中药对冠心病的多靶点治疗

中药对冠心病多靶点治疗作用的初步探讨 中山大学附属第一医院心内科 陈国伟 冠心病的现代治疗 药物 改善心肌缺血 减少心肌耗氧 扩张冠脉 抗血小板聚集 纠治高危因素 :防治高血压、血脂异常、糖尿病或糖代谢异常等等 介入治疗 冠脉搭桥术 干细胞、基因治疗 改善生活方式 戒烟、减肥、运动、饮食、劳逸结合等 冠心病二级预防的两个 ABCDE A -血管紧张素转换酶抑制剂 （ ACEI） 与阿司匹林（ Aspirin） B -阻滞剂 （ -blocker） 与控制血压 （ Bloodpressure） C -戒烟 （ Cigarettequitting） 与降胆固醇 （ Choles-terol-lowering） D -合理饮食 （ Diet） 与控制糖尿病 （ Diabetescontrol） E -运动 （ Exercise） 与教育 （ Education） 冠心病二级预防的第三个 ABCDE A（ ARBS） ， 用于对 ACEI治疗有禁忌或不能耐受者 B（ BMI control） ， 减轻体重，在 18.524.9之间 C（ Chinese medicine） ,活血化瘀类中药具有降脂、降血黏度、改善微循环、抗氧化。 D（ Drink and food） ,主要包括饮水， B类维生素，抗氧化剂，预防动脉粥样硬化、预防冠心病 E（ Emotion） ,抑郁、易怒、紧张等是冠心病发作的重要因素，现代医学研究发现，情绪变化在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用。 营养代谢药物 钙拮抗剂 硝酸酯类 降脂药物 受体阻滞剂 ACEI 抗血小板制剂 治疗冠心病 化学药 慢性稳定性心绞痛药物治疗 目的： 预防心肌梗死和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，改善生活质量 在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡 积极处理危险因素 治疗慢性稳定性心绞痛药物分类 阿司匹林 /氯吡格雷 受体阻滞剂 调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 改善症状 受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂 中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206 改善预后 改善预后的药物治疗建议 类： A无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平 A） 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗， LDL-C的目标值 2）接受强化他汀类药物治疗， LDL-C的目标值 1mm，时间 1mm，时间 20min，肌钙蛋白轻度升高。 非 ST段抬高性急性心肌梗死 (NSTEAMI) ECG： 不表现 ST抬高，常表现为 ST段下移、 T低平或倒置 急性心肌梗死的临床表现 突发 ?胸闷或胸痛 ? 心功能不全的表现 多见于老年人、糖尿病、多支病变、心力衰竭等患者 多有心肌损伤标记物的升高： TNT、 CK-MB、心肌酶等 尽早常规冠状动脉造影 ： 正确指导介入治疗 NSTE-ACS的处理 阿斯匹林、氯吡格雷、普通肝素、硝酸酯类、 -B、 ACEI 高危 低危 计划介入治疗 计划保守治疗 安排即刻造影 （ 7days ASA Resistance and Clinical Outcome in CVD Patients Gum PA, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41:961-965 ASA-R: mean aggregation 70% with 10 M ADP & 20% with 0.5 mg/ml AA 326 CVD patients on ASA 325 mg 7 days p=0.03 Aspirin Resistant Patient Management Increase aspirin dose Eliminate interfering substances (NSAIDs) Use other anti-platelet medications such as clopidogrel to prevent recurrent ischemic events Educate patient on importance of compliance Conclusions ASA use associated with 23% reduction in the odds of vascular events Beneficial anti-thrombotic effect of ASA mediated by irreversible acetylation of COX-1 ASA resistance 5-60% ASA resistance associated with increased risk of major adverse cardiovascular events 2003年 11月 -2005年 1月 从成都 、 石家庄 、 沈阳 、 昆明等地 筛选出阿司匹林抵抗患者 开展复方丹参滴丸干预作用的研究 本组筛选出 阿司匹林抵抗患者 86名 （ 男 57名 ， 女 29名 ， 年龄 70.9 10.9岁 ） 入组标准 1、 连续服用阿司匹林 75mg/天 、 325mg/天 2、 连续服用阿司匹林超过两周 3、 应用美国 CHRONO-LOG AGGREGOMETER 540VS 检测其花生四烯酸诱导的血小板最大聚集率 20% 同时符合上述三条者可入选 （ J Am Coll Cardiol 2003; 41: 961965） 血液系统疾病 （ 尤其是出血性疾病 ） 恶性肿瘤 慢性阻塞性肺疾病 （ COPD） 符合其一者即被排除 排除标准 分组 合用复方丹参滴丸组 ， n=55 继续服用原剂量阿司匹林 加用复方丹参滴丸10粒 /次 ， 3次 /日 ，共 2周 单用复方丹参滴丸组 ， n=31 停用阿司匹林 2周后，改用复方丹参滴丸 10粒 /次，3次 /日，共 2周 分组 单用复方丹参滴丸组与合用组比较： 两组年龄 、 性别 ， 治疗前血小板最大聚集率之间无统计学差别 （ P0.05） 冠心病 、 脑血管意外后遗症等一般情况无统计学差别 疗效判定标准 显效 ： 血小板最大聚集率小于 20%（效果等同于正常阿司匹林效力） 有效 ：血小板最大聚集率 20% ，但治疗前后血小板最大聚集率变化大于 10% 无效 ：治疗前后血小板最大聚集率变化在 10% 范围以内 升高 ：治疗前后血小板最大聚集率升高 10% 有效率 =（ 显效人数 +有效有效 ） /总人数 治疗总有效率为 85% 治疗效果 人数 比例 % 显效 46/55 83 有效 1/55 2 无效 1/55 2 升高 7/55 13 一、 合用组 加用复方丹参滴丸对阿司匹林抵抗的总有效率达到 85%（ 47/55） 合用组 血小板最大聚集率前后比较 加用复方丹参滴丸 血小板最大聚集率平均降幅为 51.57% 注：降低幅度 =(用药前值 -用药后值 )/用药前值 治疗前 治疗 2周后 69.5 22.8 27.8 26.7 经配对 t检验： p0.01 二、单用复方丹参滴丸组 1. 治疗总有效率 49% 治疗效果 人数 比例 % 显效 12/31 39 有效 3/31 10 无效 5/31 16 升高 11/31 35 停阿司匹林 2周后，单用复方丹参滴丸 对阿司匹林抵抗的总有效率达到 49%（ 15/31） 血小板最大聚集率前后比较 单用复方丹参滴丸 血小板最大聚集率平均降幅为 18.75% 注：降低幅度 =(用药前值 -用药后值 )/用药前值 治疗前 治疗 2周后 80.4 12.1 62.8 38.2 经配对 t检验： p0.05 血小板最大聚集率治疗前后比较 0102030405060708090合用 组 治 疗 前合用 组 治 疗 后丹参 组 治 疗 前丹参 组 治 疗 后加用复方丹参滴丸 血小板最大聚集率 平均降幅为 51.57% 单用复方丹参滴丸 血小板最大聚集率 平均降幅为 18.75% 合用组 单用复方丹参滴丸组 80.4% 62.8% 69.5% 27.8% 小 结 对阿司匹林抵抗者 加用复方丹参滴丸 能明显改善 AR状态 ， 减低血小板聚集率 总有效率为 85%， 平均降幅为 51.57% 单用复方丹参滴丸 总有效率为 49%， 平均降幅为 18.75% 复方丹参滴丸抗血小板聚集 的机理是什么？ 丹参多酚酸抗血栓作用 丹参多酚酸是丹参的有效作用成分 上海药物研究所研究表明 丹参多酚酸可对抗二磷酸腺苷（ ADP）诱导的血小板聚集和抑制