病历书写全套模板1.docx

入院记录姓名年龄民族出生地病历陈述者性别婚姻职业通讯地址可靠程度入院时间 记录日期主 诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过 20 个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）既往史：（包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。）系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍，晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动功能障碍性格改变、记忆力和智能障碍肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。个人史：出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史，从事 职业，否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日用量，是否戒除)。无冶游史。 包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史 16，3-4/30-32，48；婚姻状况及生育情况；冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。）婚姻史：24 岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦。育有 2 男 2 女。月经史：14，（34）/（2021），51。家族史：父母体健。父已病故（死因不详），母患有“糖尿病”。家族中无类似病史。否认有家族性疾病及遗传病史。（包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况；家族成员疾病诊治情况；遗传性疾病史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情况。）体格检查检验及其他检查：暂缺。入院诊断2006-12-06，16：30首次病程记录患者 ，女性， 岁，已婚，闽侯人，因“右上腹痛伴发热、呕吐 3 天”于2006-12-06 ，11：59 入院。病例特点：1、中年女性，自觉症状短，无明显诱因。2、病史：缘于入院前 3 天无明显诱因开始出现右上腹痛，呈阵发性压榨样痛，可向后腰部、右肩部放射，与进食无明显关系，活动时明显，并出现畏冷、（发热(具体不详)，伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐黄色液体，量不多，无腹泻、便秘，肛门停止排气等，遂求诊当地诊所，予对症治疗后，热退，腹痛稍缓解，今上述症状加重，求诊我院门诊，急查血常规示：白细胞计数 24.83109/L，粒细胞百分比 89.4，血红蛋白浓度 87g/L，血小板计数 274109/L；拟“腹痛待查”收住我科。3、7 年前患甲亢，经治疗后未再发作。否认家族遗传疾病史。4、查体：体温：37.0，脉搏：85 次/分，血压：135/80mmHg，神清，全身浅表淋巴结均未触及。心肺未及明显异常。腹稍膨隆，腹肌软，右上腹压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy 征阳性，肝上届位于第 6 肋间。肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。5、辅助检查：急查血常规示：白细胞计数 24.83109/L，粒细胞百分比 89.4血红蛋白浓度 87g/L，血小板计数 274109/L初步诊断：腹痛待查：急性胆囊炎？急性胰腺炎？肝脓肿？诊断依据及鉴别诊断：1、胆石症和急性胆道感染： 急性胆囊炎 为发作性的右上腹绞痛，并放射至腰背部，伴发热，体征是胆囊区压痛，墨菲（Murphy）征阳性，B 超检查有助于诊断。患者有右肩及腰部放射痛，有恶心、呕吐、发热；Murphy 征阳。根据患者的临床表现，考虑该病可能性大，需生化、肝胆 B 超或 CT 以进一步明确，2、急性胰腺炎 表现为急性腹痛、恶心、呕吐、发热，腹痛可向腰背部放射，体征有上腹部压痛。血清淀粉酶大于 500U（苏氏）及 B 超或 CT 检查可确诊。根据患者的临床表现，应该考虑该病；3、肝脓肿：根据患者的临床表现及血常规，应该考虑该病可能，可行肝脏 B 超进一步明确。诊疗计划：1、按消化内科常规护理，二级护理；2、暂予抗感染、制酸、保护胃粘膜、营养支持等处理；3、明日完善三大常规、粪 OB、生化 24 项、乙肝两对半、PT+APTT、多肿瘤蛋白芯片、血沉等检验，申请心电图、胸片、B 超（肝胆胰脾、泌尿系统）等检查。病 程 记 录2006-12-06 副主任查房记录今日查房，患者仍诉腹痛缓解，无发热，食欲有所改善，大便小便正常，饮食、精神、睡眠差。查体：体温：37.0，右下肺听诊呼吸音减弱，上腹部轻压痛，余如前。辅助检查回报：血常规：白细胞计数 15.03109/L，粒细胞百分比 79.34%，红细胞压积 22.2，血红蛋白浓度 66g/L，血小板计数计数 373109/L。电解质：钾 3.1mmol/l，钙 1.71mmol/l。PT-INR1.44；朱金照副主任查房后指示：经抗感染治疗后，现病情有所好转，一般情况可，凝血功能较前改善，可予今日下午行肝脓肿穿刺治疗术，并予复查胸片，继续予抗感染、补钾、保肝利胆、营养支持及其它对症处理。病情续观，遵嘱执行。2006-12-18今日查房，患者诉腹痛、盗汗缓解，食欲有所改善，大便小便正常，饮食、精神、睡眠差。查体：体温：37.0，右下肺听诊呼吸音减弱，上腹部轻压痛，余如前。辅助检查回报：血常规：胸水生化：总蛋白 49g/L,葡萄糖 7.8mmol/L,氯化物 105.4mmol/L。常规示：白细胞计数 1.02109/L，单核细胞 20，多核细胞 80，红细胞计数：0.98109/L，李凡他试验（），透明度混浊。根据患者胸水检查考虑为渗出性，为反应性胸膜炎所致，明日再行肝脓肿穿刺治疗术，余治疗同前。病情续观。2006-12-12肝脓肿穿刺抽吸术记录今日下午患者在彩超引导下，局麻下行肝脓肿穿刺抽脓治疗，抽出土黄色粘稠脓液约 110ml，并用海超及甲硝唑混合冲洗脓腔，取部分脓液作细菌培养、药敏及脓液常规等检查，术顺，术后患者无不适，安返病房，嘱其平卧 2 小时。病情续观。操作者：洪俊峰。赖圳宾2006-12-15胸 穿 记 录患者于今日下午行右胸膜腔穿刺术。患者取坐位，以 B 超定位点为穿刺部位。常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用 2%盐酸利多卡因 4ml 在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感消失时，将 60ml 注射器接到针座后胶皮管上，松开止血钳，抽出淡黄色胸水约 450ml，分别送常规、生化。术毕拔出穿刺针，以氨尔碘消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，压迫穿刺部位片刻后用胶布固定，嘱患者静卧。整个术程顺利，患者无不适反应。操作者：赖圳宾、曾志军。2006-12-26骨穿记录今日 9：30am 于患者床旁行骨髓穿刺术，患者取右侧卧位，屈髋、屈膝，以左髂后上棘为穿刺点，常规消毒铺巾，以 2%利多卡因局麻至骨膜，换穿刺针沿局麻路径进针，至有突破感，穿刺针固定，拔出针芯，以 20ml 注射器抽取暗红色骨髓约 0.5ml，涂片。再抽取骨髓约 2ml，送培养。拔出穿刺针，以无菌纱布覆盖穿刺点。术毕，过程顺利，患者未诉特殊不适。操作者：荼靡、英英。2006-12-27输血记录患者于几点开始输“o”同型去白细胞红细胞 800ml，0.9%氯化钠引路冲管，整个过程患者无发热，寒颤，呼吸困难等不良反应，现继续观察患者，余治疗不变。2006-12-28转科记录周，女，30 岁，湖南省长沙市人，湖南橡胶厂工人。患者因怕热、多汗、多食、消瘦，曾测 T4283.1mmol/L（20g/mL），摄 131I 率3 小时 98%，24 小时 90%，经甲巯咪唑（他巴唑）等药物治疗 10 个月，病情控制，自行停药，停药后半年复发，今年 4 月出现心房颤动。入院体检：T38，P 120 次/min,心律绝对不齐，肺呼吸音正常，肝脾肋下未触及，有指颤。实验室检查： 1）T4283.1mmol/L,T34.62mmol/L:摄 131I 率 3 小时 93.7%,24 小时100%;(2)肝、肾功能，电解质均正常；（3）3 血胆固醇 3.88mmol/L;(4)TSH,TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺;(5)心电图示心房颤动。入院后经甲巯咪唑治疗 2 个月，病情已控制。心率 8090 次/min,心律绝对不齐，体重较重，又是复治，估计单用药物难以根治，经外科医师会诊认为有手术指征，目前甲状腺功能亢进（甲亢）控制较好，同意转外科手术。手术凶险性及预后已与本人及家属交代，患者家属表示理解。转科诊断：1.甲状腺功能亢进2. 毒性弥漫性甲状腺肿大3持续性心房颤动转科医嘱：*（接收记录周，女，30 岁，湖南省长沙市人，湖南橡胶厂工人。患者因怕热、多汗、多食、消瘦，曾测 T4258mmol/L，摄 131I 率 3 小时 98%，24 小时 90%，经甲巯咪唑治疗 10 个月，病情控制，自行停药，半年后复发，今年 4 月出现心房颤动，静脉注射毛花苷 C（西地兰）后心率减慢，口服维拉帕米（异搏定）后转为窦性节律。4 月 10 日又出现心房颤动，并持续至今。因 T4 及摄 131I 率仍高，收入内科诊治。经甲巯咪唑治疗 2 个月病情控制，心率减慢至 8086 次/min，心律绝对不齐，体重增加，出汗减少，食欲正常。由于患病已 5 年，病情较重，又是复治，有手术指征。目前心、肝、肾功能正常，无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已控制，经半个月术前准备后，可行甲腺功能亢进症状已控制，经半个月术前准备后，可行甲状腺次全切除术。转本科前，已与家属交代：甲状腺血管丰富，可能因大出血而危及生命；可能术后甲状腺功能减退而需甲状腺素替代治疗；手术过程中可能影响喉返神经，导致声音嘶哑等，对有关甲状腺手术可能出现的并发症，及家属表示理解并已签字。体检：T37，P 74 次/min，BP 130/80mmHg,发育营养正常，上眼睑挛缩，轻度突眼，咽无充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，颈动脉搏动不明显，颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心限性黏液水肿，无杵状指、趾。手指震颤阳性。外科情况：颈部对称，运动自如，无抵抗，甲状腺呈弥漫性对称性度肿大，质地柔软，光滑，无结节，未触及震颤，血管杂音轻微。转科诊断：1.甲状腺功能亢进2. 毒性弥漫性甲状腺肿大3持续性心房颤动拟行手术：甲状腺次全切除术肝脓肿穿刺治疗前谈话记录及知情同意书姓名性别女性年龄岁地址术前诊断手术适应症和禁忌症肝脓肿符合手术适应症，无手术禁忌症。拟施手术肝脓肿穿刺抽脓治疗拟 行 麻醉局麻术前准备术中术后可能出现的并发症和医疗意外1、禁食；2、完善术前检查；3、肌注维生素 K1；1、肝出血； 5、因各种原因操作失败；2、消化道穿孔；血、气胸； 6、心跳、呼吸骤停3、感染扩散；4、术中及术后疼痛；医生将严格按医疗工作制度及操作常规进行手术，尽量避免以上情况的发生。但医院声明由于某些不可预知的原因，以上情况有时仍有可能发生。当然医院会尽力救治，但经抢救后即使效果不佳或无效，院方仍将按规定收取医疗费用。患者或家属及单位应做好思想准备。若同意手术，签字为