「慢性支气管炎急性发作临床路径(20zz)」.doc

慢性支气管炎急性发作临床路径一、慢性支气管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性支气管炎急性发作（ICD10：J42.x02）（二）诊断依据。根据内科学（第七版）1.临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续三个月，连续2年或2年以上。2.除外肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘等具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。（三）选择治疗方案的依据。根据内科学（第七版） 1.戒烟，避免有害气体及颗粒吸入。2.抗感染治疗：选用喹诺酮类、大环内酯类、内酰胺类等。如能培养出致病菌，按照药敏试验选用抗生素。3.祛痰止咳：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等药物。4.解痉平喘：茶碱类、2受体激动剂加糖皮质激素吸入。5.中医辨证治疗。（四）标准住院日为1114天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J42.x02慢性支气管炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院1-3天。 1.所必须的检查项目：（1）血常规，尿常规、大便常规+潜血； （2）血气分析、血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），血沉，CPR，病原性检查（结核抗体、支原体抗体、痰培养、痰涂片、痰找抗酸杆菌、痰找真菌菌丝）；（3）心电图、胸片、超声心动图、肺功能；2.根据患者情况可选择的检查项目：呼吸道肿瘤全项、痰找肿瘤细胞、肺CT。（七）入院后5-7天1.询问患者症状及查体、复查血常规、血沉、CPR等，评价病情有无好转。2.若症状好转继续以上用药，症状无缓解者进一步寻找病因，根据药敏或临床经验调整抗生素。（八）出院标准1. 临床症状改善。2.复查血常规、血沉、CPR等正常。3.无其他需要住院的并发症。（九）疗效判断标准（临床疾病诊断与疗效判断标准（科学技术出版社）治愈标准1. 咳嗽、咳痰等症状缓解2. 病情稳定1年以上无复发好转标准1. 咳嗽、咳痰等症状减轻2. 急性发作次数明显减少复发标准1. 临床治愈后，咳、痰、喘症状及肺部哮鸣音再度出现，其程度至少达轻度。2. 持续2个月或以上者。二、慢性支气管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性支气管炎急性发作患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 11-14天日期住院第1天住院第2-4天主要诊疗工作 病史采集与体格检查，完善检查 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 中医四诊合参，辨证论治 向家属及病人交待病情，签署知情同意书 开化验单 完成病历书写及查房记录 日常查房，完成病程记录 上级医师查房，确定治疗方案 完成上级医师查房记录 完善常规检查，复查异常的检验结果 观察体温、咳嗽、痰量等重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 一/二级护理（根据病情） 吸氧 抗感染药物 化痰止咳等药物 茶碱类或2受体激动剂加糖皮质激素吸入（如有喘息症状）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+潜血 血气分析、血清心肌损伤标记物、凝血功能、电解质、血糖、血脂、乙肝、丙肝等 心电图、胸片、超声心动图、痰病原学检查（结核抗体、支原体抗体、痰培养、痰涂片、痰找抗酸杆菌、痰找真菌菌丝）、肺功能 呼吸道肿瘤全项、痰找肿瘤细胞（必要时）长期医嘱： 内科护理常规 一/二级护理常规（根据病情） 吸氧 抗感染药物 化痰止咳等药物茶碱类或2受体激动剂加糖皮质激素吸入（如有喘息症状）临时医嘱： 复查血常规、血沉、CPR等 肺CT主要护理工作 入院宣教，教会患者吸入装置的正确使用方法。 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 动静脉取血 进行戒烟的建议和教育 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 动静脉取血病情变异记录无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院5-10天住院第1114天（出院日）主要诊疗工作 住院医师查房，完成病程记录 观察体温、咳嗽、痰量等 判断感染控制情况，调整抗生素上级医师查房，完成查房记录复查异常的检验结果 完成出院小结 向患者交代出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 二级护理常规（根据病情） 吸氧 抗感染药物 化痰止咳等药物 茶碱类或2受体激动剂加糖皮质激素吸入（如有喘息症状）临时医嘱： 查肺功能出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名附：慢性支气管炎中医辨证治疗（参考中医内科学（人民卫生出版社）慢性支气管炎以咳嗽、喘息为主要临床表现，属中医“咳嗽”、“喘证”、“痰饮”等病范畴。综合患者四诊信息，辩证以下证型及治疗：1. 外寒内饮 治法解表化饮，温肺平喘，小青龙汤加减2. 风寒闭肺 治法散寒宣肺，麻黄汤加减3.