急救中的气道管理.ppt

急救中的气道管理 蔡三英福建医科大学附属闽东医院麻醉科 气道是什么 肺呼吸时气流所经过的通道 有肺脊椎动物的呼吸道分上 下两部 鼻 口 咽和喉合称上呼吸道 气管及其以后一分再分的管道 合称为下呼吸道 或称为气管树 通气中断有什么后果 危重病人为什么强调气道的管理 气道管理的重要意义 1 呼吸衰竭 心跳停止最关健的应急措施是给予有效的气道管理2 保持气道通畅 支持呼吸 改善通气和氧合 是基础生命支持的首要措施 气道管理的目的 保证气道的通畅 保证病人的氧合 相关解剖 一口 口腔前庭 为一裂隙 由外面的唇和颊 内面的上下牙弓围成固有口腔 前方 两侧是上下牙弓 上方硬腭和软腭 下方由舌的前2 3和反折至口底的粘膜围成 二 鼻鼻腔 1 内径 10 11mm 2 前后孔距离 12 14mm 3 分部 1 鼻前庭 30 32 2 固有鼻腔4 鼻腔外侧壁 三咽峡位置 固有口腔的后部围成 由软腭的游离缘 两侧的腭舌弓和舌根组成意义 1张口困难者 峡小 2扁桃体肿大者 峡小 易出血 3悬雍垂者 置镜困难 4舌根后坠者 峡小 5婴儿舌体相对大 有其特殊性 四咽 1概念 肌性管道2形态 漏斗形3界限 基底部 第六颈椎4相通 鼻腔 口腔 喉5分部 鼻咽部 口咽部 喉咽部 五喉 喉的位置喉的构造 喉腔声门裂 前庭襞 喉室 声襞 六气管 气管的形态与位置左主支气管右主支气管 气道不畅通的原因 上呼吸道 下呼吸道 1 异物2 分泌物及其它3 舌后坠4 各种压迫5 本身疾病所致6 无呼吸或呼吸弱 解除原因或建立人工气道 建立人工气道 怎样保持气道通畅 一 体位的调整身体必须整体转动 仰卧于地面或硬板上 头 颈 躯干呈直线 双手放于躯干两侧 解开衣物 领带等 二 清理呼吸道异物 三 畅通呼吸道 一 仰头举颏法压前额 头后仰 托下颌 颈伸直 张口 通畅气道三步法 2005指南推荐 適用于一般患者 二 仰头抬颈法 三 双手抬颌法 托下颌 托下颌法 虽较复杂 但所有医务人员均应掌握 四 放置口咽通气管 简易 方便 实用 易于实施和固定置入口咽通气管可迅速打开气道 保持气道通畅减轻鼻黏膜的刺激吸痰过程中能不中断吸氧 吸痰管能到达气管深部 口咽通气管的置入方法 口咽通气管大小选择 选择大小恰当过大可能阻塞喉部组织造成损伤过小将舌根后推阻塞气道 口咽通气管置入方法 先清除口和咽部分泌物 血液或呕吐物将口咽通气管凹面向上抵住舌轻轻放入口腔 旋转180 使其凹面向下 前端置于舌根后位于上咽部固定 或可正向直接置入 口咽通气管尾端固定在患者上下门齿外 用胶布固定在唇面部以防移位或脱出 口咽通气管的护理 监测呼吸 血氧 头部和下颌保持适当位置维持气道开放保持口咽通气管通畅 及时清除气道及口咽腔分泌物 预防口咽通气管堵塞 口腔护理2次 天 取出口咽通气管清洗抬高床头450利于分泌物流出 病情需要平卧位时 头偏向一侧 防止误吸 口咽通气管的护理 预防局部受压 定时取出口咽通气管 避免局部持续受压 30分钟后重新置入 取出口咽通气管时注意观察患者心率 血氧的变化 有心率加快及血氧下降时立即开放气道 气道湿化 湿纱布覆盖口腔 保持口腔湿润 注意事项 清醒咽反射正常的患者禁用 五 鼻咽通气管 鼻咽通气管形状类似气管导管 较短 是软橡胶无套囊导管 在鼻和咽之间提供气流导管 用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者 鼻咽通气管置入方法 与脸平面垂直向后将气道经鼻孔插入插入长度 从鼻尖至外耳道口的距离注意事项 插入时尖端向外侧 以防损伤鼻中隔 慎用于有面部创伤的患者 六 喉罩的应用 历史 喉罩于1983年由英国的麻醉师 ArchieBrain博士发明 描述 喉罩主要由套囊 喉罩插管 指示球囊 充气管 机器端接头和充气阀组成 适用于麻醉或药物镇静的病人以及急救和复苏时需紧急进行人工通气支持的病人 以达到上呼吸道通畅 1988年正式投入生产 并应用于临床 1991年获FDA批准用于临床 2003年使用患者数 1亿 喉罩分类 第一代普通喉罩 LMA 第二代插管喉罩 LMA Fastrach IntubatingLMA ILMA 第三代双管喉罩 ProSeal LMA 喉罩特点 与气管插管相比较 喉道刺激小 呼吸道机械性梗阻少 病人更易于接受 插入和拔出时心血管系统反应较小 术后较小发生咽喉痛 无需使用咽喉及肌松剂便可置入 操作简单 易学 初学者经数次训练便可掌 喉罩插管方法 三种插入方法 1徒手插入法 2使用插入工具插入法 3使用喉镜在软插管探条引导下插入法 喉罩插管禁忌 饱食 腹内压过高 有呕吐返流误吸高度危险 习惯性呕吐返流史病人 咽喉部存在感染或其它病理改变的病人 必须保持持续正压通气的手术 通气压力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病病人 呼吸道出血的病人 扁桃腺异常肿大的病人 有潜在呼吸道梗阻的病人 如气管受压 气管软化 咽喉部肿瘤 脓肿 血肿等 七 气管插管 建立人工通气道的可靠径路 其作用有 任何体位下均能保持呼吸道通畅 有利于呼吸管理 辅助或控制呼吸 增加有效气体交换量 清除气管 支气管内分泌物或脓血 防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险 便于气管内给药 气管内插管术的用具 1 气管导管现在使用的气管导管均由聚氯乙烯制成 且为高容量 低压套囊 2 喉镜 laryngoscopes 喉镜由喉镜片 blade 喉镜柄 handle 和灯泡 bulb 构成 直型喉镜根据喉镜片的外形 straightblade 弯型喉镜 curvedblade 喉镜根据其大小可分1 4个型号 其他插管用具 1 衔接管2 导管芯3 插管钳4 牙垫5 喷雾器常用枪式喷雾器6 吸痰管等 气管插管的适应证 呼吸心脏骤停行心肺复苏呼吸衰竭 呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气气道阻塞时保持呼吸道通畅 消除气管内分泌物气管内麻醉及气管内给药提供条件 禁忌证 喉水肿急性喉炎颈椎骨折喉头粘膜下血肿 气管内插管术分类 1 根据插管途径 经口腔插管法oral经鼻腔插管法nasal经气管造口插管法tracheostomized 2 根据插管前的麻醉方法 诱导插管法 induction 清醒插管法 awake 3 根据插管前是否显露声门 明视插管法 喉镜 纤支镜 盲探插管法 手指 逆行 上呼吸道三轴线正常情况下 口轴线 咽轴线 喉轴线机交互成角 为了达到暴露声门的目的 必须想办法使这三条线重迭 正确的插管体位 气管导管的深度 导管尖端在气管的中段 距离隆突4cm 男性 门齿不超过22cm 女性 21cm 儿童 双唇12cm 年龄 2 将患者仰卧 头后仰 颈上抬 使口 咽部和气管成一直线 用右手拇指推开患者下唇和下颌 食指抵住门齿 左手持喉镜沿右侧口角进入口腔 压住舌背 将舌体推向左侧 镜片得以移到口腔中间 显露悬雍垂 再循咽部自然弧度慢推镜片 使其顶端抵达舌根 即可见到会厌 弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间 向上提起镜片 即可显露声门 右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入 到声门时轻旋导管进入气管内 把气管导管轻轻送出距声门成人4 6cm 并安置牙垫 拔出喉镜 固定 判断 看 导管是否有气体随呼吸进出 无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体 观察胸廓起伏情况 听 听诊器听双肺呼吸音 是否对称 检测 PetCO2 通气和氧合 通气和氧合是目的气管插管是达到目的的手段通气比插管更重要 监测 呼吸 频率 幅度 方式口唇 甲床 皮肤粘膜的色泽血压 脉搏氧饱和度 SaPO2呼末二氧化碳 ETCO2 气管插管并发症 插管时动作粗暴可致牙齿脱落 或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血 用力过猛尚可造成下颌关节脱位 所以 气管插管时忌用暴力 气管插管并发症 气管插管可引起剧烈咳嗽 憋气或喉支气管痉挛 有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓 心律失常 甚至心跳骤停 有时会引起血压剧升 气管插管并发症 气管过细则内径过小 过软则易变形 其结果都使呼吸阻力增加 甚至因压迫 扭曲而使导管堵塞 导管过粗过硬 容易引起喉头水肿 甚至引起喉头肉芽肿 插管过深误入支气管内 可引起缺氧和一侧肺不张 导管消毒不严 可引起术后并发症 七 环甲膜穿刺 对于病情危重 需紧急抢救的喉阻塞病人 可先行环甲膜切开术 待呼吸困难缓解后 再行正规气管切开术 八 气管切开 适应证1 各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞2 各种原因的下呼吸道分泌物阻塞 3 口腔 颌面 咽 喉 颈部手术的病人 为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅 可预防性气管切开 4 各种原因造成的呼吸功能减退 怎样建立通气 一 用口1 口对口人工呼吸 2005指南要求事项 捏闭鼻孔 口对全口 自然吸气 适力吹入首次吹气二口 时间应各 2秒以上 以后每次人工呼吸时间 1s 避免强力快速吹大潮气量 2000指南 迅速而强力 每次吹气量500 600ml 6 7ml kg 胸部起伏 呼气时有气流为原则和有效 2000指南 800 1200ml 按压30次 吹气2次 30 2 呼吸频率8 10次 分 不强调与按压同步 尽量减少对按压的干扰 口对口人工呼吸 2 口对鼻人工呼吸 3 口对管人工呼吸 用口对开放气道的管 口咽通气管 气管导管 喉罩 气管切开导管等 4 口对面罩人工呼吸 二 用简易呼吸器 简易呼吸囊的组成 1 主要装置 由弹性呼吸囊 呼吸活瓣 面罩或气管插管接口和氧气接口等组成 2 辅助装置 面罩 氧气 流量表 氧气连接管 其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合 如未接氧气时应将两项组件取下 操作程序 1 评估 1 适应证 是否有使用简易呼吸囊的指征 如急性呼吸衰竭时出现呼吸停止或呼吸微弱经积极治疗后无改善 肺通气量明显不足者 慢性重症呼吸衰竭 经各种治疗无改善或有肺性脑病者 呼吸机使用前或停用呼吸机时 2 禁忌证 评估有无使用简易呼吸囊的禁忌证 如中等以上活动性咯血 心肌梗死 大量胸腔积液等 2 立即通知医生 3 连接面罩 呼吸囊及氧气 调节氧气流量10 15升 分 供氧浓度为40 60 使储气袋充盈 4 开放气道 清除上呼吸道分泌物和呕吐物 松解病人衣领等 操作者站于病人头侧 使患者头后仰 托起下颌 5 将面罩罩住病人口鼻 按紧不漏气 若气管插管或气管切开病人使用简易呼吸器 应先将痰液吸净 气囊充气后再应用 6 双手挤压呼吸囊的方法 两手捏住呼吸囊中间部分 两拇指相对朝内 四指并拢或略分开 两手用力均匀挤压呼吸囊 待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压 应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊 6 单手挤压呼吸囊的方法 用左手拇 食指固定面罩 并紧压使病人口鼻与面罩紧合 其余三指放在颏下以维持病头呈后仰位 用右手挤压呼吸球 突然放松呼吸球 使呼吸瓣恢复原形 病人呼出气排入大气 重复挤压动作 单手固定面罩 CE手法 7 使用时注意潮气量 呼吸频率 吸呼比等 1 一般潮气量8 12ml kg 通常成人400 600ml的潮气量就足以使胸壁抬起 儿童10ml kg以通气适中为好 有条件时测定Paco2分压以调节通气量 避免通气过度 2 呼吸频率成人为12 16次 分 小孩14 20次 分 快速挤压气囊时 应注意气囊的频次和患者呼吸频率的协调性 在患者呼气与气囊膨胀复位之间应有足够的时间 以防在患者呼气时挤压气囊 3 吸呼时间比成人一般为1 1 5 2 慢阻肺 呼吸窘迫综合征患者频率为12 14次 分 吸呼比为1 2 3 潮气量略少 8 观察及评估病人 使用过程中 应密切观察病人对呼吸器的适应性 胸腹起伏 皮肤颜色 听诊呼吸音 生命体征 氧饱和度读数 注意事项 1 使用简易呼吸囊容易发生的问题是由于活瓣漏气 使病人得不到有效通气 所以要定时检查 测试 维修和保养 2 挤压呼吸囊时 压力不可过大 约挤压呼吸囊的1 3 2 3为宜 亦不可时快时慢 以免损伤肺组织 造成呼吸中枢紊乱 影响呼吸功能恢复 3 发现病人有自主呼吸时 应按病人的呼吸动作加以辅助 以免影响病人的自主呼吸 4 对清醒患者做好心理护理 解释应用呼吸器的目的和意义 缓解紧张情绪 使其主动配合 并边挤压呼吸囊边指导病人 吸 呼 5 呼吸器使用后 呼吸活瓣 接头 面罩拆开 用肥皂水擦洗 清水冲净 再用1 400消毒灵浸泡30分钟 凉水冲净 晾干 装配好备用 6 弹性呼吸囊不宜挤压变形后放置 以免影响弹性 三 机械通气 呼吸机 定义机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法 主要目的是改善氧合和通气 纠正低氧血症和高碳酸血症 同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗