Sweet综合征.ppt

Sweet综合征 主要以发热 白细胞升高 疼痛性红色丘疹 结节和斑块 以及弥漫分布于真皮上层的成中性粒细胞浸润为特征的Sweet综合征 又名急性发热性嗜中性皮病 是一种反应性皮肤病 从命名至今已有40余年的历史 本文重温了本病的临床和实验室的特征以及在念上的一些进展 发病机制 本病发病机制尚不明 一些临床和实验室的观察提出有不同致病因素的可能性 如有些病例与HLA BW54相关 提出为一种免疫遗传性疾病 可合并有呼吸道或其他感染 认为是一种超敏反应 在抗原皮内注射部位可再产生皮损提出为一种II型免疫反应 观察到在皮损部位有免疫复合物沉积支持为III型免疫反应的可能性 已有些研究者提出Sweet综合征的发病机制可能是继发于一种或数种内源性细胞因子如Th2型细胞因子IL 2 IFN r异常分泌所致 临床特征 1 流行病学 分类和复发 本病世界性分布 无种族偏向 好发于30 50岁的妇女 也可见于青年和儿童 男女比例约为1 3 但儿童和老年患者男女比例大致相同 经典的或特发性的Sweet综合征可与感染 上呼吸道或消化道 炎性肠道病或妊娠有关 也有许多病人与恶性肿瘤相关 近来已报告本病可与药物相关 大多由粒细胞集落刺激因子 G CSF 引起 其他可致本病的药物有全反式维A酸 卡马西平 塞来昔布 米诺环素 复方新诺明 安定 双氯酚酸 肼苯达嗪 呋喃妥英 丙硫氧嘧啶和左炔诺孕酮等 故现本病可分为三种或四种临床亚型 即经典型 或特发型 合并肿瘤型 或副肿瘤型 和药源型 或经典型 71 合并肿瘤型 11 合并炎性疾病型 16 和合并妊娠型 2 Sweet综合征经治疗后或自然缓解后可能复发缓解期不一 在伴有肿瘤的病人以老年人居多 皮损也可发生在粘摸部位 复发较常见 通常皮损的再现代表着恶性肿瘤复发 临床特征 2 症状 皮损常伴有发热和白细胞增多 但发热也可先于皮疹数天至数周 或同时发生 其他的症状有关节痛 头痛和肌痛等 临床特征 3 非脓疱性皮损 典型的皮损为具有触痛的红色或紫红色丘疹或结节 常对称分布 好发于上肢 面部和颈部 皮损有透明水疱样外观 称为假性水疱 系继发于真皮上部明显的水肿 但触之为实质性的 在数天至数周内皮损增大 可融合成不规则性 境界清楚 直径约2 10cm之斑块 经治疗后或自然缓解后无疤痕 约1 3 2 3病人可复发 Sweet综合征病人存在皮肤超敏反应 例如在作皮肤活检部位 猫抓部 致敏抗原接触部 虫咬部 静脉导管放置部 放疗部和静脉穿刺部和光暴露部均可以发生皮疹 临床特征 4 脓疱性皮损 少数Sweet综合征的皮损可呈现为脓疱性皮病 其特点是局限于手背部 也称手背的嗜中性皮病 属本病的局限性亚型 归属于脓疱性血管炎 皮肤组织病理显示嗜中性细胞浸润和白细胞碎裂现象 但无坏死性血管炎 临床特征 5 皮肤外表现 本病的皮肤外表现不仅累及口腔 眼和粘膜 也可影响内脏各器官先分述如下 5 1骨 急性无菌性关节炎 关节痛 局灶性无菌性骨炎 无菌性骨髓炎 5 2中枢神经系统 无菌性脑膜炎 脑脊液异常 脑电图异常 核磁共振成像异常 格林 巴里综合征 中枢源性轻瘫 特发性进行性双侧感觉神经听觉丧失 脑干损害 临床上最常见的表现为惊厥 头痛和意识障碍 5 3眼 睑缘炎 结膜红斑 病理显示嗜中性细胞浸润 结膜出血 结膜炎 巩膜外层炎 青光眼 虹膜炎 周围型溃疡性角膜炎 巩膜炎 葡萄膜炎 5 4肾 肾小球肾炎 尿液异常 血尿 蛋白尿 5 5小肠 小肠伴广泛和弥漫性嗜中性炎症 回肠嗜中性浸润 全结肠炎 临床特征 5 6肝 肝肿大 肝酶异常 5 7心脏 主动脉狭窄 主动脉炎 心脏扩大 冠状动脉闭塞 心肌嗜中性细胞浸润 血管 主动脉 冠状动脉 扩张 5 8肺 支气管嗜中性细胞性炎症 胸膜渗出 有丰富嗜中性细胞而无菌 胸X线异常 肺组织有嗜中性细胞浸润 5 9口腔 阿弗他样浅表损害 粘膜 舌 大疱 水疱 出血性 口唇和齿龈粘膜 坏死性溃疡性牙周炎 结节 坏死性 唇粘膜 丘疹 浸渍性 鄂和舌 脓疱 孤立或成蔟 鄂和咽 肿胀 舌 溃疡 粘膜和鄂 5 10肌肉 核磁共振异常 肌痛 肌炎 嗜中性细胞性 筋膜炎5 11脾 脾大 实验室的发现 常不具有特异性 最主要的是血沉增快 90 外周血白细胞增多 60 嗜中性白细胞增多 70 和核左移 50 但有些在经活检确诊的病例中 外周血白细胞增多并不总是存在 尤其在合并恶性肿瘤者 可见到有贫血 嗜中性细胞正常或减少和血小板减少 诊断 1 Sweet综合征的诊断标准为 1 突然疼痛性红色斑块或结节 2 组织病理学有真皮致密的嗜中性白细胞浸润而无白细胞碎裂性血管炎 3 发热 38 4 合并有血液系统增殖性疾病 炎性疾病或实质性肿瘤 或在发病前有上呼吸道感染或胃肠道感染 5 内服糖皮质激素或碘化钾有良效 6 有以下3种实验室异常发现 血沉增快 20mm h以上 C反应蛋白阳性 白细胞总数 8 0 109 L 嗜中性细胞 70 诊断 药源性Sweet综合征的诊断标准为 1 突然疼痛性红色斑块或结节 2 组织病理学有真皮致密的嗜中性白细胞浸润而无白细胞碎裂性血管炎 3 发热 38 4 药物应用与本病的临床表现在时间上相关 或药物再暴露后与病情复发在时间上相关 5 停药后与皮损消退在时间上相关 鉴别诊断 需与本病鉴别诊断的疾病有1 感染和炎症性疾病 细菌性败血症 蜂窝织炎 丹毒 HSV感染 麻风 淋巴管炎 脂膜炎 坏死性脓皮病 孢子丝菌病 梅毒 深部霉菌病 结核病 病毒疹 血栓性静脉炎和水痘 带状疱疹病毒感染 2 肿瘤 绿色瘤 皮肤白血病 淋巴瘤和转移性肿瘤 3 反应性红斑 结节性红斑 多形红斑 前者可与本病同时发生 4 血管炎 持久性隆起性红斑 白细胞碎裂性血管炎 结节性多动脉炎 5 其他皮肤病 寻常痤疮 肢端红斑 药疹 发疹性黄瘤 面部肉芽肿和卤化物疹 6 其他全身性疾病 白塞病 小肠旁道综合征 皮肌炎 红斑狼疮 溃疡性结肠炎的脓疱疹和肝胆疾病合并的水疱疹 皮肤组织病理改变 主要累及真皮 典型的改变除真皮水肿外 在真皮浅层有成熟的嗜中性细胞浸润 小血管扩张 内皮细胞肿胀 有核随裂存在 但一般血管壁并无纤维素沉积和嗜中性细胞存在 且其上方的表皮正常 但近年本病病理变化的谱在扩大中 炎症浸润的位置和成分可多样化 有些合并血液系统恶性肿瘤的患者 相关皮损能证明同时发生皮肤白血病 皮肤组织病理改变 1 炎症性浸润的成分 Sweet综合征皮损内典型的最常见的浸润细胞为成熟的嗜中性细胞 偶有淋巴细胞和组织细胞 此外 在某些特发性或药源性Sweet综合征的皮损中可以有嗜酸性细胞 2 真皮的炎症 真皮内嗜中性细胞主要是分布于真皮上部 典型的是致密和弥漫性的 较少的是在血管周围 此外 也可存在继发性白细胞碎裂性血管炎 3 表皮的炎症 虽然真皮是本病炎症浸润的典型部位 但中性粒细胞的凝集作用可使这些炎细胞游走入表皮 其所在的位置决定了在病理上表现为嗜中性海绵性水疱抑或为角层下脓疱 4皮下炎症 Sweet综合征皮损其病理变化可完全或部分位于皮下脂肪内 称为 皮下Sweet综合征 其中大部分嗜中性炎症既在真皮又在皮下脂肪内 偶尔仅累及脂肪组织 表现为皮下脂肪内小叶中和间隙中的炎症浸润 在形态学上 皮下Sweet综合征常表现为四肢的真皮结节 表面红 有触痛 临床上可模仿结节性红斑 尤其是当局限于下肢时 皮肤组织病理改变 5 Sweet综合征和皮肤白血病并存 约10 20 的Sweet综合征病人可伴发恶性肿瘤 其中主要是血液系统肿瘤 尤其是急性髓性白血病 皮损可发生在恶性肿瘤之前 也可以在肿瘤发生之后或与肿瘤同时发生 当本病发生在白血病病人时可以作为一种副肿瘤综合征或一种药源性皮病或与皮肤白血病重叠 在第一种情况 Sweet综合征无疑是白血病的皮肤表现 在第二种情况 Sweet综合征可发生于用全反式维A酸或G CSF治疗后 在最后一种情况 在同一皮损内 同时存在有皮肤白血病 以异常嗜中性细胞为特征 和Sweet综合征 为成熟的嗜中性细胞 近年来发现Sweet综合征并发骨髓增生异常综合征的发病率呈上升趋势 且在骨髓增生异常综合征未转化为急性髓细胞白血病前 许多患者即已被诊断为Sweet综合征 组织学上的鉴别诊断 Sweet综合征组织学上的特征主要是是嗜中性皮病或嗜中性脂膜炎 故需与在组织学上有类似改变的以下皮病相鉴别1 脓肿或蜂窝织炎 应作皮损部的细菌培养以除外之 2 嗜中性皮病 包括小肠旁道综合征 持久性隆起性红斑 面部肉芽肿 白细胞碎裂性血管炎 嗜中性外分泌汗腺炎 坏疽性脓皮病 类风湿性嗜中性皮炎 3嗜中性小叶性脂膜炎 包括 1 抗胰蛋白酶缺乏症 人工性脂膜炎 感染 继发于细菌 真菌 分支杆菌或原虫 胰腺炎和类风湿性关节炎 治疗 在经典型Sweet综合征病人 如果不加治疗 皮损存在数周甚至数月后 其症状和体征最终可以消退 而对于肿瘤相关型或药源型Sweet综合征的病人 则经成功地治疗相关的肿瘤或停用相关的药物后皮病可获改善和消退 本病治疗的主要手段为全身应用糖皮质激素 除对经典型病人外 对肿瘤相关型病人 如合并急性髓性白血病和淋巴瘤等 也均有效 应同时治疗原发病 在开始治疗后症状可迅速改善 其后皮损也随之消退 常用泼尼松治疗 起始剂量为30 60mg d 在4 6周内 剂量可逐步减少为10mg d乃至停用 愈后皮损可残留色素沉着 在某些病例 为防止复发 每日或隔日应用较小剂量的泼尼松 10 30mg 共2 3个月是需要的 对于对治疗抵抗的病人 已有报道应用甲泼尼龙1000mg d连续3 5次 获得成功 对于局限性皮损可以外用强效糖皮质激素治疗 如0 05 氯倍他索霜或代之以皮损内局部注射糖皮质激素 如用曲安萘得3 0 10 0 ml单次或多次皮损内注射可使皮损好转直至消失 内用糖皮质激素治疗本病的缺点主要是其不良反应和当减量和停药后的复发 据报道 复发率最高可达30 导致疗程延长 有些患者甚至需要用药达数年之久 而使糖皮质激素应用的累计剂量较大 治疗 碘化钾和秋水仙碱是治疗本病的第一线药物 Horio等 1980 首先报告口服碘化钾900mg d可使Sweet综合征的症状和皮损获得显著的改善 发热等症状在用药后24 48小时内消退 而皮损在3 5天内完全消退 随后 1983年 他们在一项较大标本的研究中也批准了碘化钾对本病治疗有效的结论 Smith等 1998年 报告对1例用泼尼松龙 氨苯砜和米诺环素无效的中性白细胞不高