气管异物经验讨论-丁香园.doc

/bbs/thread/17337489?keywords=气管异物#17337489昨天值班，夜间收一小孩，女，2岁9个月，以误食葵花籽1天之主诉入院。1天前误食葵花籽后剧烈呛咳，伴恶心、呕吐，无昏迷，未引起家人重视。1天来咳嗽、喘鸣明显，伴发热，精神差，拒饮食，急诊省内一知名医院，以*理由拒收入，随就诊我院，以气管异物收入我科.入院检查：T。37.9,精神萎靡。左侧呼吸音弱，闻及干罗音。吸气性呼吸困难，伴喉喘鸣，三凹征。气管听诊明显杂音（未闻及明显拍击音）我的处理步骤：1.追问病史，确认只吃了一颗瓜子2.初诊：气管异物+2度喉阻塞，（内心纠结敢不敢让去拍片），最后胸片+胸透：无肺气肿、肺不张及纵隔摆动3.期间小孩剧烈咳嗽，呼吸困难加重，立刻予以吸氧，汇报上级，联系麻醉科，准备急诊手术。4.后小孩呼吸困难减轻，麻醉科暗示麻醉风险太大，希望尽量拖到早上，我请示上级，决定先保守，密切观察，随时准备手术，然后找家属谈话，告知病情危重，如呼吸困难加重，立刻要手术，并签订同意书。5。静点抗生素+地米，夜间多次观察小孩，呼吸急促，喘鸣声减小，能闻及明显拍击音。6.今晨加做64排CT，三围重建，清楚见到瓜子在总气道内。7.急诊手术全麻，放入直接喉镜，挑起会厌，暴露声门，支气管镜斜面朝左，贴着左侧声带进入气管，推出直接喉镜，逆时针转动支气管镜，使之斜面向下，缓慢前进，发现异物，慢慢靠近并距离约1CM处，喷入丁卡因，吸引器吸出分泌物，水平位伸入鳄鱼嘴钳并顺时转动，使之上下开口，抓住异物，随镜一并推出，发现异物没跟着出来，一阵紧张，再下直接喉镜，在嘴里找到，皆大欢喜，检查异物乃一完整葵花籽，已泡涨，术毕。手术室门口拿给家属看，她妈妈感激的痛哭流涕。自己一切的辛苦，紧张.都值了。后来上级指出我几个问题：1.支气管镜进入后，应该左手固定于口唇牙齿处，而我却拿着镜子的末端，要不怎么老感觉抖的很。2.异物和镜子退出来的时候，稍微往上抬下，使之从后联合处退出，减小刺激。3.钳子退出来过声门的时候应该是左右开的状态，而我却没有注意。我自己回想下，也有几个问题1.非常担心让她去做胸片，害怕路上出现喉痉挛、窒息，胸片和胸透该不该做？2.这种病人敢不敢拖？是不是应该当晚就把手术做了？异物不停刺激声门，出现喉痉挛了如何处理？但如果夜间麻醉科配合不到位，是不是风险太大？3.最后异物取出后是不是应该再下一次镜子探查下写的有点长了，希望大家共同讨论，批评指正。1、正气管异物时普通的胸透、胸片不会有阳性结果，最多一个纵膈摆动！2、异物史有了，就有90%的诊断；加上与体征不符合的呼吸困难，得考虑正气管异物1.主气管的异物做胸透往往得不到太多的阳性结果，而且路上以及透视时孩子的苦恼都很容易加重呼吸困难、喉痉挛，确实很危险，我们往往不做，主要靠病史、症状、气管拍击音、两肺呼吸音若或罗音来判断。2.一旦高度怀疑是主气管异物要马上手术，lz等了一夜是很危险的，如果出现喉痉挛在科里只能做气管切开，而且长时间的缺氧容易心衰，到时手术加重心脏负担，更加危险。我们是基层医院，气管异物基本都是无麻醉下做的，减少了麻醉的准备时间，如果没有心衰，手术时间不太长，一般都很顺利如果镜子和钳子一并取出，一定要再下镜子看看，否则容易遗漏，当然这次是完整的瓜子，遗漏可能性不大1、植物性异物组织反应重、快，导致气管粘膜水肿、异物膨胀，给手术造成困难。2、作为一种常规，异物取出后，再下镜检查，一是看是否还有异物，二是检查气道粘膜情况。linjunxk：可以介绍无麻下支气管异物取出术的方法与要领以及注意事项吗？我没有见过无麻下支气管异物取出术，会不会出现声门痉挛？喉反射严重？助手在无麻下固定患儿的要领？等等；先谢谢了。 我们把无麻戏称“按麻”，就是多找几个人按住病人，一般两岁多以下的孩子没有问题，固定好头部，固定头部的医生很辛苦，整个手术中动作要轻柔，尤其是置气管镜时，等待声门开放的瞬间下镜，一般不会发生喉痉挛，术后马上肌注地米，喉水肿的几率很低，当然要注意防止门齿的松动。助手一个专职固定头部，双手卡住下颌，其他人按住四肢大关节就行。我们科这么做了几十年了，手术都很顺利，麻醉都不愿意冒风险给全麻了，当然这样有很多弊端，一直在和麻醉科沟通希望能改成全麻1、正气管异物属于绝对急症，应该尽快手术；2、如果楼主确实因为种种原因不能立刻手术，也得手头备好气管插管，万一孩子咳嗽或是活动一下，整瓜子上来了好有准备；3、诊断误吸史最重要，占90%；而胸片、胸透一般无异常；如果支气管异物，一般不会出现三凹征等明显呼吸困难。4、个人拙见，正气管异物，孩子年龄偏大！而支气管异物，大多1-2岁多见，后槽牙还没长好。自己独立完成300例气管异物取出术，也有一些体会，有些自然是书上的，少量经验是自己总结，现将其记录，主要是总结经验教训。1、诊断过程中，异物吸入史十分重要，需要仔细询问。有些家长会误导医师：曾有1例患儿，我查看后发现，双肺呼吸音低，有三凹征，发现一次眼睛凝视。家长反复强调进食绿豆稀饭后出现上述症状。当时自然考虑：气管异物，估计在主气道。进手术室后，患儿出现呼吸心跳停止，死亡。最后尸检结果是脑炎、心肺衰竭。后来仔细询问家长，是进食半小时后出现呕吐。显然不符合异物吸入的表现。2、术前局部适度表麻很重要，我自己做了一个喷枪，先在会厌表面喷0.5ml利多卡因，然后在气管内滴入1ml左右，手术效果不错。3、麻醉咽喉镜暴露声门。小孩的声门容易暴露，但是深度很重要，稍差则难以暴露声门，过则容易进入食道。儿童的披裂很软，往往影响暴露。4、垫肩和抱头，其实自己感觉不重要。头过度后仰，使声门抬高，不利于下镜。5、气管镜较小，视野狭窄，需要左右上下调整，避免遗漏异物，尤其是声门下的异物。6、取异物的技巧，其实大多数异物比较容易取出。可以尽量靠近异物，但是现在我更喜欢有点距离，3.5mm及以上的气管镜我觉得可以看见部分异物，有助于钳夹又有吸入性呼吸困难，查体有拍击音，应首先考虑总气道异物，鉴于病情危险，不宜去做相关检查，拖一夜未取实乃患儿幸运，我们的做法是立即行异物取出术。采用直达喉镜下，看清声门后将鳄鱼喉钳深入到总气管，边前行边张嘴，守株待兔法将异物夹住取出，适用于总气管活动性异物，有时可追踪至右侧主支气管口将异物夹出，完全靠手的感觉，即便不用表麻药也不会出现喉痉挛。2.如果不能夹住异物而患儿有窒息可能是可迅速插入硬质气管镜，将异物推入一侧支气管，然后将气管镜对准另一侧支气管加压给氧，呼吸困难缓解后再夹取异物。有时需要口对管人工呼吸，急了也就顾不得讲卫生了。3.我们科对于小儿气管支气管异物都是在无麻下取的，都很顺利，总气管的异物不管什么时间来，要随到随取，带班主任也是随叫随到的，不要发生意外了再找上级，那就不可收拾了。4.一侧支气管较大的异物存留时间较长，且有一侧肺功能下降，在夹取异物时一定要夹得牢靠，尽量避免异物脱落，有时可掉入健侧支气管，患侧呼吸困难尚未解除时，会出现新的呼吸困难，而加重缺氧，此种情况花生最多见。5.无麻取气管支气管异物需要有五个人，一助应该是抱头的，非常重要，二助递器械，三助压肩，四助固定膝关节，要用单子将小孩包住，这样好固定些。6.无麻取异物要求术者有较大的腕力和臂力，当然要巧用了，最费力的是直达喉镜暴露声门。我们科新来的医生都要做举櫈练习，将一个67斤左右的小方凳单手平举，每天要练半个小时，为以后取异物做准备。现在做全麻异物手术更是方便。一个医生，一个麻醉师，垫高肩部，根本不需要护士抱头，手术大多能顺利进行，术中痉挛，血氧下降，多是麻醉深度不够造成的。年轻医生都是这样成长起来的，很好。我记得第一次挑喉时，就很紧张，将气管镜差点插入了食道。对此，有如下观点，供参考：1、诊断了总气道异物，就要马上手术，窒息可能会随时发生的。2、医生手术首先考虑的应是患者的安全无痛。过去，传统取异物多不麻醉，由于患儿不断的挣扎，这样，术者在操作中有可能穿破气管壁导致严重的并发症（有过报道）；取完后，孩子精疲力竭，很容易诱发心力衰竭等；另外术后喉水肿较全麻严重；还有一点，从人性化角度出发，把孩子按在手术床上，对孩子的心里发育影响较大。麻醉科对于气道异物的患者并不喜欢，要逐渐的渗透，靠我们努力才行。我们怀疑气管异物的，只要没有明显的呼吸困难的，急诊做肺CT，确诊后急诊手术，绝对不会等到第二天早上。我曾经有个患者是半夜2点取的。气管异物的病人一来，我就特别紧张，总怕发生喉痉挛或者异物活动嵌顿声门窒息死亡，所以还是早做造好！1.气管异物明确诊断是关键：对于有异物吸入史、憋气史、喉喘鸣、阵发性咳嗽史、单侧肺呼吸音降低、肺炎反复发作史等等，只要有其中一项均有可能有异物。除非急性喉炎者，有条件的均需查胸部CT.2.术中风险主要是麻醉师与医生间的配合：刚进镜时易出现暂时性喉痉挛，或术中检查二级支气管时血氧饱和度急剧下降时，及时把气管镜退入总气管中，直接从气管镜后方侧孔内加压给氧，一般数分钟可以缓解，不必马上完全退出气管镜。术中避免时间过长，力求熟练取出异物。3.术中掌握“无孔不入”原则-即看清楚气管四周管壁，看见孔隙才向里推进气管镜，一般不会有气管损伤。4.掌握好轻重缓急：遇到呼吸困难严重或窒息者，需分秒必争，直接在直达喉镜下显露声门区，可用鳄鱼嘴钳夹取异物，一时难以取出者，可把异物推入声门下，待病情平稳后再取。/bbs/thread/10579821?keywords=气管异物#10579821今晚我值班，晚上7时许，急诊科打过来电话，说楼下有一气管异物患儿，我刚走到电梯口，护士又接一电话说病人上来了，同时电梯上来了，见一对中年夫妇怀抱一男孩慌慌张张冲下 电梯，此时见那 患儿哭闹不安，哭声嘶哑有点断断续续，明显吸气性呼吸困难，但尚无紫绀，简单询问病史，母亲诉患儿1.5岁，一小时前给孩子喂了一小勺干炸花生米 ，立即剧烈咳嗽，声嘶哭闹不安，未出现面色发紫。根据患儿病史及表现，“气管异物”诊断无疑，估计异物就在气管内，目前呼吸困难我考虑“II。呼吸困难”，立即抓起电话向院总值班及主任汇报，主任指示“肌注地塞米松，建议转省儿童医院治疗，若患方要求救护车送，告知途中危险及费用，同意查胸片(我建议)”(由于我科有前车之鉴，故主任基调是在病情允许的情况下转上级医院治疗)。叮嘱其父母让患儿安静，立即开出胸片单，并让护士取出氧气袋鼻导管吸氧，这时患儿果然靠在母亲身上安静下来，额头上不少汗珠，这样反而我又有些发慌，告知去收费处交费及放射科地点，让他们下楼。我马上打电话至放射科，此患儿优先检查并尽快出报告。丢下电话，马上下楼，到2楼通道发现门锁了(本可以穿过去的)，只得再下一楼绕过去，路上突然感觉有点好笑，是不是过于紧张了？!我到放射科，他们还没到，找了一下值班医师，他们到了，赶快登记检查，期间向其母亲简明告诉病情的危重，此时患儿又哭闹起来，不过这时声音嘹亮起来，也不太断续了，放射医师嘱其将患儿放于检查床上，平卧两腿伸直上肢举于头端，让其父母按好四肢。我和放射医师观察其胸片及胸透情况，发现无肺不张、肺气肿及纵膈摆动情况，观察了近2分钟，突然那个父亲示意患儿情况不好，我立即冲过去，见患儿面色死灰、无呼吸、口鼻见大量泡沫痰，马上让其母亲高抬其下肢，顺手用其衣物查掉痰液，手边的氧气袋加压给氧，其父母急的哭起来!电话呼叫总值班，患儿情况不好，要求其立即来到放射科；又向主任汇报，他问有没有肌注激素并说马上过来；电话又打至病房，要求尽快将气管切开包及地塞米松2支送过来!此刻，患儿有些轻咳，呼吸了一下，那父亲悲愤地喊“快叫人抢救我儿子啊!”我心里也是心急如焚啊!护士把气切包及激素送过来了，马上吸出约8mg地塞米松打了下去，逐渐患儿呼吸恢复，但仍没清醒。终于，主任抱了一个氧气袋到了，两个鼻导管一块吸氧，同时电话向医务科长、副院长汇报并呼叫全科人立即回科，联系手术室后急急忙忙转送过去。到手术室见那边小儿科主任、麻醉科主任、护士已在，面罩吸氧，血氧饱和度100%，数分钟后小家伙醒过来了，眼睛眨巴眨巴迷惑的看着忙忙碌碌的大家。给家属进行术前谈话，然后行支气管镜手术，手术还算顺利，取出气管内一大片花生衣及不少花生碎屑(当然是主任作的，术后患儿很快清醒，住院6日后康复出院。好险，一条鲜活的生命差点从我手边逝去!事后，我不停地反思此患儿诊断“气管异物”，我没拿听诊器听，凭直感判断异物可能就在声门下，结果证明是正确的!呼吸困难的分度，当时我考虑“II。”，小孩生病哪有不哭闹的？后来想，可能是“III。度”，小孩是由于缺氧致烦燥不安的。如果我判断是“III。度”，就绝不会放其下楼作胸片检查!胸片的必要性问题。我诊断是“气管异物”，但并不是很自信，欲让放射学检查证实一下；其实自己心里也很清楚: 花生在一般胸片上不显示，气管异物也不会出现纵膈摆动、肺气肿、肺不张情况。但是头脑中，胸片是此类患者第一常规，所以让去做了。现在我想，临床诊断基本明确是不是就不用查胸片了，直接考虑如何稳定呼吸及取异物了？!患儿窒息原因。我考虑是：一种可能是，平卧位造成下呼吸道大量淤积的分泌物及异物倾倒一齐拥至声门裂造成窒息; 另一种可能是，倾倒或咳嗽引起异物碰撞声门刺激造成喉痉挛致窒息。第一种可能最大。所以，即便检查前肌注激素也未必能避免窒息，相反如果站位拍片应该不会出现窒息!总之，以我为主导的处理过程中，我最庆幸的是自己马上也跟至放射科了，最想不到的是对于小儿胸片检查是平卧位的!以上是处理该患者的过程，及事后我所想到的，非常欢迎大家参与讨论!气管异物的患儿的诊断：1、异物吸入病史是第一位，当有典型的病史（吃东西时有哭闹或嘻笑后呛咳史），即使没有明显症状，也要多加注意。2、没有原因的阵发性咳嗽和呼吸困难。（近日无感冒咳嗽史）3、吸气性呼吸困难时，大部分可闻及气管拍击音。（最重要）4、两肺呼吸音不均或均低。5、胸透有纵隔摆动征象；当病史较长时，可以拍胸片。（我们一般看到患者呼吸尚平稳，病史比较长，异物相对稳定，没有移位的可能时采用）当病人症状体征非常明显时，应该立即手术，有时没有麻醉机会。在北京同仁医院，所有器械均放在门诊手术室或病房处置室的器械台上，只要打开电源和氧气开关就可以立即手术。气管异物的患儿的诊断：1、异物吸入病史是第一位，当有典型的病史（吃东西时有哭闹或嘻笑后呛咳史），即使没有明显症状，也要多加注意。2、没有原因的阵发性咳嗽和呼吸困难。（近日无感冒咳嗽史）3、吸气性呼吸困难时，大部分可闻及气管拍击音。（最重要）4、两肺呼吸音不均或均低。5、胸透有纵隔摆动征象；当病史较长时，可以拍胸片。（我们一般看到患者呼吸尚平稳，病史比较长，异物相对稳定，没有移位的可能时采用）当病人症状体征非常明显时，应该立即手术，有时没有麻醉机会。在北京同仁医院，所有器械均放在门诊手术室或病房处置室的器械台上，只要打开电源和氧气开关就可以立即手术。说点个人想法:第一、气管异物病人如果门诊已行相关检查(如胸片、CT等)更好如果未行相关检查还是更注重病史及肺部听诊吧！让患者由病房再到门诊拍片是比较危险的一旦途中出现意外（拍片时患儿紧张哭闹、路上颠簸等异物移位窒息很多见、真的异位后窒息激素可能也未必有多大效果的）“放射医师嘱其将患儿放于检查床上，平卧两腿伸直上肢举于头端，让其父母按好四肢”这个动作也是刺激患儿哭闹的危险动作既使有护士在场甚至医师在场可能也会比较麻烦！尤其是花生不显影病史短肺气肿及肺不张可能不会太明显很有可能是阴性表现如果病人和你争论不紧急抢救也会比较麻烦！现在的病人都很小心也很会利用各种渠道学习的不能再把现在的病人等同于过去的病人了！第二、耳鼻咽喉科医生口袋里不装听诊器这是说不过去的！不知道大家有没有这个习惯我是一定要备好这个的免得到时东找西找时病人找你麻烦！第三、异物为油炸花生米无论是食用油还是花米本身都是油脂性食物易刺激呼吸道产生较多炎性分泌物由其是病史时间长的患儿既使已取出异物也要提防呼吸道分泌物过多窒息可能！气管异物作为耳鼻咽喉科常见急症，及时果断处理是非常重要的，有时候很多检查是没有必要地，特别是异物吸入史明确，症状典型，接诊地点及时处理是抢救成功的关键。若此时再去拍胸片风险太大，也不是十分必要，若在检查途中出问题是很难有抢救成功希望的。我们的做法：不论病房、门诊必须常规配置直达喉镜、异物钳，紧急情况下就地处理，一般采用表面麻醉下直达喉镜下“钓鱼”异物取出术。及时将异物取出。这应当是风险最小的办法。自我总结觉得气管异物的诊断不能片面追求某一诊断标准，有的实在无法明确异物吸入史却又明显体征，有的则相反，这些我都遇到过，最终确诊唯有下支气管镜检查，所以术前谈话一定要向家属讲明各种可能情况。一点个人心得，望各位高手别见笑。实际工作中，此类患者关键在于临床诊断，如果病史、症状、体征如果支持“气管异物”诊断，下一步的 重点在于支气管镜下探查取异物，而不是去完善所谓的常规胸片及胸透”检查，额外增加窒息的风险亦延误治疗时机，尤其是气管内异物，支气管内异物对呼吸的影响相对要小些。要牢牢记住：尽管此时呼吸情况“尚可”，但时时刻刻都有可能因咳嗽致异物变位，或体位变动而引起窒息死亡! 而对于那些病史、症状、体征相互之间有矛盾的，支气管镜探查的异物情况是金标准。今天刚做了7台异物，好久没这么疯狂了，2台食管异物，5台支气管异物，忙晕了，不过还好，手术都很顺利！其实花生米危险比不大，今天取了一片尖骨头，边缘锐利，2.0*0.6*0.1CM在支气管镜下看起来没什么特别，在支气管镜下夹住连同镜子一起退出，取出来一看出了身冷汗，上级医生说早知道是这种异物肯定不敢这么取了！呵呵！小小经验和感受如下：1、入院后有明确的异物吸入史和一定程度的呼吸困难，结合肺部听诊有呼吸音异常的（如气管拍击音）的，告家属病危。2、呼吸困难明显，有三凹征及紫绀等时；若情况紧急、生命垂危，先做口对口呼吸，吹几口气。此法或可吹下此时位于声门区的异物。3、除非患儿病史较长，呼吸较平稳，一般情况下暂不去放射科拍胸片。先予吸氧（氧气瓶吸氧时，若选高流量勿持续较长时间）。4、注意保持患儿的直立体位，告诉家属尽量不要让患儿哭闹，此外还要注意听诊等操作时尽量勿激惹患儿（我接诊的一例病人，听诊后患儿哭闹，出现心跳呼吸骤停）。5、以上准备的同时备好 手术器械，并告知手术室，随时准备气管插管及手术；同时通知上级医生。对于气管异物，ZR的指示：判断病情；立即急诊处理；医患谈话；请麻醉科、小儿科、呼吸科会诊；准备好手术器械手术治疗。关键是第四点，其它我都可以做到；由于患者往往在午夜就诊，通过总值班把那些主任从家里全叫来我总担心万一判断出错，没有气管异物，那丑就大了，或者ZR看过认为病情很稳定，没必要兴师动众，次日手术或送上级医院治疗，那么我恐怕要所有人的骂了！不过，对此类患者，安全是第一位的，挨骂是次要的，反正半夜请示主任总是要挨骂的！farmer000提醒的非常好！下级医生一定要注意这点，给主任打这种紧急电话时要有护士，最好还有患者家属在场，并作记录几点钟打了几次电话。否则一旦主任不认账，那就苦了值班医生了。很久以前，我科曾有一位老主任，一次夜间有一个气管异物患儿，进修医生一夜给他打了5次电话，他均值示打地塞米松，观察，次日手术，患儿突然在后半夜呼吸困难，死亡。那老主任赶到后立即大骂进修医生，并且矢口否认接到了电话，患儿家属那时法律意识不浓，只是将那进修医生狠狠扁了一顿。那位挨揍进修医生天大冤枉却苦于无法申述，后来那位进修医生立即回家，发誓再也不在这个医院进修了！后来，我们再也没有见过那位进修医生！自己也觉得那位进修医生冤枉死了，觉得那位老主任太无耻，太不要脸了，后来见这样的人多了也就见怪不怪了。 螺旋CT三维重建诊断不典型气管、支气管异物价值很大，能够直接显示异物的位置，关键是客观证据！别忘了告诉患方有假阳性和假阴性。再者，异物有咳出的可能性，术前没有客观证据，术中找不到异物那就麻烦了，患者可能以你诊断错误而找麻烦，赖掉医药费！/bbs/thread/18959078?keywords=气管异物#18959078我们科室的气管异物都是住院总取，没什么可说的，来了就取，取完就出院，全部是全身麻醉，不插管，维持病人自主呼吸。原来有R羟丁酸，效果很好，麻醉师都说是气管异物麻醉的首选，不知道为什么现在没货了，厂家说因为没有利润，停止生产了。所以现在麻醉师最不愿意在手术室见到住院总，只要住院总一在手术室四处寻摸，就知道是来异物了，机灵点的麻醉师只要没台子全溜了，在的也是在忙活自己的那一套。而且现在周边的医院因为出事出的，气管异物全部是二传，直接到我们家来，来了后就送不走了，确实往哪送，只能说去首都吧，患者恨不得一大耳刮子扇过来，“让我们去北京，你们是干什么吃的？”诸如此类的话等等。所以，没办法，就把这活全交给住院总干，反正老总也闲不住。每年在300-400例异物，平均每天1-2个，住院总带一研究生就上了。说点正经的：气管异物，我认为不能小瞧，也不要太唯唯诺诺的；给家属谈话最关键：1、死亡率是耳鼻喉科最高的一类手术，高达1.6-7%（一定要讲明白是如何操作取异物的，尤其是麻醉方面，能增加家长的可信性，即便出事，患者家属也有了心理准备）；2、发生危险的时间非常之短，并说明几乎每一个都面临呼吸心跳骤停的可能；3、对可疑总气道的异物（主要是症状，听诊双肺呼吸音对称、胸透无纵膈摆动、患儿咳喘明显，几乎是在总气道）一定要尽快，尤其是葵花籽，带壳的，一旦过夜就有可能外壳泡涨了，患儿的气道刺激非常严重，多也是容易出事的一类；4、麻醉方面，我认为是气道内喷布表面麻醉剂最关键，地卡因或利多卡因均可，镇静、镇痛药给足，一定要使病人喉头不活跃了才行，下镜子时可以试试患儿的牙关如果还比较紧，说明麻醉不到位，下镜子后肯定有呛咳，如果麻醉师不愿意迁就你，你就在下镜子后，通过镜管往气道里再补点麻药，等十几秒后吸出来；5、等接近异物所在位置时，呛咳最明显，此处的粘膜多有水肿，对麻药不吸收，可以再局部给一些；6、取异物，个人有个人的手法，我的就是凭手感了；7、异物取的过程中，如果出现血氧下降，不要着急，把镜子退到总气道或朝向健侧气管，经管内给氧过会即可；如果出现心率下降（切记，多是神经反射所致，与患者本身体质有极大关系），就赶快退镜子吧，让麻醉来处理，必要时就插管了；8、一旦有心跳停止，即使立刻复苏，也存在脑缺氧的可能，早点用降肿、冰帽、营养脑细胞的药物，注意术后镇静处理，早期行高压氧治疗。9、术后用足雾化是促进恢复的上选。好了，啰嗦了很多废话，权当共勉吧！我的老总快到头了，又一个新人接手了。真是：年年岁岁花相似，岁岁年年异物不停啊！/bbs/thread/13271757?keywords=气管异物#13271757把这个话题拿出来，主要想讨论以下几点：1、这虽然是一种常见病，手术及麻醉技术已经很成熟，但是手术的风险很大，怎样和病人的父母谈话？2、对于异物存留时间很长，考虑异物周围气管粘膜水肿很厉害，不知道大家是选择马上手术，还是先消炎呢？3、围手术期都要采取什么措施？4、如果医院不具备手术的条件，转院的时候都要注意那些事项？1.从医生的角度而言，与病人家属的谈话必须如实相告，并详细说明该病的严重程度，如有必要手术必须取得他们的知情同 意权，并签字作为凭证，如家属不同意要求转院，也必须同意后签字，一切在短时内完成，缩短不必要的时间，而去抢救患儿生命。争分夺秒。2.异物的刺激会引起局部水肿，病人呼吸困难，必须立刻建立有氧环境，效差加压或面罩给氧，严重这必须紧急手术，建立静脉通道可以先适当消炎，手术前胃肠减压，以免反流误吸加重呼吸困难。对于小儿应适当给予镇静，切忌大声哭闹加重呼吸困难。3.选择适当麻醉插管法，必须保证通气，有一种高频呼吸机，管子很细，用它可以解决通气问题，但是好多地方医院都不能实现，除非专科医院，我们准备买一台以备不时之需。保持静脉通道一到两条，维持血容量。严格掌握药品剂量。术中管理严密，及时处理突发情况。4.转送过程仍必须注意气道问题，备好抢救药品 抢救器材，必要时必须环甲膜穿刺或气管切开。 我曾遇见一个中年女性，假牙套掉入食管，紧急取无法 取出 ，后于胸外科在全麻下紧急行颈旁切口切开食道而取出。1、谈话一定要到位：严重性一定要告知，多为婴幼儿，手术风险、术后并发症等一定要告知清楚。有时我们开玩笑的说：宁可把病人谈跑也不能让患者在没有明确危险程度的情况下手术！2、对于声门下异物一定要及早手术取出，对于支气管异物，要看肺部情况吧！如果考虑异物松动落入对侧，两侧肺功能均不良，还是及早手术。如果一侧肺好，另一侧肺功能欠佳或全身情况欠佳，可以考虑支持、对症处理后再手术！3、围手术期处理是个问题，前不久三明麻醉事件足够给大家警醒！4、如果医院不具备手术的条件，建议还是尽早学习起来，对于转院，无论注意什么，如果出现意外情况，以现在的医疗环境，都难说得清呀！1.斑竹说的好，术前交代一定到位，是否马上手术要看家长的接受程度，但要看是不是很危险，如果是在总气道呼吸困难很重还是要尽快取出，我们遇到很到很到这种情况，孩子都奄奄一息了，有时在空白纸上签一名字，赶紧取出大家都松一口气，这事就需要我们冒险了。2.对于是否麻醉我们可能不合原则或不近人情，99%采用局麻，门诊手术，即所谓“按麻”，手术时间短不用住院，很快解决问题，不管什么时间值班医生打电话告知主任便召集有关人员到场。3.做耳鼻喉科医生就要学会处理本科的急症，气管插管、气管切开是最基本的，应急就是这样的，应变需要智慧。4.植物性异物尤其是花生容易出现肺炎症状，叫做“花生性支气管肺炎”，如果没有发热或心衰症状应及早取出。以上个人见解，仅供参考。ali们医院每年300多台呼吸道异物,有些经验跟大家商讨一下:1、谈话一定要到位：严重性一定要告知，手术风险、术后并发症等一定要告知清楚。2、不管是声门下或支气管异物,只要禁食时间到,我们医院通常都是及早手术取出，如果情况紧急,也不一定考虑禁食时间！3、围手术期我们没什么特殊,激素雾化加抗感染,经过抢救的,缺氧时间长的根据情况送ICU监护！4、如果医院不具备手术的条件，情况紧急的可以请专家来指导手术，不紧急的转院也有风险，要跟家属说清！drcz我科一年约200例左右的气管异物，经常遇到下级医院转上来的重病号，基本都能转危为安。由于我院行全麻气管异物手术，所以手术基本一个人可以独立完成，无需护士抱头，只需垫高肩部，保持插管顺利即可。个人在治疗重症气管异物觉得以下几点要注意的：1谈话一定要往重的谈，全麻手术也不要忘记谈口唇粘膜损伤或牙齿脱落，有的情况是我们预测不到的。2喘息重，明显呼吸困难的可立刻给予 DXM 0.5-1mg/kg肌注，缓解症状。血氧难于升高，在60-80之间，可予面罩加压给氧，为全麻手术争取时间，这样的例子我年内就遇上2例，基本上嘴唇都紫了，但是给氧后，测血氧能达到95.出现此类情况的一例为主气道巨大花生米，临一例为双侧支气管花生米。所以这类病人一定要小心谨慎快速抢救，否则病人就会迅速死亡。如果病程时间长的也可以先行抗炎治疗，但前提一定要是患儿情况良好，否则多留一晚都是巨大的隐患。3围手术期的治疗主要就是抗炎激素治疗，可以予布地奈德雾化吸入，这比DXM雾化吸入效果要好。对于重病人及小儿童要注意电解质平衡。4不具备手术条件的要在门诊就加以拒绝，否则住进来还不能手术你麻烦就大了。不要抱着暂时没事先抗炎的想法，这是在给自己和上级医院找麻烦，我上面提到的两个患儿就是下级医院不具备手术条件，症状加重才转我院的，差点就没命了，所以下级医院一定要在患儿条件尚好的情况下转院！drcz现在回答海之北的关于手术到底是全麻还是无麻好。由于我个人经历了从无麻到全麻手术演变的过程，我在不同阶段手术中也获得了不同的体会，所以我个人认为全麻的优越性是巨大的，但是在紧急的情况下无麻也是很重要的。1全麻手术在检查类手术中给患儿的影响是很小的，倘若是怀疑气管异物的患儿而基础条件差，无麻手术就会加速其死亡过程，我在其他医院学习过程中就遇上过重病患儿行无麻气管镜检查未见异物，加速其死亡的。所以全麻手术对于患儿体能的消耗是非常小的。对患儿的损伤也是很小的，几乎可以避免口腔粘膜及牙齿的损伤。2全麻在复杂气管异物手术中的作用是巨大的，首先肌肉松弛剂可以减轻气管痉挛，放松呼吸肌肉，这对于嵌顿异物的取出作用是巨大的。其次由于异物位置的特殊性，全麻手术可以有利于患儿摆出特殊的体位，方便暴露左右上叶段支气管开口，便于取出该位置的异物。术者可以在从容的状态下取出异物，而无麻手术，你就是在争分夺秒，高度紧张的状态下操作，难免紧张而取不出异物。3什么情况下使用无麻手术呢？我认为在异物发生变位，嵌顿至声门可以考虑无麻手术，但其实出现类似情况可以采取我说的面罩加压给氧的方法，也许能将异物向下推向支气管。所以总的来说我是推崇全麻手术的。但是无麻手术的技巧我也不会放弃的：）以上建议仅供参考。这是一个把脑袋被在裤腰带上的活，上班这些年每年都200多例，一开始病房小手术室是“按痲”，很费力气，镜子咬坏了好几根，虽然费力气，可声门好进，有一台高频通气机，20多年以前买的了，现在想想都不怎么进气，也不监测血氧，看到嘴唇紫了一摘口罩就往里吹，就是从那时学会的气管异物取出，没有几年改手术室取了，氯胺酮和R羟复合麻醉，监护也上了，我们安全了，最起码有垫背的了（麻醉师说的），麻醉师经出一身一身的冷汗，总说干这活得少活十年，总在喊“赶快进镜子”赶快取“ ”氧饱太低了，赶快吹两口“ ”有时急眼了，就喊“氧饱快到0了，快出镜子，我要加压給氧”说实话，手术没以前那么紧张了，可进镜子没那么容易了，有时一挑镜子，就是不喘气，捏半天胸，声门也就张2，3MM时间绝对不超一秒，错过了，哈，接着等，麻醉师可不干，唐僧一般，唠叨没完，现在好了，新买了高频通气机，给肌松，我们苦练的下镜子的绝活也没用了。奥，跑题了，感觉最好办法，长吸引器铁头，麻醉喉镜，遇到紧急情况，往下捅，牙关紧闭是在敲不开也别急，氧饱低到一定程度，自然就肌松了，以上措施送给没手术条件的朋友，若具备手术条件，大气道，尽早取，一侧的，既然能到你这，一般没事，别吓自己，术前给点激素，第二天再取，高热的，一等小心，术中耗氧增加，容易发生意外，可抗炎退热后再手术，植物性异物时间长了易产生脓及肉芽，易污染术野，可先抗炎两日。术前交待吗，我觉的应分人对待，老实巴交的农民兄弟还是很朴实的，有人都出院了还给我扛一袋子花生，我说你家还有多少，都给我抗来吧，别让你孩子再见着了。这种人你得客观交代，耍横的，往死里交代，北京天津取得好，我这里也凑活，你自己看着办，不过你在我这里得老老实实的，前提是不是大气管异物，笔帽的，假牙的，汽笛的，往重里交代，有可能开胸。一点个人体会，写给自己，也供各位战友参考。小儿支气管异物能来到医院,一般都过了异物吸入期,进入安静期,未进入并发症期，患者相对安全的,应该在手术前准备充分再进行全麻下手术.最危重的是喉异物和大的总气管内异物.几天前遇到一例喉异物,一例总气管异物,十分惊险,病人已经窒息,呼吸、心跳都没了，心肺复苏，同时取出声门上异物，总气管内异物不给机会就先将异物送到一侧支气管，气管插管暂时缓解缺氧后再取异物。心情久久不能平静.我是麻醉医生，耳鼻喉医生是取异物的，麻醉是保证通气的。先说说我们医院耳鼻喉医生怎么取异物，首选纤支镜，然后直接喉镜。麻醉一般是氯胺酮，芬太尼，高频通气，如有呼吸抑制就暂停操作，面罩给氧，待氧饱和度上来再操作。1、关于谈话：对于没把气管异物手术当回事的家长，我会谈得很严重，套句江湖话“招招致死”，这可是“条条要命”；对于来了就要下跪的家长，我采取安慰的谈法：这确实是个很危险、致死率高的病，但我们会尽最大努力。有一句话我用得较多，虽然术前谈话上没有，“我们科死人的病不多，这个就是！”2、手术时机：套用一位故去的老前辈的话“你急我就急，你不急我也不急”。什么意思，刚刚呛的，呼哧呼哧的，就是你有一千个理由不想干（做了一天的手术值夜班，零点才躺下，病人1点来），你也得把手术做了；对于呛了10天半月的、偶尔咳嗽的，咱们可以静点激素、抗炎药、雾化，择个黄道吉日开工！3、围手术期：禁食时间足够，不然误吸就无力回天了；当然碰上正气管、声门下的，就直接上手术室了。发热的最好降温再说4、麻醉：麻醉很重要，但没有麻醉也还行。我的气管异物手术经历很奇怪：先学的、用的全是全麻，后来换了码头，“按麻”为主，只好改换风格、重回解放前。刚开始按麻时，随着孩子的挣扎，我几乎都找不到左右口、慢慢适应了，又觉得全麻太慢。5、术中：有无麻醉师“垫背”，都要自己观察唇色、心率。唇色不好，不慌手术；唇色不好，多想并发症（气胸)；心率快，代偿好，慢慢取；心率慢，缺氧太长，已经失代偿，停止一切操作，给氧、强心促恢复6、杂感：什么时候都不要觉得自己任何气管异物都见过、都能搞定，一定要知道：强中自有强中手，该放手时就放手。套用一句张爱玲的话作为结语：事实总比故事更传奇！我是麻醉科医生，说实话，我们都很头疼气管异物，我们主张直接全麻，别暴力按麻半天，喉头、气道、氧储备等，一塌糊涂了才想起我们。七氟烷比较好，就是污染太重（我们自己倒霉），小儿支气管异物取出不赞成用氯胺酮，易诱发气管痉挛、气道分泌物多（给手术医生添乱）、呼吸抑制重（虽说我们不怕呼吸抑制，有时我们还会用肌松剂打掉呼吸，毕竟添乱）。遇到异物，首先要大概判断病情，若呼吸困难明显，血氧很低，先面罩吸氧，尽快交代病情，全麻到手术室手术，实在紧急，也得在急诊室，先下支气管镜无嘛下手术，关键先解决总气道异物，或双侧异物，先通一侧支气管再说，因为在那种情况下，家长也都能看见，小孩的病情，先争分夺秒解决通气，再说下一步治疗。对一般一侧支气管异物，我们采取先气管支气管重建，发现异物的位置及大小多少，及肺的功能，再决定下一步该如何手术，术中准备何器械，术前谈话的轻重，一般笔帽，或双侧异物，或纵膈及胸廓气肿的我们谈话要很重的，大的、质硬、不易变形、一定记得交代气管切开；有气胸的先解决气胸；一般全麻下手术安全。术中一定要注意解剖及手术技巧，取出异物一定要各个支气管口都看到，否则术后容易残留。术中一定要有好的心理素质，我们术中血氧曾掉到15%，但一定要尽快取出异物，或者把异物推到一侧主支气管中，否则匆忙中取出支气管镜，即使气管插管，也难恢复血氧。一侧肺不张，一定等肺庞起后再把异物取出，若及早取出异物，到声门处脱落，掉到健侧肺，那后果肯定是血氧直线下降。复杂异物最好使用显微支气管镜，在监视器下看清异物于周围的解剖关系，再取。异物3-4天的最好先抗感染消炎后再取。有心衰呼衰竭的先内科稳定病情后尽快取。转院最好急救车最好的办法自己先学会取异物个人观点：医院的麻醉尤其是儿童麻醉尤其要过关，否则做这样的手术风险实在是大。大的风险不在手术者，而在于麻醉师，出事的多也是因为麻醉不到位引起的。各位常取异物的，应该有体会，都愿意找熟悉的麻醉，新手刚接异物时，也多是瞅着“好麻醉师”上台的时候，才敢大胆尝试，就是因为有气管异物麻醉经验的麻醉师，会把相关的气道风险降到最低（当然不等于100%不出事，出事的多是因为患儿的本身问题）。好麻醉师不一定是有气管异物经验的麻醉师，有的麻醉师也做异物，也没出大事，但是说白了，我现在一看他喷喉头的手法，就知道今天做的顺不顺。有的部好好学习别人的经验，还急三火四的催手术者“快点做”，这时候千万别做麻醉的替罪羊，刚喷了一两下气管或还没怎么喷进去，就让你进镜子，气管肯定是受刺激的，轻的你会感觉病人有躁动，重的就是迷走神经反射，接着的就是心率减慢，快的还没等你扭头看看监护仪，心率就到0了，等你撤镜子再插管，胸外按压的时候，孩子已经脑缺氧1分钟了，什么后果大家肯定清楚。 所以我的一些体会是（作为手术者观察到的）：1、先准备好充足的应急物品（一定做好紧急插管的准备），1-2岁的孩子，备好4-4.5号气管插管；2、最好别用氯胺酮，除非你有解决气管痉挛的高招；3、给足镇静、适当镇痛的药物，可以用力月西、芬太尼；4、最关键还是气管内喷麻药，地卡因的浓度不好把握，可以用利多卡因，先喷喉头1-2次，使其处于外展位，同时有自主呼吸；待喉头松弛后，再好好的喷气管内（关键）， 不能是嗤嗤嗤几下就喷完，应该是待其吸气相时顺势喷2、3下，待2、3秒后，再吸出来，一般重复3-5次；吸引管选吸痰管（小儿用），吸引的同时还作为检验气管麻醉的深度，浅的患者有呛咳，记住喷后不要等太长时间，应及时吸出来，防止药物过量。5、每次喷后一定让患儿血氧升上来，尤其是最后一次喷后，多吸点高氧，至少保持血氧在95%以上，稳定30秒后就可以交给医生了； 6、进镜子后眼睛要找异物，耳朵还要听着监护仪的报警声；下镜后，血氧不怕下，就怕心率下，维持在140-160之间是正常的，一旦低到100以下，你就要注意了，如果异物一下就能取出来，可以快点取，如果还没找到或异物太大，有可能过声门挡住，那就老老实实的稳定住心率再说，麻醉师多半会让你撤镜子，一般都是麻醉不到位引起，此时可以撤镜子后气管内再补点麻药，或加点镇痛的药即可。我们这的麻醉师还相当厉害的，尤其我们有个麻醉师非常负责，异物麻醉技术是权威，他还非常乐于钻研，研究出了许多小东西，如喷氧接头、下镜前给镜子涂点麻醉药膏，既可以起到缓慢麻醉气管作用，还有润滑作用；关于气管异物麻醉的经验，还除了几本书，有兴趣的可以看看。叽歪了一些废话，见笑了！ 0 关于手术谈话，我们认为应如实但全面地向患儿家长交代清楚，不但要将手术及麻醉的常见并发症详细告知，同时也应将手术成功率告知，树立患儿家属治疗信心。当然，做好充分术前准备才是关键。2、对于异物存留时间很长，考虑异物周围气管粘膜水肿很厉害，如果条件允许，可先抗炎治疗，炎症控制后手术过程会较为平稳，因此时患儿对缺氧耐受能力增强，且气道敏感性降低，出现气道痉挛的几率降低，增加了手术成功率。3、如果医院不具备手术的条件，应尽早转院，如有必要，可联系上级医院专科医生前来接诊，以降低转运途中风险。4、手术过程，我们现在均在全麻下作，绝大部分均给予肌松剂，为医生操作带来了许多便利，也减少了相应风险，但要求手术医生操作熟练，动作迅速。我们医院一年300400例气管异物，一开始无麻，近10年全麻，禁用氯胺酮，全麻后气管穿刺利多卡因注入效果不错，取出全靠经验了，国产可直视镜子不好用，只好还用老镜子，完全是手感，元旦后连续3例从外院取出不成功，插管后送来的，2例痊愈出院，一例死于其他原因。谈话一定要到位：严重性一定要告知，手术风险、术后并发症等一定要告知清楚。死亡率是耳鼻喉科最高的一类手术，高达0.30.5%。/bbs/thread/1648957?keywords=气管异物#1648957老金鱼女，3岁，左支气管花生异物，15天，反复发作肺炎。气管切开下行支气管镜取异物。术后2个月才拔管，因多次堵管失败。一位可敬的耳鼻喉科前辈说，每看到一例气管异物的小儿都要让他少活十年。足以见其诊断和治疗的风险。过去医生胆大，都直接取。现在胆小，要气管切开再取。不是技术退步，而是医疗环境让人心慌。还有更经典的说法：如果手术签字时没让家属哭着gui在地上求你做就别做。 CT重建下看看多清楚 气管异物CT重建 支气管异物误诊原因: 病史不可靠。支气管炎症与支气管异物多见于幼儿,因幼儿自己不能表达,家属叙述病史不甚可靠,易误诊。缺乏特异性诊断手段。支气管炎症及异物常借助普通放射学检查协助诊断,而支气管异物多为植物性,X 线下不显影,又常缺乏特异性改变。对一些病史、症状、体征不典型而临床又不能排除异物者,即刻作支气管镜检查往往得不到医患双方的配合。上述情况易将支气管异物误诊为炎症。因此有必要寻找一种无创、有效的诊断手段。普通X 线检查由于患儿不配合,对轻度肺气肿,纵隔摆动很难发现,且只是间接征象,故确诊率较低。.但普通螺旋CT扫描速度慢,需用水合氯醛灌肠,待患儿熟睡后作螺旋CT 扫描,因此不适合于某些病重、呼吸困难患儿。而多层螺旋CT 扫描速度快,每秒扫描8 层,患儿不用熟睡也不产生伪影;重建快,更适合于某些病重、呼吸困难患儿。多层螺旋CT 对异物本身的显示较好,尤其是MPR 及仿内腔镜技术均可对病变本身、邻近气道壁、异物近端及远端情况进行直观的显示,有利于经支气管内镜下取异物,缩短手术时间,减少一些不必要的支气管镜检查,同时对术后随访也有一定的价值,缺点是费用较昂贵(临床耳鼻咽喉科杂志2003 年6 月第17 卷第6 期)气管切开是罪过,这种罪过是谁造成的？是医疗环境。可以不切，但医生要小心病人死了被告。这位病人一侧肺气肿，肺功能不是很好，术后未必能拔得了管。实际上好多气管异物病人是术后拔管时完死的。考虑这些才切的。切了安全。说难听点是为了一点安全感而害了病人。但也可以说减少了病人的死亡率。这种情况向家属讲清，我看家属都是愿意切的。他们不想担失去孩子的风险，但凭什么要医生担呢？做CT的好