复快缺乏长期疗效评价各类型Achalasia(含手术复发) 贲门失迟缓治疗流程Proposed therapeutic algorithm for achalasiaModified from Richter and Boeckxstaens.小结贲门失驰缓的发病机制尚不明确，与感染、自身免疫、遗传因素等有关 基本病理改变是远端食管肌间神经丛抑制性神经元发生不可逆性丧失 松弛平滑肌药物、肉毒杆菌毒素注射、扩张及肌切开手术是主要治疗手段 POEM是新型、安全、有效、微创的内镜下治疗方法，远期疗效待观察 附：贲门失迟缓症临床症状评分（Eckardt评分）症状评分体重减轻(kg)吞咽困难胸骨后疼痛返流0无无无无110每餐每餐每餐Eckardt AJ, Eckar