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外科营养SURGICALNUTRITION 1 20世纪下半叶外科领域的5大里程碑 Transplantation MedicalImagination TPN ICU Key holesurgery 2 民以食为天 医食同根 药食同源 营养科 第二药房营养是双刃剑多火上加油少雪上加霜贵在合理 平衡 3 临床营养支持的必要性 营养不良MalnutritionUnderfeedingOverfeeding肌肉 瘦体 组织减少VO2增加呼吸功能障碍 无力 CO2产生增加免疫功能降低血糖升高伤口愈合不良肝脏脂肪浸润GI黏膜萎缩血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降 不仅是供能 而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持 而且是治疗 4 本课教学目的与要求 了解饥饿 手术 创伤病人代谢的改变 营养物质的需要量 了解肠内营养剂的特点及使用方法 了解肠外营养液的组成和一般要求 熟悉肠内 外营养的一般适应证 掌握补给营养的途径和选择原则 5 学科发展国际学术组织 期刊及年会1977年 美国肠外及肠内营养学会成立 肠外与肠内营养杂志 JPEN 创刊1979年 欧洲肠外及肠内营养学会成立 临床营养杂志 CLINICALNUTRITION 创刊1979年 日本 输注与营养杂志 JJPEN 创刊年会 ESPEN ASPEN 6 国内学术组织 期刊及年会1985年起 全国外科营养支持学会会议1990年 中华医学会外科学会外科营养支持学组1993年 中国临床营养杂志 1994年 肠外与肠内营养 2004年 中华医学会肠外肠内营养学分会成立 CSPEN 7 8 临床营养支持概述 9 临床营养支持概述 临床营养支持是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面 充足的机体所需的各种营养物质 以达到预防或纠正热量 蛋白质缺乏所致的营养不良的目的 同时起到增强病人对严重创伤的耐受力 促进病人康复的作用 分类肠内营养 ENTERALNUTRITION EN 肠外营养 PARENTERALNUTRITION PN 10 促进病人康复 临床营养支持的目的 维持氮平衡保持瘦肉体 leanbodymass 维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定 内稳态 11 人体基本营养底物 12 人体基本营养底物 Protein 日转换率 3 250 300g d 蛋白质 氨基酸 需要量 0 8 1 0g kg d3 9kcal g1g氮 6 25g蛋白质 氮需要量0 15g kg d EAA 8种 BCAA3种 异亮氨酸 亮氨酸 颉氨酸 色氨酸 苯丙氨酸 蛋氨酸 赖氨酸 苏氨酸NEAA 12种特殊 Gln Arg Tyr His Taurin 13 人体基本营养底物 AminoAcid 内源性蛋白合成氧化分解 碳链 CO2 异生 供能 氮 尿素合成含氮代谢产物 嘌呤嘧啶儿茶酚胺肌酐EAA底物 14 人体基本营养底物 Fat 20 25 BW最大的能源EFA 亚油酸 亚麻酸 花生四烯酸9kcal g细胞膜的重要组分磷脂 游离胆固醇甾体和性激素的前体 胆固醇人体内转运 各种脂蛋白 CMVLDLLDLHDL 15 人体基本营养底物 Carbonhydrates Glucose Glucogen肝糖原200g 肌糖原300g24小时饥饿即可把肝糖原耗尽正常时血中葡萄糖可被脑 肾髓质和一些血细胞直接利用 肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量最低需要量 100 150g d4 1kcal g 16 电解质 钾钠氯钙镁磷维生素 水溶性 脂溶性微量元素 锌铜锰铁铬碘 17 电解质 钠 总量为45 50mmol kg 40 在细胞外液 9 在细胞内液 47 在骨骼 1gNaCl含17mmolNa 生理需要量 NaCl 4 5 9g 76 5 153mmol 尿排泄90 汗和粪35mmol 机体若停止摄钠 肾排泄几为零 TPN时补钠量出为入 在低蛋白血症伴低钠血症时 除非纠正血浆胶体渗透压 否则单纯补钠则补多排多 难以纠正 18 电解质 钾 总钾48 54mmol kg 98 细胞内 2 细胞外 80 90 肾排泄 8 10mmol粪排 6 8mmol汗排 不摄钾时肾能排钾10 30mmol 应激状态下 每日消耗600 800g瘦体组织 释放出55 70mmol钾 合成瘦体组织100g需钾35 55mmol 19 电解质 钾 低钾时 血钾下降1mmol L体内丢钾100 200mmol 特别是当血清钾 3mmol L时 下降1mmol L 体内丢钾高达200 400mmol 输钾速度 1g h 严重时可达2g h TPN一般每日补钾60 100mmol 约4 5 7 5gKCl 细胞外液的钾需15小时才能与细胞内液达到平衡 有疾病时明显延长 20 电解质 钙 总量700 1200g 99 7 以骨盐存在 消化道排泄占80 肾排占20 成人需钙0 6 1g d 口服 TPN时200 400mg 0 5 1gCaCl2 及维生素D200IU 尿钙133 72mg d 汗液15mg d 血清总钙正常值 2 1 2 55mmol L 血气钙离子参考值1 12 1 32mmol L 21 电解质 镁 体内总量12 24g 正常值0 8 1 2mmol L 2 3mg dL 1gMgSO4含镁8mmol 200mg 镁缺乏诊断应用镁负荷试验PN时每天补镁量12 14mmol 1 4 1 7gMgSO4 5 7ml25 MgSO4 胃肠道丢失增加时补镁量增加 1 2g d可预防低镁 补镁量过多可导致呼吸麻痹 肾功能正常时不会中毒 肾功能不全时补镁要慎重 Mg7 5mmol L心脏停搏 22 电解质 磷 总量400 800g 87 6 为骨盐 肾排60 正常浓度是0 87 1 46mmol L 2 5 4 5mg dL 0 5 1mg dL时出现症状 PN时补充0 15 0 5mmol kg d 补充葡萄糖时 胰岛素释放导致糖和磷进入骨骼肌和肝脏增多 血磷下降 格列弗斯含磷1mmol ml PN时每1千卡热量需磷15mmol 脂乳含磷脂 23 微量元素 铁 总量3 5g 需要量1mg d 排泄1mg d 铜 总量100 200mg 排泄1 3 6mg d锌 总量2 3g 需要量10 15mg d硒 总量14 21mg锰 总量12 20g钼 总量9mg碘 总量30mg铬 总量6 10mg 血清浓度0 01 0 03 g L氟 总量2 6g钴 总量1 1 1 3mg商品制剂安达美 24 Water Arestingindividualneeds30mL Kg day 25 住院病人营养状况评定 NutritionalStateAssessment 26 营养不良对手术患者的影响 降低伤口愈合能力降低免疫功能和抗感染能力降低器官组织功能增加术后并发症延长住院时间增加住院费用 27 营养不良危险筛选评价 总分大于等于3分 需进行营养支持 ClinNutrition2003 22 415 421 28 住院病人营养状况评定 NutritionalStateAssessment 营养不良的高危人群1 体重严重丧失 如低于理想体重10 以上 6个月内体重改变超过10 2 高代谢状态 如高热 大面积烧伤 败血症 外科大手术 骨折及恶性肿瘤等3 营养素丢失增加 如肠瘘 开放性创伤 慢性失血 溃疡滲出 腹泻及呕吐等4 慢性消耗性疾病 如糖尿病 心血管疾病 慢性肺病 肝病 肾病 风湿病等5 胃肠道疾患或手术 如吸收不良 短肠综合症 胃肠道瘘 胰腺炎等6 使用某些药物或治疗 如放疗 化疗等 29 住院病人营养状况评定 NutritionalStateAssessment 数据来源 Hill 1977 ENGLAND Bristrian 1976 USA Wesdorp 1986 NETHERLAND Smit 1991 NETHERLAND Jensen 1982 DENMARK 众多的临床经验告诉我们 大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中 30 住院病人营养状况评定 NutritionalStateAssessment 人体测量 体重 体重指数 三头肌皮褶厚度 上臂肌围尿三甲基组安酸 3 MT 测定 反应机体蛋白质分解量内脏蛋白测定 白蛋白 转铁蛋白等周围血淋巴细胞记数氮平衡试验 31 住院病人营养状况评定 NutritionalStateAssessment 体重指数 BODYMASSINDEX BMI 体重kg 身高2 m2 等级BMI指正常指18 BMI 25蛋白质 热量营养不良I级17 0 17 9蛋白质 热量营养不良II级16 0 16 9蛋白质 热量营养不良III级 16 32 住院病人营养状况评定 NutritionalStateAssessment 三头肌皮褶厚度 TSF 标准90 标准80 标准70 标准60 标准男性12 5mm11 3mm10 0mm8 8mm7 5mm女性16 5mm14 9mm13 2mm11 6mm9 9mm营养不良轻度中度重度 33 上臂肌围 AMC 上臂围 AC TSF标准90 标准80 标准70 标准60 标准男性25 3cm22 8mm20 2cm17 7cm15 2cm女性23 2cm20 9mm18 6cm16 2cm13 9cm营养不良轻度中度重度 住院病人营养状况评定 NutritionalStateAssessment 34 血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值半衰期营养不良参考值白蛋白20天 35g L转铁蛋白8天 2 0g L前白蛋白2天 0 2g L视黄醇结合蛋白12小时 0 1g L 住院病人营养状况评定 NutritionalStateAssessment 35 血浆白蛋白及总淋巴细胞计数 TLC 标准轻度营养不良中度重度白蛋白 35g L28 34g L21 27g L 21g LTLC1200 2000 mm3800 1200 mm3 800 mm3 住院病人营养状况评定 NutritionalStateAssessment 36 饥饿 创伤后的代谢改变 37 饥饿时的代谢改变 饥饿时的代谢改变 降低代谢率 减少能量消耗 减少机体组成分解血糖胰岛素分泌胰高血糖素 生长激素 儿茶酚胺分泌糖元分解蛋白质分解糖异生脂肪分解脂肪成为主要能源尽量减少蛋白质分解 饥饿时机体组成的改变组织器官重量减轻 功能下降肾 胃肠 心脏 肺 38 创伤 感染后的代谢改变神经内分泌反应 下丘脑神经内分泌反应 交感神经系统兴奋胰岛素分泌 或正常 肾上腺素 去甲肾上腺素胰高血糖素促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素抗利尿激素 39 创伤 感染后的代谢改变机体代谢的改变 高代谢状态 机体静息能量消耗增加血糖糖元分解组织蛋白质分解糖异生脂肪分解水钠储留 40 应激性高血糖与胰岛素抵抗分解激素 CA Cortisol 糖异生 糖原分解 胰岛素分泌 但外周组织胰岛素受体下调 血糖 胰岛素抵抗肝脏TG激酶表达 血浆TG廓清 外周组织利用脂肪 CNS RBC 肾上腺髓质 VitalOrgansGlu代谢不受胰岛素调控意义 外周组织节约葡萄糖 保证重要中枢的能量供应 机体的自我保护 创伤 感染后的代谢改变 41 肝脏 糖异生 150 200 2mg 5mg kg min 脂肪氧化 200 血浆脂肪廓清 蛋白分解 40 50 急性相蛋白合成 CRP FIB 激肽 补体 Aa摄取转化 Glucagon 负氮平衡 应激病人的脏器功能改变 42 肌肉 蛋白分解 70 80 尿3 MH 白蛋白半衰期缩短 9 11天 肾脏 BUN 负担 17ml尿液 1gBUN BUN Cr 20 1R A A系统激活水钠潴留 有效循环血量下降灌注下降失钾 细胞膜电位改变功能障碍 应激病人的脏器功能改变 43 能量需要量 基础能量消耗 basalenergyexpenditure BEE 清醒 极度安静状态 室温18 25 清晨未进餐时即食后12 14小时静息能量消耗 restingenergyexpenditure REE 食后2小时 合适温度 安静平卧或安坐30分钟以上总能量消耗 totalenergyexpenditure TEE REE 活动能量消耗 食物特殊动力作用代谢总能量消耗 metabolicenergyexpenditure MEE 即重危患者静息能量消耗 44 能量需要量 估算公式Harris Benedict公式间接能量测定仪低热卡营养支持 hypocaloricnutrition 创伤 手术后早期等热卡营养支持 normocaloricnutrition 代谢状况稳定的病人高热卡营养支持 hypercaloricnutrition 急性营养不良病人 1 25 1 5倍REE 45 美国FDA推荐 成人2000kcal d需求 kcal kg d 静息状态 20 25轻微活动 25 30日常活动 30 40重体力活动 40 50严重烧伤 50 55 能量需要量 46 能量需要量 Harris Benedict公式 BEE 66 5 13 8W 5 0H 6 8AmaleBEE 655 9 5W 1 8H 4 7Afemalekcal dweight kgheight cmage yr临床校正系数因素增加量体温升高 37 时 每1 12 严重感染10 30 大手术 新近 10 30 骨折 创伤10 30 ARDS20 烧伤50 150 47 以往应激病人都给予高能量 40 50kcal kg d 或根据HB公式计算BEE后乘以系数 1 5 2 0 近年采用间接能量测定仪后发现 应激病人的代谢率有所增加 但较以往估计的为低 高热量尤其是高糖将增加代谢紊乱 糖代谢后产生较多的CO2 加重肺的负担 也增加了肝脏的负担 能量需要量 48 热卡 104 125kJ kg d 25 30kcal kg d 糖 脂肪 7 3 5 5 3 7NPC kcal N 125 150 1蛋白质1 2 1 5g kg d N 0 2 0 25g kg d 营养物质的供给 49 速度比总量更重要 组织细胞的能源底物代谢速率平时 GLU 0 3g 0 6g kg hFAT 6 8h 50g所以 24h均匀输注 ALLINONE 营养物质的供给 50 对营养支持认识的进步 应激状态下 分解代谢明显高于合成代谢 这种代谢改变是机体神经内分泌反应的结果 是机体自身的基本防御改变 非外源性营养支持所能纠正 Autocannibalism应激原因 程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变 高热卡营养支持代谢支持 代谢调理 51 代谢支持 metabolicsupport 含义 为机体提供适量的营养底物 以维持细胞代谢的需要 防止因底物受限而影响器官的代谢和功能 又避免因底物的供给过多而增加器官的负荷 影响器官的代谢和功能 MetabolicSupport NutritionalSupport 52 代谢支持具体要求 非蛋白热卡 146kJ kg d 35kcal kg d 减少葡萄糖负荷 葡萄糖输入速度 5mg kg min 以防糖代谢紊乱 并降低CO2的产生 减轻肺的负荷 脂肪提供40 50 热卡提高氮的供给量为0 25g kg d 以减少体内蛋白质的分解与供给急性相蛋白合成的需要 提高氨基酸溶液中BCAA浓度至45 非蛋白热卡与氮之比降为418kj 1g 100 1 以下 53 DeterminingProteinRequirementsforHospitalizedPatients StressLevelCalorie NitrogenRatioPercentProtein TotalCaloriesProtein kgBodyWeight NoStress 150 1 15 protein 0 8g kg day ModerateStress 150 100 1 15 20 protein 1 0 1 2g kg day 1 5 2 0g kg day 20 protein 100 1 SevereStress 54 代谢调理 metabolicintervention 概念 应用药物或生物制剂 降低分解代谢或促进合成代谢 55 代谢调理 metabolicintervention 应用合成激素生长激素 胰岛素拮抗分解激素a 受体阻滞剂 酚妥拉明拮抗细胞因子抗肿瘤因子抗体 TNF Ab 拮抗细胞内机制环氧化酶抑制剂 吲哚美辛 布洛芬组织蛋白酶抑制剂 亮肽素 leupeptin 56 代谢调理 metabolicintervention 生长激素在危重病人中的应用近来争议较大 增加ICU病人死亡率 病人选择 适应症 减少谷氨酰胺自肌肉中的释放 从而减少了关键组织如肠道和免疫细胞可利用的谷氨酰胺 降低胰岛素敏感性 糖耐量下降 高糖血症 感染 免疫激活 氧应激增加 免疫损伤 57 代谢调理 metabolicintervention rhGH确有明显促进蛋白质合成和创伤愈合的作用 结果差异的原因在于病人的选择和应用时机 多数作者用于治疗中等程度应激或严重应激情况有所稳定的病人 同时成年剂量多为 0 1mg kg d 应用rhGH时应注意rhGH引起的代谢紊乱 特别是糖代谢紊乱 容易出现难以控制的高糖血症 联合应用rhGh RI 58 营养支持的方法 59 营养支持分类 T PN TotalParenteralNutrition 全 肠外营养 是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分 T EN TotalEnteralNutrition 全 肠内营养 是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分 60 临床营养支持路途的选择 基本原则Ifthegutworks useitfirst 61 临床营养支持路途的选择 只要有胃肠道功能 请首选肠内营养病情是否允许经胃肠道进食 胃肠道的供给量是否满足需要 胃肠道功能是否紊乱 腹腔内 外疾病 有无肠外营养支持的禁忌症 62 临床营养支持路途的选择 EN与PN之间首选ENEN不足时可用PN补充营养需求量较高或期望短期内改善营养状况时选用PN估计需长期营养支持时应设法采用EN 63 2020 2 6 64 肠外营养 parenteralnutrition 65 肠外营养 PN 发展史 1959年Moore提出最佳NPC kcal N g 为150 11961年Wretlind研制出世界上第一瓶脂肪乳剂1967年Dudrick倡导了 静脉高营养 IntravenousHyperalimentation IVH 应用于小儿外科1970s肠外营养狂热期1980s肠外营养疑惑期 并发症1990s肠外营养进入合理使用 66 肠外营养 强适应征 肠功能障碍消化道梗阻 穿孔 大出血 其它不能行肠内营养的情况重症胰腺炎高代谢状态的危重症人严重营养不良大剂量化疗 放疗或骨髓移植病人 67 肠外营养 中适应征 肠外瘘炎性肠道疾病大手术创伤的围手术期营养治疗严重营养不良的肿瘤病人重要脏器功能不全病人 68 肠外营养底物 氮源的选择 平衡型复方氨基酸蛋白质 氨基酸 正常需0 8 1 0g kg d 氮0 15g kg d 应激 创伤时需1 2 1 5g kg d 氮0 2 0 25g kg d EAA 8种 BCAA3种 异亮氨酸 亮氨酸 颉氨酸 色氨酸 苯丙氨酸 蛋氨酸 赖氨酸 苏氨酸NEAA 12种特殊 Gln Arg Tyr His Taurin 69 谷氨酰氨 Gln 小肠粘膜和淋巴细胞的主要能源参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成精氨酸 Arg 淋巴细胞 巨噬细胞 参与伤口愈合细胞的能源刺激胰岛素 生长激素的释放 促使蛋白质的合成 免疫营养素 维持肠屏障功能 70 RoleofGlutamineinMetabolicStress Considered conditionallyessential forcriticalpatientsDepletedaftertraumaProvidesfuelforthecellsoftheimmunesystemandGItractHelpsmaintainorrestoreintestinalmucosalintegrity SmithRJ etal JPEN1990 14 4Suppl 94S 99S PastoresSM etal Nutrition1994 10 385 391CalderPC ClinNutr1994 13 2 8 FurstP EurJClinNutr1994 48 607 616StandenJ BihariD CurrOpinClinNutrMetabCare2000 3 149 157 71 RoleofArginineinMetabolicStress ProvidessubstratestoimmunesystemIncreasesnitrogenretentionaftermetabolicstressImproveswoundhealinginanimalmodelsStimulatessecretionofgrowthhormoneandisaprecursorforpolyaminesandnitricoxideNotappropriateforsepticorinflammatorypatients BarbulA JPEN1986 10 227 238 BarbulA etal JSurgRes1980 29 228 235 Givingargininetoasepticpatientislikeputtinggasolineonanalreadyburningfire B Mizock MedicalIntensiveCareUnit CookCountyHospital Chicago IL 72 支链氨基酸 branchchainaminoacid BCAA 促进肝和其它器官蛋白质的合成抑制肌肉和蛋白质的分解能在肝外组织代谢 不增加肝的负担 尤其适合肝性脑病患者一般含23 代谢支持时需提高BCAA浓度至45 73 肠外营养底物 能源的选择 葡萄糖肝糖原200g 肌糖原300g24小时饥饿即可把肝糖原耗尽正常时血中葡萄糖可被脑 肾髓质和红细胞直接利用 肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量最低需要量 100 150g d供能4 1kcal g 74 肠外营养底物 能源的选择 葡萄糖作为单一能源的缺陷静息能量消耗大CO2产生过多抑制糖异生脂肪肝综合征 机体脂肪增多 蛋白分解消耗高血糖及高渗性并发症去甲肾上腺素分泌增多及神经内分泌反应所以需要双能源系统 75 肠外营养底物 能源的选择 脂肪乳剂的特点容量小而热量高 9kcal g 便于总液量和总热量的调整与血液渗透压相当 可经外周静脉输注可提供必需脂肪酸和甘油三酯可作为脂溶性维生素的载体 有利于机体吸收利用不经肾排泄 因此不存在经肾消耗能量的问题需1 2g kg d Max 4g 供能占NPC的30 50 76 长链脂肪乳 long chaintriglyceride LCT 包含人体必需脂肪酸 EFA 亚油酸 亚麻酸 花生四烯酸代谢依赖肉毒碱可能沉积器官组织内中链脂肪乳 medium chaintriglyceride MCT 辛酸 癸酸 不含EFA代谢不依赖肉毒碱极少沉积器官组织内故临床选用中长链1 1混合的脂肪乳 77 结构脂肪乳 StructuredTriglycerides 78 其它营养底物 电解质 钾钠氯钙镁磷钠 生理需要量 NaCl 4 5g 76 5mmol TPN时钠40 120mmol d 钾 输钾速度 1g h 严重时可达2g h TPN一般每日补钾60 100mmol 约4 5 7 5gKCl 量出为入钙 TPN时200 400mg 0 5 1gCaCl2 及维生素D200IU 磷 0 15 0 5mmol kg d镁 12 14mmol 1 4 1 7gMgSO4 5 7ml25 MgSO4 微量元素 锌铜锰铁铬碘维生素 水溶性 脂溶性 79 全合一 allinone 或全营养混合液 TotalNutrientAdmixture TNA 的应用 概念 将营养素全部混合于一个容器内 称为TNA或全合一溶液 80 全合一 输注的优点 操作过程减少 避免污染容器密封 避免气栓有利于营养物质获得更好的代谢和利用 减少代谢并发症氨基酸与能源一起输注避免脂肪沉积葡萄糖稀释减轻工作量可经中央静脉又可经外周静脉输注 81 混合顺序 1 微量元素和电解质入氨基酸溶液2 磷酸盐入葡萄糖液3 将1 2入三升袋4 水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳5 将4入三升袋6 排气 摇匀混合物 82 混合顺序非常重要 氨基酸对脂肪乳剂有保护作用 应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂 钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释 以免发生磷酸钙沉淀 混合液中尽量不加用其它药物 除非已有资料报道或验证过 液体总量 1500ml 葡萄糖浓度在10 23 间 有利于混合液稳定 外周TPN渗透压低于600mOsm L 现配现用 24小时内输完 最多不超过48小时 不用时在4 保存 电解质不能直接加入脂肪乳中 否则可引起破乳 钠 钾等一价阳离子浓度 150mmol L 镁离子 3 4mmol L 钙离子 1 7mmol L 83 TPN配制室 84 肠外营养途径的选择 一 周围静脉简便安全浅静脉 上肢远端 直视 反复穿刺成功率高 并发症少管径细 流量小 阻力大 易堵塞静脉炎发病率高粘贴固定 四肢活动 容易移位 85 肠外营养途径的选择 二 经周围静脉中心静脉插管 Peripheralinsertedcentralcatheter PICC 不易引起感染可保留3 6个月甚至更长操作需要一定技巧需在透视下验证管的位置 86 肠外营养途径的选择 三 中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术 严格的无菌条件容易导致气胸 导管败血症等并发症 87 TPN并发症 置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他 88 TPN并发症 置管并发症 空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎 血栓形成和栓塞气胸 血胸 血气胸 纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常 89 相对禁忌症用肝素或凝血功能障碍明显肺气肿胸廓畸形颈部手术或放射治疗史正压辅助呼吸早产婴儿高度消瘦者 气胸 血胸 血气胸 纵隔血肿 90 TPN并发症 感染并发症 局部感染容易发现 处理简单全身感染导管败血症 catheter relatedsepsis 比较严重 应及时处理诊断TPN支持期间无其他病因的突然寒战 发热拔管后症状减轻或消退导管尖端和血培养结果一致处理拔除导管 作培养 24小时体温不降用抗生素 91 TPN并发症 代谢并发症 高血糖 高糖高渗非酮症性昏迷低血糖脂肪超载 必需脂肪酸缺乏电解质紊乱 低钾 磷 镁血症等微量元素 缺乏维生素 缺乏 92 肠外营养的常规监测 每日出入水量体温 脉搏 呼吸变化 神志尿糖和血糖 开始2 4 天 稳定后2天1次电解质 最初3日1次 天 稳定后2次 周 怀疑电解质紊乱时随时监测 血常规 肝肾功能 蛋白浓度 1 2次 周 血脂1次 2周血脂廓清试验 1次 周体重 营养评价和氮平衡 1 2次 周血气分析 最初1次 日 正常后1次 1 2周 93 肠外营养的特殊监测 血清渗透压 285 310mOsm L 计算公式 2 Na k 血糖 尿素氮 mmol L 24小时尿钠 130 217mmol d 尿钾 50 100mmol d 代谢紊乱时1次 天胆囊的B超检测 TPN超过两周者1次 周血清氨基酸谱分析 1次 周血清微量元素和维生素含量微生物污染的监测 94 TPN并发症 脏器并发症 胆囊内胆泥 结石淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍 肠源性细菌易位 免疫系统功能抑制 95 肠内营养 EnteralNutrition 96 肠内营养的发展历史 公元前数世纪 直肠喂养1790年 Hunter经鼻胃途径喂养吞咽麻痹病人1910年 Einhorn首次进行十二指肠喂养1942年 Bisgard通过胃造口放置空肠喂养管1952年 Boles空肠造口术空肠喂养管 97 1959年 Pareina专著 用管饲的治疗性营养 Greenstein 1957 1965 要素膳开发成功1980 s管饲技术突飞猛进 1980年Ponsky经皮内窥镜胃造口术1980 s 商业生产肠内营养制剂 98 对肠功能有重新认识 1980sAlexender烧伤病人的肠源性感Wilmore肠是应激反应的一个中心器官肠细菌易位Bacterialtranslocation 99 肠屏障功能 Gutbarrierfunction 化学屏障 消化液 消化酶免疫屏障 IgA Kuffer细胞机械屏障 完整上皮 蠕动 粘液生物屏障 肠道原籍菌 100 肠萎缩和屏障功能障碍 长期禁食会导致肠上皮绒毛萎缩 变稀 皱褶变平 肠壁变薄 使肠道屏障受损 功能减退细菌移居及肠源性感染 淤胆 导管败血症等 101 生态免疫营养 1996年BengmarkS首先提出生态免疫营新的新概念 在肠内营养支持中添加粘膜重建要素成分新的表面活性物质 如极性脂类 纤维精氨酸能粘附粘膜的乳酸菌 Lacticacidbacteria LAB 102 生态免疫营养 合生元 Synbiotics 益生元 Probiotics 益生菌 LAB 益生元 不被人肠道酶消化的纤维 使有益于机体健康的细菌成为优势菌维持粘膜成长和功能拮抗肠道致病菌防止肠道细菌移位降低肠源性感染减少滥用抗生素减少细菌耐药性 103 肠内营养的优点 营养全面方法简便价格低比肠外营养并发症少安全 104 肠内营养的优点 营养因子经肠道和门静脉进入肝脏 被很好利用维持肠粘膜细胞结构和功能完整性细胞间连接粘膜机械屏障肠道正常菌群粘膜生物屏障减少肠道细菌易位肠道分泌IgA粘膜免疫屏障及肠源性感染胃酸胃蛋白酶粘膜化学屏障促进释放胃肠道激素 促胆囊收缩 胃肠蠕动 增进门静脉系统的血流 符合生理 105 中美EN与PN的对比 中国美国EN PNEN PN1974年1 1001 12004年1 1010 1 106 CSPEN提出的肠内营养中心法则 2004 如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常 就利用这一段肠道 给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能 就利用这一部分消化功能 肠道营养