基本检查法.doc

基本检查法 一、目的和要求 1掌握视诊、触诊、叩诊、听诊的基本方法。2熟悉嗅诊的方法。3了解叩诊音的种类。二、重点和难点 1重点：视诊、触诊、叩诊、听诊的基本方法。2难点（1）触诊的方法。（2）叩诊的方法和叩诊音的辨别。三、讲授内容和要点 1视诊（1）视诊的概念。（2）视诊的内容：全身一般状态和全身或局部表现。2触诊（1）触诊的概念。（2）触诊的适用范围。（3）触诊的方法：两种：浅部触诊法与深部触诊法。浅部触诊法的方法与适用范围。深部触诊法的方法：四种方法。a深部滑行触诊法。b双手触诊法。c深压触诊法。d冲击触诊法。（4）了解触诊注意事项：病人的配合、体位等。3叩诊（1）叩诊的概念。（2）叩诊的方法：两种：间接叩诊法与直接叩诊法。（3）叩诊音：5种：清音、鼓音、过清音、浊音、实音。4听诊（1）听诊的概念。（2）听诊的方法：两种：直接听诊法与间接听诊法。（3）听诊注意事项：安静、温暖、避风的环境，病人适当的体位，避免体件与皮肤摩擦等。5嗅诊（1）嗅诊的概念。（2）嗅诊的方法。四、自学内容和要点 常见嗅诊气味的临床意义。 如恶臭痰见于支扩或肺脓肿；浓烈的酒味见于大量饮酒后或醉酒者；刺激性蒜味常见于有机磷中毒等；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；腥臭味见于肝性脑病。五、外文词汇 physical diagnosis检体诊断，inspection视诊，palpation 触诊，light palpation浅部触诊，deep palpation深部触诊，percussion 叩诊，resonance清音，tympany鼓音，hyperresonance过清音，dullness浊音，flatness实音，auscultation听诊，stethoscope听诊器，olfactory examination嗅诊。六、复习思考题 1体格检查的基本检查方法及其概念?2深部触诊法有几种3临床常见有哪几种叩诊音？ 一般检查 一、目的和要求 1掌握一般检查的内容和生命征的内容。2熟悉正常及异常体征的临床意义。二、重点和难点 1 一般检查的项目和内容。2皮疹、皮肤出血及肿大淋巴结的鉴别。三、讲授内容和要点 1性别、年龄与疾病的关系（1）体征与雌、雄激素的关系及其临床意义。男性特征与女性特征。性别与疾病的关系。（2）年龄的判断方法及其与疾病的关系。2生命征的内容：体温、呼吸、脉搏、血压（1）体温三种测量方法与正常范围：a口测法，正常值：36.337.2。b肛测法，正常值：36.537.7。e腋测法，正常值：3637。体温的生理波动：24h内相差不超过1。发热及其分度： 低热：37.338；中度发热：38.139；高热：39.141；超高热：41。体温测量中常见误差原因。（2）呼吸（见肺部检查）。（3）脉搏与血压（见血管检查）。3发育、体型及营养的判断方法（1）发育：以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重、第二性征）判断。成人发育正常的指标。（2）体型：综合身体各部的骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态。分三种：a无力型（瘦长型）。 b正力型（均称型）。 c超力型（矮胖型）。（3）营养：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况分三级：良好、不良、中等。临床常见的营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。消瘦和肥胖的概念及计算方法。4意识状态与意识障碍的概念与判断方法通过问诊（思维、反应、情感、计算及定向力）和有关神经反射检查（见神经系统检查）判定意识障碍程度。5面容及表情与疾病的关系临床常见的几种典型面容：急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、粘液性水肿面容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、伤寒面容、苦笑面容、满月面容等、面具面容。6体位、姿势、步态与不同疾病的关系（1）常见体位自主体位。被动体位。强迫体位：强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位（端坐呼吸）、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位。（2）常见典型异常步态：如蹒跚、醉酒、共济失调、慌张、跨阈、剪刀、间歇性跛行等步态。7皮肤的颜色、弹性、皮疹、出血、蜘蛛痣、水肿等的辨认及临床意义（1）常见病态皮肤颜色有：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着及脱失。（2）常见发疹有：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹及荨麻疹。（3）常见皮肤或粘膜下出血有：瘀点（2mm）、紫癜（35mm）、瘀斑（5mm）及血肿（片状出血并伴有皮肤显著隆起）。（4）水肿程度分三度：轻度、中度、重度。8淋巴结的检查方法、分布及其变化的临床意义（1）淋巴结的检查部位顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。 （2）触及淋巴结肿大时应注意：部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。（3）局部及全身淋团结肿大的原因与特点：局部淋巴结肿大常见于：非特异性淋巴结炎、淋巴结结核及恶性肿瘤淋巴结转移（注意Virchow淋巴结）。 全身淋巴结肿大常见于：急慢淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、白血病等。 四、自学内容和要点 常见几种营养异常状态及临床意义。 1营养不良：消瘦：低于标准体重10%者。常见原因： （1）摄食障碍：如胃肠病变引起恶心、呕吐等。 （2）消化障碍：如肝胆疾病影响消化、吸收等。 （3）消耗增多：如肿瘤致恶病质等。 2肥胖：超过标准体重20以上者。分为 （1）外源性肥胖（单纯位肥胖）：一般无异常表现。 （2）内源性肥胖（继发性肥胖）：多为内分泌疾病引起。如Cushing综合征、甲减、肥胖性生殖无能综合征等 五、外文词汇 vital sign生命征，temperature体温，cachexia恶病质，consciousness意识状态，facial features面容，position体位，orthopnea端坐呼吸，posture姿势，gate步态，cyanosis发绀，elasticity弹性，skin eruption皮疹，petechia瘀点，purpura紫癜，ecchymosis瘀斑，hematoma血肿，spider angioma蜘蛛痣。 六、复习思考题 1一般检查的项目有哪些？ 2生命征包括哪些项目？ 3不同面容、体位的临床意义？ 4皮肤检查的项目有哪些？ 5常见的皮疹与皮肤出血有哪几种？6如何正确触诊全身浅表淋巴结（部位、顺序）？触及肿大的淋巴结应注意什么？头、颈部检查 一、目的和要求 1熟悉头、颈部的检查顺序与方法。2了解头、颈部正常状态与异常改变的临床意义。二、重点和难点 1重点：头、颈部检查顺序与方法。2难点：颈部血管和甲状腺的检查与判断。三、讲授内容和要点 1头颅外部的一般检查（1）头发和头皮。（2）头颅：大小变化、外形变化、运动异常：活动受限，不随意颤动，与颈动脉搏动一致的点头运动（Musset征）等。2眼、耳、鼻、口腔的检查及其临床意义（1）眼：检查项目包括：眼眉：稀疏或脱落的临床意义。眼睑：睑内翻、下垂、闭合障碍、水肿等。 结膜：检查方法。眼球：注意：a外形：眼球突出与下陷。b运动：检查方法。巩膜：注意黄疸与生理性黄色斑块的鉴别。角膜与虹膜的检查。瞳孔：注意其形态、大小，双侧是否等圆、等大，对光及调节反射等。 （2）耳：检查项目包括： 外耳：a耳廓是否有畸形、结节、红肿等。B外耳道是否有溢液、红肿及耳廓牵拉痛。乳突：有无压痛。听力：粗测方法。（3）鼻：包括：外形及皮肤颜色。有无鼻翼扇动。鼻中隔是否明显偏曲。有无鼻衄。鼻腔粘膜是否肿胀或萎缩，有无过多分泌物。鼻窦：压痛的检查方法。（4）口腔：包括：口唇：颜色变化：苍白、发绀等；干燥、皲裂、疱疹等。口腔粘膜：颜色、有无溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik斑）、出血点（粘膜疹）等。牙齿：龋齿、残根、缺牙和义齿等。牙龈：注意色泽改变，有无出血等。舌：感觉、运动和形态的变化。咽部及扁桃体：a咽部的检查方法。b扁桃体肿大分三度：I度：不超过咽腭弓者。度：超过咽腭弓者。度：达到或超过咽后壁中线者。颈部检查（1）颈部的外形与分区、姿势与运动。颈部活动受限与强直的临床意义。（2）颈部皮肤与包块的检查。（3）颈部血管：颈静脉怒张的判断方法及临床意义。颈动脉明显搏动的判断及临床意义。颈动脉与颈静脉搏动鉴别方法。颈部血管杂音及其临床意义。（4）甲状腺：甲状腺的检查方法：a视诊：大小和对称性。b触诊：前面触诊和后面触诊。c听诊：血管杂音的临床意义。甲状腺肿大的分度：I度：不能看出肿大但能触及者；度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者；度：胸锁乳突肌外缘者。甲状腺肿大的临床意义。（5）气管：气管的检查方法。气管移位的临床意义。四、自学内容和要点 眼的功能与眼底检查：1眼的功能a视力：中央视力与周边视力。b色觉：异常分为色弱和色盲。2眼底检查：观察视神经乳头、视网膜血管、黄斑区、视网膜各象限的变化。五、外文词汇 skull头颅，eyelids眼睑，conjunctiva结膜，exophthalmos眼球突出，cornea角膜，Kayser-Fleischer ring凯-弗环，accommodation reflex调节反射，audation听力，nasal ale flap鼻翼扇动，epistaxis鼻衄，nasal sinus鼻窦，gums牙龈，oral pharynx口咽，thyroid甲状腺。六、复习思考题 1瞳孔检查的内容有哪些？其临床意义？2扁桃体肿大如何分度？3颈部检查的项目有哪些？4何为颈静脉怒张？其临床意义？5甲状腺肿大如何分度？6怎样检查气管移位？气管移位的临床意义？ 胸部检查 一、目的和要求 1掌握视、触、叩、听四种基本方法在胸部检查中的应用。2掌握肺部异常体征及临床意义。3熟悉胸部常用体表标志。二、重点和难点 1重点：胸部检查的方法和异常体征的临床意义。2难点：异常体征的判别。三、讲授内容和要点 1胸部的体表标志胸部的骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝等与胸部检查相关的体表标志。重点介绍胸骨上窝、胸骨角、锁骨中线、肋间隙、脊柱棘突、肋脊角、肩胛线等重要的体表标志。肺和胸膜的界限。2胸壁、胸廓与乳房（1）检查胸壁的静脉、皮下气肿、压痛和肋间隙的方法及临床意义。（2）正常胸廓与异常胸廓的类型及体检特征。（3）乳房的检查方法、重点介绍乳房的触诊方法。3肺和胸膜（1）视诊：呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律等正常和异常表现。介绍常见异常呼吸类型的病因和特点。（2）触诊：胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感的方法和判别。（3）叩诊：叩诊的方法，重点介绍间接叩诊法的指法。肺部正常叩诊音和异常叩诊音。肺界的叩诊和肺下界移动叩诊的方法。肺部异常叩诊音的临床意义。（4）听诊肺部听诊的方法。肺部正常呼吸音的部位、音调、音响和时相等听诊特点。简介三种呼吸音产生的机制。异常呼吸音的种类和临床意义。重点介绍呼气音延长、异常支气管呼吸音和异常肺泡呼吸音的临床重要性。啰音的类型，特点、产生机制和临床意义。语音共振的检查方法意义。四、自学内容和要点 呼吸系统常见疾病的体征特点。如大叶性肺炎、肺气肿、肺不张、胸水、气胸等。五、外文词汇 sternal angle胸骨角, intercostals space肋间隙，midclavicular line锁骨中线，subcutaneous emphysema皮下气肿，barrel chest桶状胸，tachypnea呼吸急促, bradypnea呼吸过缓，three depressions sign三凹征，vocal fremitus语音震颤，bronchovesicular breath sound支气管肺泡呼吸音，bronchial breath sound支气管呼吸音，rhonchi干啰音，moist rale湿啰音，crepitus 捻发音，whispered耳语音。六、复习思考题 1常用的体表标志有哪些？2胸壁与胸廓有哪些检查内容？3乳房触及包块时应注意哪些特征？4肺部叩诊音有哪些？其临床意义如何？5肺部听诊的内容？干湿啰音的听诊特点？肺部异常听诊音的临床意义？6语音震颤与语音共振的临床意义如何？7呼吸系统常见疾病的体征有何特点。 心 、血管的检查 第一次课 心脏的视诊、触诊、叩诊及听诊 一、目的和要求 1掌握视诊、触诊、叩诊、听诊的要点。 2掌握心脏视诊、触诊、叩诊、听诊的主要内容及检查方法。3熟悉心脏搏动的正常位置及其改变。4熟悉心脏各种震颤的临床意义。5熟悉心脏正常浊音界的大小及其改变的临床意义。6熟悉心脏瓣膜听诊区、听诊顺序及心率、心律、心音、额外心音的听诊。7了解心前区异常搏动的临床意义。8了解额外心音内容及临床意义。二、重点和难点 1重点 心尖搏动的正常位置及其改变（视诊）。 心尖搏动及心前区搏动（触诊）。 心浊音界的叩诊及其正常值，心脏浊音界改变。 心脏的心音、心率、心律的听诊。 2难点 心前区异常搏动（望诊）。 心脏各种震颤的特点及临床意义。 正常心音及其产生机理，第一心音与第二心音的鉴别，附加心音。 三、讲授内容和要点 1心脏检查的基本方法及注意事项： 基本检查方法：视、触、叩、听等来判断有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度，在临床上具有重要意义。 检查的注意事项： 一般采取仰卧位或坐位。 环境应安静，光线来自左侧，室温不低于20。受检者应充分坦露胸部。检查者应全神贯注，按规范手法仔细检查。认真作好检查记录。2心脏的视诊： 要点： 检查者站在病人右侧。 两眼与病人胸廓同高观察心前区异常搏动和隆起。双眼视线与心尖区呈切线位置观察心尖搏动。内容： 心前区外形： a.正常人前胸左右对称。 b.异常情况：有心前区隆起和凹陷先心病，儿童时期患风心病、大量心包积液，鸡胸、漏斗胸。 心尖搏动 a.正常位置在胸骨左缘第5肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm处，范围以直径计算为2.0-2.5cm。 b.心尖搏动的位置，强度及范围的变化：受生理及病理条件的影响。c.心前区异常搏动：见于胸骨左缘第2肋间，第3-4肋间，剑突下，胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上窝等部位，异常搏动的临床意义。3心脏的触诊： 要点：检查者常用右手，以全手掌，手掌尺侧或食指，中指和环指并拢以指腹触诊。 检查心尖搏动：检查者将手掌平放在病人乳头下方触摸心尖搏动，然后再用手指尖确定心尖搏动最强点的位置，并注意心搏的强弱，速度及节律。 检查震颤：用手掌的尺侧或手掌的前半部紧贴在心前区的不同部位进行触诊。切勿用力将手掌按压在胸壁上。触到震颤后要注意其发生的部位及时间，决定震颤发生的时间，即在收缩期还是在舒张期，其方法有： a. 利用心尖搏动，紧随心尖搏动撞击手掌之后发生者为收缩期震颤，在心尖搏动撞击手掌之前发生者为舒张期震颤。 b. 利用颈动脉搏动，紧随颈动脉搏动发生者为收缩期震颤，在其前发生者为舒张期震颤。c. 利用心音，紧随第一心音发生者为收缩期震颤，紧跟第二心音发生者为舒张期震颤。心包摩擦感：通常于胸骨左缘第四肋间较易触及，坐位时或深吸气后，更易触及。 临床意义：心脏触诊与视诊有密切联系，互相应证。 4心脏的叩诊：用以确定心界判定心脏大小，形状的一种方法。 叩诊要领： 遵循一定顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。 采取适当手法：心界叩诊的方法与采取的体位有关。 a.病人坐位时，检查者左手叩诊扳指与心缘平行（即与肋间垂直）。 b.病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊扳指与心缘垂直（即与肋间平行）。 叩诊力度适中，根据病人胖瘦而定，用力要均匀。 叩诊的内容： 正常心界：主要是指心脏相对浊音界，见表： 右（cm） 肋间 左（cm） 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 锁骨中线至前正中线的距离= 810cm。 心脏浊音界改变的原因、特点及临床意义： a.心脏本身的因素：左心室增大，右心室增大，双心室增大,左心房增大，肺动脉扩张，主动脉扩张及升主动脉瘤，心包积液。 b.心外因素：大量胸腔积液积气，肺实变，肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大，肺气肿，大量腹腔积液，腹腔巨大肿瘤。5心脏的听诊： 要领：环境安静，思想集中，方法规范，认真仔细。 内容： 心脏瓣膜听诊区：传统的为四个瓣膜五个区： a. 二尖瓣区（心尖区） b. 主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间） c. 肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间） d. 第二主动脉瓣区（胸骨左缘第3，4肋间） e. 三尖瓣区：剑突下端左缘（胸骨左缘第4，5肋间） 听诊的顺序：二尖瓣区开始肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。 听诊的内容： a. 心率：以每分钟的心搏次数表示。正常人心率范围60-100次/分。 b. 心律：注意是否规律： (a)正常人心律规则，也有窦性心律不齐。 (b)听诊发现的最常见心律失常是早搏，房颤。 c. 心音：注意心音的机制，特点，有无心音分裂和附加音。 (a)心音有四个：按出现的先后命名为S1、S2、S3、S4。 (b)四个心音产生的机制及特点： S1（第一心音）出现在心室收缩早期，产生主要是由于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起的振动而产生，还有其他原因也参与。 其特点：调低钝、较响、历时0.1秒，与心搏同时出现，在心尖部听诊最清晰。 S2 (第二心音)出现在心室舒张开始，产生主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生，还有其他原因也参与。 其特点：调高而清晰、强度低，历时0.08秒，在心尖搏动后出现，心底部听诊最清楚。 第一心音与第二心音的区分具有重要的临床意义：可一面听心脏，一面用手指触心尖搏动或按颈动脉搏动，当心尖搏动向外搏动或颈动脉搏动时所听到的心音即为第一心音。比较主动脉瓣区及肺动脉瓣区第二心音的强度。 S3（第三心音）出现在心室舒张早期，第二心音后0.12-0.18秒。其产生主要是由于心室快速充盈时血液冲击心室壁（包括乳头肌和腱索）振动所致。 其特点：调低弱，似为S2之回声，持时短0.04秒，心尖部及其内上方较清晰，仰卧，左侧卧，呼气末较清晰，多见于青年、儿童，成人一般听不到。 S4（第四心音）出现在舒张晚期，在S1前0.1秒，其产生机制与心房收缩有关。 其特点：低调、沉浊很弱，在S1之前，在心尖部及其内侧听。 d. 心音的改变：包括心音的强度、性质的改变及心音分裂。 (a)心音强度改变：与胸壁厚度，肺含气量多少，心室充盈情况，瓣膜位置，瓣膜的完整性与活动性，心肌收缩力与收缩速度有关。其改变包括心音增强、减弱。 (b)心音性质改变：钟摆律示病情重笃，见于急性心梗，重症心肌炎。 (c)心音分裂： S1分裂即二尖瓣和三尖瓣关闭时间差距加大，见于右束支传导阻滞、右心衰竭、肺动脉高压、Ebstein畸形。 S2分裂即主动脉和肺动脉瓣关闭时间差异加大。有生理分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂之分。 e. 额外心音：指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。 (a)舒张期额外心音： 奔马律由病理S3和/或S4与原有的S1、S2构成的三音律或四音律，通常称为奔马律。分早期奔马律、晚期奔马律及重叠奔马律。 开瓣音在二尖瓣狭窄时S2后0.07秒出现的一个高调而清脆的额外音。提示瓣膜弹性和活动好。 心包叩击音见于缩窄性心包炎。 肿瘤扑落音见于心房粘液瘤。 (b)收缩期额外心音有收缩期喷射音和喀喇音。 (c)医源性额外心音有人工起搏音、人工瓣膜音。 四、自学内容和要点 1.心尖搏动改变（位置、强度及范围）的原因。 2.心前区震颤与心脏杂音的一致与不同点。 3.心脏叩诊：靴型心、梨型心、普大心、烧瓶心的特点。 4.S1与S2强度改变的机理及S2分裂的机理。 5.额外心音产生的机理及特点、临床意义。 五、外文词汇 apical impulses心尖搏动，sinus arrhythmia窦性心律不齐，atrial fibrillation心房颤动，pulse deficit脉搏短绌，splitting of heart sounds心音分裂。 六、复习思考题 1心尖搏动的形成,正常心尖搏动的位置、变异及观察心尖搏动的临床意义? 2心前区震颤的临床意义? 3正常心脏浊音界的大小及其测量? 4心脏浊音界改变及其临床意义? 5心脏的听诊区及其与瓣膜位置的关系? 6心脏听诊的内容,第一、第二心音的形成和鉴别. 第二次课 心脏听诊部分之二 -心脏杂音、心包摩擦音 一、目的和要求 1掌握心脏杂音产生的机制(绘图说明)。 2掌握心脏杂音听诊的要点。 3掌握杂音的临床意义。 4熟悉杂音强度的分级。 5熟悉杂音各心瓣膜区出现的特点及意义。 6了解心包摩擦音的产生机制及特点。 二、重点和难点 1重点: 心脏杂音产生的机制。 心脏杂音听诊的要点。 2难点 心脏杂音的临床意义。 心包摩擦音听诊的要点。 三、讲授内容和要点 1心脏杂音的概念 是指除心音和额外心音之外,由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音。 心脏杂音的特点：持续时间长、性质特异,可与心音分开或连续,甚至掩盖心音。 由于杂音的不同特性,对某些心脏病的诊断有重要意义。 2杂音产生的机制： 正常人血液在血管内向前流动呈层流状态,不产生声音.当血液由层流变为湍流(骚动血流),进而形成旋涡、撞击心壁、瓣膜腱索或大血管壁使之产生振动,而在相应部位听到声音即杂音.具体机制有以下6点： 血流加速:血流加速可形成旋涡.且血流速度越快,旋涡就越容易产生,杂音也越响.见于正常人剧烈运动后,或发热、贫血、甲状腺功能亢进时。 血液粘稠度降低:血液稀释,阻力减低,极易发生旋涡而产生杂音,见于中、重度贫血。 瓣膜口狭窄或关闭不全:由于血流通过狭窄或关闭不全部位产生旋涡而出现杂音。见于： 器质性狭窄：二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉狭窄。 相对性狭窄：由于心室腔或主、肺动脉根部扩大引起的瓣膜口相对狭窄。 器质性关闭不全：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。 相对性关闭不全：左室扩大引起的二尖瓣关闭不全,右室扩大引起的三尖瓣关闭不全。 异常通道：心脏内或相邻的大血管间发生异常通道,产生分流,形成旋涡而出现杂音。见于室间隔缺损,动脉导管未闭。 心腔内漂浮物：由于乳头肌或腱索断裂,断端在心腔内摆动,干扰血流,产生旋涡而引起杂音。 血管腔扩大或狭窄：动脉瘤血液流入扩张部位时发生旋涡,产生杂音。 3杂音听诊的要点： 最响部位：杂音最响部位与病变部位相关.与血流方向和介质相关.一般说来,杂音在某瓣膜听诊区最响,提示病变在该区相应的瓣膜。 如杂音在心尖部最响-提示二尖瓣病变。 杂音在胸骨下端最响-提示三尖瓣病变。 时间：不同时期出现的杂音,常反映不同的病变。 要区分杂音出现的时间： 按心动周期的变化一般分收缩期杂音、舒张期杂音和连续性杂音三种。 如同在心尖部听到的杂音：在收缩期出现，提示二尖瓣关闭不全，在舒张期出现，提示二尖瓣狭窄。 要分清是在早期、中期、晚期和全期杂音： 如二尖瓣狭窄的杂音-出现在舒张中、晚期。 二尖瓣关闭不全的杂音-为全收缩期杂音。 主动脉瓣狭窄的杂音-为收缩中期的杂音。 主动脉瓣关闭不全的杂音-在舒张早期出现。 由此可见，区分杂音出现的时期对判定病变有重要意义。 舒张期和连续性杂音均为病理性杂音。 收缩期杂音则有器质性和功能性两种，应加以区别。 性质：不同病变产生的杂音性质不同。杂音的性质是指由于振动的频不同而表现为音色与音调不同。 音色-常以生活中的类似声音来形容，如吹风样、隆隆样（滚筒样）、叹气样（灌水样）、机器样、乐音样、鸟鸣样（鸥鸣、雁鸣）等。 音调-分柔和、粗糙两种。一般而言，功能性杂音较柔和，器质性杂音多较粗糙。 根据杂音的不同性质可以帮助确定不同的病变 如心尖区舒张器隆隆样杂音-是二尖瓣狭窄的特征。 主动脉瓣区叹气样杂音-为主动脉瓣关闭不全的特征。 机器样杂音-见于动脉导管未闭。 具有音乐性质的杂音-多见于瓣膜穿孔，乳头肌或腱索断裂形成，见于感染性心内膜炎。 传导：杂音沿血流方向传导，也可经周围组织传导。杂音越响传导越广。一定的杂音向一定部位传导。故根据杂音最响部位及其传导方向，可判断杂音来源及其病理性质。 如二尖瓣关闭不全时-收缩期杂音向左腋下、左肩胛下区传导。 二尖瓣狭窄是-舒张期杂音较局限。强度：杂音和强度取决于下列因素：a.狭窄程度-狭窄越重、杂音越强，但极度狭窄时杂音减弱、消失。b.血流速度-速度越快、杂音越响。c.压力阶差-狭窄口两侧压力阶差越大，杂音越响。d.收缩力-心力衰竭时，心肌收缩力减弱、杂音减弱，心衰纠正后就，心肌收缩力增强，杂音增强。杂音强度通常采用Levine6级分级法，见下说明：1级-最轻，很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到。2级-轻度，较易听到，不太响亮，无震颤。3级-中度，明显的杂音，较响亮，无或可能有震颤。4级-响亮，有震颤。5级-很响，杂音很强且向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁即听不到，明显震颤。6级-最响，杂音震耳，即使听诊器离胸壁一定距离也能听到，有强烈震颤。杂音的记录方法：杂音的级别为分子，6级分类为分母。如：响度2级可计为2/6级杂音。一般而言2/6级以下的杂音多为功能性，常无病理意义，3/6级和3/6级以上的杂音多为器质性，具有病理意义。体位、呼吸和运动对杂音的影响：体位对杂音的影响：a.某些体位使一些杂音容易听到。如左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显。b.迅速改变体位由于血液分布和回心血量的变化而影响杂音。如由卧位迅速站立时，二尖瓣狭窄和关闭不全杂音减弱。呼吸对杂音的影响：呼吸可使左右心室的排血量及心脏的位置发生改变而影响杂音的响度，有助于判定杂音。如深吸气时-使右心发生杂音增强。深呼气时-使左心发生的杂音增强。Valsalva动作-使左、右心室发生的杂音均减弱。运动对杂音的影响：运动时心率增快，循环血量增加和加速，心排血量增加可使器质性杂音增强。如轻度二尖瓣狭窄时，杂音短促不易判定。但运动后杂音增强，由助诊的价值。4杂音的临床意义：杂音对判断心血管疾病有重要的意义。舒张期杂音绝大多数为器质性杂音。收缩器杂音分为功能性和器质性，两者鉴别有重要意义。功能性和器质性杂音的鉴别 鉴别点 功能性 器质性 年龄 儿童、青少年多见 不定部位 肺动脉区或心尖区 不定性质 柔和、吹风样 粗糙、吹风样、常呈高调持续时间 短促 较长，常为全收缩期强度 一般在3/6级以下 常在3/6级以上震颤 无 3/6级常有传导 局限、传导不远 沿血流方向传导远而广按杂音发生的时期了解各瓣膜区杂音的特点及意义：收缩期杂音：包括以下：a. 二尖瓣区；b. 三尖瓣区；c. 主动脉瓣区；d. 肺动脉瓣区；e. 其他。各瓣膜区 杂音性质 常见病变 听诊要点 二尖瓣区 功能性 相对性 器质性 发热、贫血、甲亢 扩张性心肌病 风心病 呈吹风样，柔和，2/6级，时限较短，局限原因去掉后杂音消失 呈吹风样，柔和，不远传 呈吹风样，调高，较粗糙，常在3/6级以上，持时长，占全收缩期，掩盖S1，常向左腋下传导，吸气弱呼气强，左侧卧位更明显 三尖瓣区 相对性 器质性 右室扩大 三尖瓣关闭不全 与二尖瓣关闭不全（二漏）相似，但杂音吸气时增强，呼气时减弱 与二尖瓣关闭不全时相似 主动脉瓣区 器质性 相对性 主动脉瓣狭窄 主动脉粥样硬化，高血压病 杂音为喷射性吹风样，呈菱形不掩盖S1，粗糙，常伴震颤，向颈部传导 较柔和，一般无震颤，常可沿胸骨右缘向下传导，伴有A2亢进 肺动脉瓣区 功能性 相对性 器质性 健康儿童、青少年 二狭、房缺时 先天性肺动脉瓣狭窄 柔和，吹风样，调低，不传导，常为2/6级以下，卧位时明显 与功能性略同 呈喷射性，响亮易粗糙，为3/6级或3/6级以上，常伴震颤，P2常减弱伴分裂，向上下肋间，左上胸传导 胸骨左缘第34肋间 器质性 VSD时 室间隔穿孔时 响亮而粗糙，3/6级以上，伴震颤向心前区传导 杂音突然出现，其特点同VSD时，且常伴有奔马律 舒张期杂音：各瓣膜区 杂音性质 常见病变 听诊要点 二尖瓣区 器质性 相对性 风心病二尖瓣狭窄 相对性二尖瓣狭窄 心尖区最响，为舒张中晚期，呈隆隆样，先递减后递增，调低较局限，常伴有震颤及S1增强，杂音前可有开瓣音 由于主动脉瓣关闭不全引起相对性二尖瓣狭窄，而产生Austin Fint杂音，柔和递减型，为舒张早期杂音，无震颤 三尖瓣区 器质性 三尖瓣狭窄 呈隆隆样，吸气时增强，局限于胸骨左缘45肋间 主动脉瓣区 器质性 风湿性主动脉关闭不全 呈叹气样，舒张早期出现呈递减型，在胸骨左缘第3肋间最清楚，向下传导，可达心尖区，坐位前倾易听到，呼期末屏气时杂音增强 肺动脉瓣区 相对性 器质性 肺动脉扩张，肺源性心脏病 极少见 呈递减型，为吹风样或叹气样，在胸骨左缘第2肋间最响，向第3肋间传导，平卧位及吸气时增强，此杂音称为Graham Steell杂音 连续性杂音：是由同一异常血流引起，常见于动脉导管未闭。听诊要点：在S1后不久开始持续整个收缩器和舒张期呈大菱形杂音，高峰在第二心音处，S2不易听到，粗糙，响亮而嘈杂，呈机器样杂音即Gibson杂音。最响部位在胸骨左缘第2肋间，向上胸部，肩胛区传导，常伴有震颤。7.心包摩擦音 常见于心包炎，急性心肌梗死，尿毒症，SLE等。听诊特点：性质粗糙，呈搔抓样，与心跳一致，与呼吸无关，在胸骨左缘3，4肋间最响，坐位前倾更明显。四、自学内容和要点 1杂音强度常见的5种形态：递增型，递减型，递增递减型，连续性及一贯型。2二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别。3心包摩擦音产生机制及特点。五、外文词汇 cardiac murmurs心脏杂音，systolic murmurs收缩器杂音，diastolic murmurs舒张期杂音，continuous murmurs连续性杂音，pericardial friction sound心包摩擦音。六、复习思考题 1心脏杂音的概念及产生机制是什么？2心脏杂音听诊的要点有哪些？简要说明。3心脏杂音的临床意义如何理解？举例说明。4功能性与器质性杂音的鉴别。5心脏杂音强度的分级如何？6二尖瓣器质性与相对性狭窄的鉴别？7何谓连续性杂音？有何临床意义。8何谓Austin Flint杂音，产生机制如何？9心包摩擦音与胸膜摩擦音的鉴别。 第三次课 血管检查、循环系统常见疾病的主要症状和体征 一、目的和要求 1掌握血管检查的内容并认识其重要性。2掌握血压、脉搏的检查方法及血压变动的意义。3掌握二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全的主要症状和体征。4熟悉血管检查的具体方法。5熟悉主动脉瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全的主要症状和体征。6了解脉搏的波形。7了解心包积液的主要症状和体征。二、重点和难点 1重点： 脉搏的检查的内容及其方法。血压的测量方法及血压变动的意义。二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全的症状和体征。2难点：血管检查的方法，尤其是血管杂音及射枪音的检查。心包积液的症状和体征。三、讲授内容和要点 血管检查 1血管检查的重要性：对疾病的诊断能提供极有价值的资料。 2脉搏： 脉率：可因年龄、性别、体力活动和精神情绪状态不同而有一定范围的变化。 正常情况： a.成人脉率为60100次/分，平均72次/分。 b.儿童较快，约90次/分，婴幼儿130次/分，老年人较慢5560次/分。 c.女性较男性为快，白昼较快，夜间睡眠较慢，餐后，活动后或情绪激动时增快。 病理情况下：不同疾病和不同时期脉搏可增快或减慢。 如：心衰、休克、甲状腺机能亢进等脉搏增快。 病态窦房结综合征，伤寒等脉率减慢。 脉率与心率情况：正常人脉率与心率相等，某些心律失常时，脉率少于心率即脉搏短绌。 脉律：脉搏的节律是心搏节律的反映。 正常人：脉搏较规整，但儿童，青少年和部分成年人有窦性心律不齐（吸气时脉搏增快，呼气时减慢）。 心律失常时：脉搏不整有重要意义。 如心房纤颤时-有脉搏短绌。 度房室传导阻滞时-有脱落脉。 紧张度：脉搏的紧张度与血压高低（主要是收缩压）有关。 强弱：决定于心搏出量，脉压和周围血管阻力大小。 如洪脉-因心搏出量增加，脉压增大，周围动脉阻力减低时出现脉搏强而振幅大，见于甲亢。 如细脉-与上相反，见于休克。 波形：利用脉搏示波描记。 正常脉搏波形-由一升支，波峰和降支构成。 水冲脉-脉搏骤起骤落，见于主动脉瓣关闭不全。 迟脉-升支迟滞，波顶平宽，降支亦迟缓，见于主动脉瓣狭窄。 重搏脉-正常脉搏降支有一切迹，其后有一小的波峰。见于伤寒等。 交替脉-脉搏节律正常而强弱不等交替出现，是左室衰竭的重要体征。 奇脉-指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象。是左室排血量减少所致。见于心包填塞时。 脉搏消失时-同时该部位血压也测不出，见于严重休克及多发性大动脉炎。 动脉壁的状态： 正常人动脉壁光滑，柔软，并有一定弹性。 一般触诊颞动脉，桡动脉等浅表动脉。 动脉异常状态：如硬化呈条状，硬，迂曲和呈结节状。 3血压：为重要的生命体征 测量方法有两种：直接测量法和间接测量法。 血压标准：随年龄增长而血压水平可升高，且随性别，种族，职业，生理情况和环境条件不同有差异。 其标准如下： 类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140-149 40mmHg，主要见于主动脉瓣关闭不全。 B.脉压减小：脉压30mmHg，主要见于主动脉瓣狭窄等。 4.血管杂音及射枪音： 静脉杂音 由于静脉压力低，不易出现显著压力阶差和漩涡，故杂音多不明显。 临床有意义的有颈静脉嗡鸣音和腹壁静脉嗡鸣音。 动脉杂音-多见于周围动脉，临床常见的有： 甲亢时，颈部血管连续性杂音。 多发性大动脉炎时，可在累及部位闻及收缩期杂音。 肾动脉狭窄时，在上腹及腰背部听到收缩期杂音。 射枪音：在四肢动脉处听到的一种短促的如同射枪的声音，主要见于主动脉关闭不全。毛细血管波动征： 正常人毛细血管搏动极难看出。 病理情况如脉压增大时，则可出现毛细血管波动。主要见于主动脉瓣关闭不全。 循环系统疾病的主要症状和体征 1二尖瓣狭窄 症状：主要为劳力性呼吸困难，偶可出现夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血。 体征： 视诊：二尖瓣面容，心搏略向左移 触珍：心尖部触及舒张期震颤 叩诊： a.轻度二尖瓣狭窄时心界无扩大 b.中度以上狭窄，心界稍向左扩大，心浊音区呈梨形 听诊： a.特征性改变：为心尖区听到较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位更清晰。 b.可听到S1亢进，开瓣音，P2亢进和分裂 2二尖瓣关闭不全 症状： 轻度二尖瓣关闭不全病人可无症状 中重度者可有乏力感，心悸，活动后气短 体征： 心尖搏动向左下移位， 触诊：心尖搏动有力，可呈抬举性， 叩诊：心浊音界向左下扩大，后期可向两侧扩大， 听诊： a.最主要的体征是心尖区吹风样收缩期杂音为3/6级以上，向左腋下和（或）左肩胛下角传导。 b.尚可听到肺动脉瓣区第二音亢进和分裂。 3主动脉瓣狭窄 症状：主要由头晕，甚至晕厥，可有心悸，乏力，心绞痛。 体征： 视诊：心尖搏动增强，位置正常或向左移。 触珍：心尖搏动有力，可呈抬举样，胸骨右缘第2肋间可触知收缩期震颤，脉搏迟滞。 叩诊：心界可正常，或向左下扩大。 听诊： a.特征性体征为胸骨右缘第2肋间收缩期喷射性杂音，粗糙而响亮，为3/6级以上，向颈部传导。 b.主动脉瓣区第二心音减弱，S2反常分裂，有时可听到S4。 4主动脉瓣关闭不全 症状：心悸，头晕，心绞痛。 体征： 视诊：心尖搏动向左下移位，范围较广。 触珍：心尖搏动向左下移位，呈抬举样搏动。 叩珍：心浊音界向左下，心腰凹陷，心浊音区呈“靴形”。 听诊： a.主要体征为主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音，为递减型，可沿胸骨左缘向下传导至心尖。 b.如有相对性二尖瓣狭窄可出现Austin Flint杂音。 其他：由于脉压增大，而出现由水冲脉，明显颈动脉波动，点头运动，毛细血管搏动，射枪音和Duroziez双重杂音等体征。 四、自学内容和要点 1脉搏波形的几种表现及形成机理。 2Duroziez双重杂音产生的机制。 3毛细血管搏动征的检查方法。 4心包积液的症状和体征。 五、外文词汇 dropped pulse脱落脉，water hammer pulse水冲脉，pulse pressure脉压，venous hum颈静脉的嗡鸣，capillary pulsation毛细血管搏动。 六、复习思考题 1血管检查包括那些内容?有何临床意义? 2检查脉搏应注意那些情况? 3血压的测量方法如何,血压的变动有何意义? 4血管杂音包括哪些,其临床意义是什么? 5射枪音和毛细血管搏动征的检查方法及其临床意义? 6二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全的症状和体征怎样? 7主动脉瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全的体征和症状怎样? 8心包积液时有哪些症状和体征？ 腹部检查（一） 一、目的和要求