16K+普通儿科入院病人病情评估表+已审.doc

丘北县人民医院普通儿科入院病人评估表基本情况姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式：步行 门诊抱入 急诊抱入 平车 病史采集、体检：经管医师 值班医师 进修医师 联络人 电话 与患者关系 态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 第 次入院 医疗评估主诉： 即往病史： 过敏药物或食物：无 有： 手术外伤史：无 有： 输血史：无 有： 家族遗传及传染病史：无 有： 大小便：正常 异常： 意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 风险因素评估生产史：平产 剖宫产 宫内窒息 生后窒息 其他： 母孕期疾病：妊高症 贫血 糖尿病 其他： 喂养史：母乳 奶粉 喂养困难 食欲正常： 生长发育：正常 落后同龄儿： 其他：无 有： 诊疗计划:： 患者及家属注意事项： 评估医师签名： 上级医师签名： 评估时间： 护理评估 护理评估评估等级： 一般 病重 病危 处置结果： 收治 转院护理等级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理营养状况： 良好 一般 差 口腔黏膜： 完整 破损 其他 皮肤完整性：完整 不完整 皮损部位 皮损面积 cm*cm 渗出：无 有皮损情况：红肿 水泡 破损 结痂 愈合 其他 小便：正常失禁尿频肉眼血尿尿潴留保留尿管假性尿袋 人工瘘管其他 大便：正常 失禁 腹泻 便秘 便血 肠造瘘 其他 吸氧：无 鼻导管吸氧（1-2L/min 2-4L/min 4-6L/min） 面罩吸氧5-6L/min入院宣教：病区护士长 主管医生 责任护士 病房环境 入院须知 探视制度 膳食安排 安全教育 心理疏导压疮危险评估对压迫的感知能力：完全丧失1分 严重丧失2分 轻度丧失3分 未受损害4分皮肤潮湿度： 持久潮湿1分 十分潮湿2分 偶尔潮湿3分 很少发生4分 身体过度程度： 卧床不起1分 局限坐位2分 偶尔步行3分 经常步行4分改变体位能力： 往前不能1分 严重限制2分 轻度限制3分 不受限制4分营养状况： 极差1分 不足2分 适当3分 良好4分摩擦力和剪切力： 有1分 潜在危险2分 无3分 总计得分（ 分） 注：Braden评分范围6-23分，分值越低，患者器官功能越差，发生压疮的危险性越高，18分为压疮发生危险的诊断界值;15-18分提示轻度危险；13-14分提示中度危险；10-12分提示高度危险；9分以下提示极高度危险。如果患者出现局部红肿热痛、水泡、表皮破溃，请科室填写患者压疮报告单交护理部高危导管评估类导管：无0分 T管3分 气管切开导管3分 口、鼻插管3分 胸管3分 脑室引流管3分 动静脉插管3分 类导管：无0分 深静脉导管2分 腹腔引流管2分 负压球2分 造瘘管2分 三腔管2分类导管：无0分 导尿管1分 输液管1分 胃管1分 氧气管1分病人意识状况：烦躁4分 意识不清3分 不配合2分 正常0分 总计得分（ 分）注：评估分值：5分为轻度危险；5-8分为中度危险；9分为重度危险；若评估分值5分时，采取防导管滑脱措施。跌倒坠床评估年龄： 8岁1分 70岁1分 跌倒、坠床史：有1分 无0分意识状态：意识障碍1分 正常0分 躁动不安：有1分 无0分视力或听力：有障碍1分 正常0分 活动能力：无法稳定行走1分 正常0分自理能力：需他人协助入厕或使用便盆、轮椅1分 正常0分 麻醉安眠药： 使用1分 未使用0分 麻醉镇痛药：使用1分 未使用0分 利尿、降压扩血管药物：使用1分 未使用0分 总计得分（ 分）注：评估分值：轻度危险3分、中度危险3-5分、重度危险6-7分；若评估分值3分或有疾病跌倒敏感指标，采取防跌倒/坠床措施