支架进展修回-沈策

气管支气管支架临床应用现状 Stents of trachea and bronchus in clinical application 沈策 1 1952 年 Harkins1首次 在 1 例 恶性肿瘤引起的气管狭窄 内放置 金属支架 获得 成功 ，直到 20 世纪 80 年代中晚期，临床上才开始应用气管、支气管支架技术。我们现就气管及支气管支架的种类、置入技术、临床适应证及并发症等进展情况作以综述。 一、 气管、支气管支架的种类 1.金属支架 ： 早期的支架是由不锈钢材料制成。目前多采用镍钛记忆合金制作支架 2。此材料具有强度高 、耐腐蚀、组织相容性好、无毒性等特点，且有形状记忆效应，能在 010时变软，可被任意塑形，在 30 35时复形。动物实验证实，镍钛记忆合金支架可长时间支撑气管支气管，且对管壁无损伤。临床研究结果 3显示，患者置入支架后随访 53 个月未见明显的刺激与不适。镍钛记忆合金支架的优点：（ 1）管壁厚度与管腔半径之比很小，管腔相对较大，对气流影响小。（ 2）可永久性的置入。 大约在置入 4 周 后，金属丝就开始陷入 气管支气管粘膜， 上皮细 胞开始被覆 到支架上 。 纤 毛排送系统 功能 可 恢复正常 4。 （ 3）在局部麻醉下经纤维支气管镜置入， 因而可在门诊实施。（ 4）机械通气的患者亦可置入。（ 5）支架可随气管扩张而扩张，因而发生移位的概率小。（ 6）在 CT 检查中几乎没有金属伪影，不影响磁共振（ MRI）检查。也不影响后续的放射性照射治疗。其缺点：（ 1）一旦置入，即使病变痊愈，亦难以取出。（ 2）当选用支架的直径过大时，支架过度扩张可致管壁坏死。（ 3）如果支架（多见于吉安特科支架）发生塌陷，可引起气管支气管梗阻；（ 4）肿瘤或肉芽生长穿过网孔，可引起气管支气管再狭窄。 几种常见的金属支架 :（ 1）沃尔（ Wall）支架： 其 是 由单根镍钛合金丝交叉编织而成的网管 样支架 ， 柔韧性较好，对气管支气管管壁的剪切力小，极少引起管壁破裂，在扩张后长度的缩短较小，置入后允许用球囊进一步扩张支架与管腔，但支撑力 不如 吉安特科 支架大5。国产支架绝大多数是此类支架。（ 2）阿尔特弗莱克斯（ Ultraflex Strecker） 支架：其也是 镍钛合金丝编织而成 的网管样支架 ，但与沃尔支架的编织方法不同。其 柔韧性更好，能适应不规则的管腔 6，但对管壁的支撑力不如 沃尔 支架。（ 3） 吉安特科支架（ Gianturco）：其是 由 直径 0.018 英寸双股 不锈钢丝 ，以“之”字型往返 连续绕制而成。在支架的 近 端 及远端 表面 有向外的小刺 ， 以 便将支架固 定 在 管壁 上 ，防止支架移位。对管壁的支撑力 要 比 沃尔支架 大 7，但易发生管壁穿孔。（ 4） 带膜支架与不带膜支架： Wall 或 Ultraflex 支架被覆上硅胶膜组成带膜支架。用于气管食管漏、气管支气管破裂等 8，还能防止肿瘤或肉芽组织穿过网孔生长引起的再阻塞。但由于纤毛粘液排送系统被覆盖，易引起支架腔内分泌物结痂作者单位： 200233 上海市第六人民医院呼吸内科（ 沈策 ） 及阻塞；支架与粘膜间分泌物潴留，可引起局部粘膜糜烂和感染；与不带膜支架相比，易发生移位。 国内已有多家公司生产带膜与不带膜的镍钛合金支架，价格相当于进口支架的三分之一 以下。 (5)自膨式支架与球囊扩张性支架： 前者是指置入狭窄部位后自行膨胀开的支架。目前应用的金属支架几乎都是自膨式支架。球囊扩张性支架是指将支架置入到狭窄管腔后，用球囊扩张支架使其直径达到理想的大小。此种较少发生穿孔、管壁坏死等并发症。理论上可控制支架的直径，但由于管壁增厚和肿瘤与周围组织粘连等原因，实际较难扩张到理想直径。 Palmaz9是一种球囊扩张性金属网柱状支架。该支架没有向外的弹性，易发生塌陷，而失去支撑作用。 2.非金属支架 : 早在 1960 年 Montgomer等 10开始用硅胶制作气管支架。 硅 胶 支架 与组织有很好的相容性，但材质软，因而具有如下缺点：（ 1）管壁较厚，口径相对较小，易引起气流受阻；（ 2）需要气管切开或在硬质气管镜的导引下才能置入； (3)支架遮盖粘膜，影响纤毛排送系统功能，易发生粘液栓塞； (4)表面光滑，易发生移位。为克服这一缺点，Dumon 等 11在硅胶支架的外面加上金属凸起 以减少移位，称为 Silastic 支架 。鉴于这些缺点，目前国内除五官科在气管手术后仍采用“ T”形硅胶支架外，其他种类的硅胶支架已很少应用。但硅胶支架仍有其优点 12，即当病变痊愈后，可将支架取出。其可制成多种形状， 如“ T”形支架及用于隆突处或两侧主支气管同时病变的“ Y” 形支架 13等。目前日本报道应用较多的是 Dumon 气管支气管支架 14。 Bolliger 等 15报道一种薄壁的自膨胀多聚酯（ Polyflex）支架，由多聚酯丝紧密缠绕制成，表面被覆硅胶物质，口径相对较大，克服了硅胶支架的缺点，但国内未见报道。 除上述支架，目前正在临床研究中的支架有：（ 1）根据人体生物工程学的原理设计的活动性支架 16。它由硅胶和金属丝制成。其横断面呈马蹄型，前部的硅胶内有金属丝，后部则为较薄的硅胶单独构成。在患者呼吸或咳嗽时，支架随 气管的扩张而扩张。（ 2） 在金属镍钛支架表面固化放射性元素制成的放射性支架（ radioactive stent source）。特点是除了支撑作用外，还有局部放射治疗作用，可阻止 肿瘤或肉芽生长，防止再狭窄。可能是一个很有前景的治疗中、晚期中央型肺癌的手段。 二、 支架置入前的准备 除全身情况外，应重点了解： (1)气管支气管狭窄的病因。 (2)狭窄的部位、程度及长度。(3)狭窄周围组织及器官的情况。 1病变的评估 : 临床上常用方法有：常规 X 线胸片，胸部 CT 及 纤维支气管镜检查。CT 检查时应注意：（ 1） 病变部位用 13mm 层厚的薄层扫描，最好行三维重建及虚拟纤维支气管镜（ virtual bronchoscopy）；（ 2）对侧相应部位支气管直径；（ 3）病变支气管壁的厚度、有无钙化及肿瘤浸润等；狭窄部位上端和下端管腔的口径；（ 4）狭窄管腔的长度；（ 5）狭窄气管支气管及其周围的血管及与临近器官粘连情况等。 纤维支气管镜检查应注意： （ 1） 狭窄部位、长度及病变性质；（ 2）狭窄管腔的硬度及能否扩张；（ 3）外压性狭窄还是直接侵犯的结果等。参考这些检查结果，为选用支架的型号和判断支架能否撑开狭窄管腔提供依据。 2病变部位的定位： 在 X 线透视下， 当 纤维支气管镜前端到达 狭窄 近端 时， 在胸壁用铅丝作第一个标记，继续将镜子插入狭窄远端时，在胸壁作第二个标记。如使用数字 X 射线机可通过电脑直接测量出狭窄的长度。也可用纤维支气管镜直接测量。具体方法是，将纤维支气管镜抽出时，分别于第一标记及第二点标记处，在纤维支气管镜镜体上标记，然后测量两个标记之间的距离，即为狭窄部位的长度。 3支架种类及型号的选择： 对暂时需要支架支撑，估计 可愈的患者，应选用硅胶支架，以便病愈后取出支架；对良性疾病致气管支气管变形严重的患者，应选用 Ultraflex Strecker 支架，其支撑力均匀，能适应管壁的形状，保证其陷入粘膜内，从而减少粘膜的刺激和感染；对肿瘤导致的狭窄，估计需要较大的支撑力才能解除狭窄者，可选用 Wall 或Gianturco 支架。支架的直径以正常管腔的直径为准， 长度为疾病狭窄管腔的两端各多出510mm 为度。 4插入导丝及扩张狭窄的管腔 当管腔十分狭窄时，先插入导丝（软尾巴导丝，如黄斑马 0.9652mm 直径），然后在导丝的导引下用球囊将狭窄管腔扩张到理想直径后，再置入支架。也可先置入支架，再用球囊将支架和管腔同时扩张开来。 三、气管支气管支架的 置入技术 1硬质气管镜导引下置入法： 患者全身麻醉下，插入硬质气管镜，用球囊将狭窄部位扩张，然后将硅胶支架折叠后，塞入到硬质气管镜内，并推入到狭窄部位，支架从硬质气管镜推出后，恢复原来大小，将狭窄部位撑开。在国内此方法临床应用较少。 2 线 透视下置入法： 在 X 线透视下， 将 支架 置入器导管 沿 导丝插入到狭窄部位 （参照胸壁定位标记） ，然后 释放支架 。 国产支架只有远端释放一种，当部分支架张开后，如不满意，可将支架重新回收到套管中，调整之后，重新释放。进口支架为线绕束缚释放装置，一旦释放，就不能回收。因而，设计了远端释放与近端释放 两种，目的是当部分支架张开后，可根据具体情况，适当移动支架的位置。远端释放型支架可以向近端移动调整，反之，可以向远端移动。此法安全、定位准确。 3 纤维支气管镜直视下 置入法： 国产支架的纤维支气管镜直视置入法 17:（ 1）将大小2 层塑料管套在纤维支气管镜镜体上，支架装在外套管内并顶住内层管。（ 2）在纤维支气管镜引导下，经口插入气管，迅速通过气管狭窄区 ,将外套管抽出，释放支架，最后拔出纤维支气管镜及双层空心塑料管。（ 3）再次插入纤维支气管镜，确认支架位置、狭窄处是否被扩张等。本法操作简便，设备简单，在病房亦可置 入。但由于（ 1）护套管、推送管及纤维支气管镜三者间互动；（ 2）当纤维支气管镜穿过狭窄后，就无参照物来校对支架与狭窄的位置，易发生支架置入错位；（ 3）当狭窄较严重时，此法不易完成；（ 4）由于纤维支气 管镜及双层塑料组成的置入器直径较粗，阻塞气管支气管，影响患者呼吸，可操作的时间短等原因，此法较难掌握。 Wilson 等 18的纤维支气管镜直视下置入支架法：采用美国 Boston Scientific 公司生产的支气管支架（ Wallstent），在释放前支架和置入装置的直径只有 2.54mm，因此可以通过2.6mm 工 作孔径的纤维支气管镜（如 Olympus T3），在直视下将支架释放。如果没有大孔径的纤维支气管镜或置入气管支架时，也可先用纤维支气管镜将导丝导入到狭窄管腔，退出纤维支气管镜后，将支架置入装置沿导丝插入到气管，再将支气管镜插入到气管，直视下将支架释放。此支架有前端或后端释放两种供选择。此方法定位准确，但支架的价格较贵。 四、气管支气管支架的临床应用 当气管支气管狭窄引起明显呼吸困难或呼吸衰竭，以及反复发生塞性肺炎及肺不张，且用常规的治疗方法不能缓解的时，应置入支架治疗。 支架应用最多的是恶性肿瘤性疾病，如小细 胞及非小细胞肺癌、肺部的转移癌及淋巴瘤等。 Tojo 等 3检测了例患者置入支架前后的 肺 功能结果 显示， 所有患者在 置入 支架后 ， 通气功能都明显改善。 有报道 19一组例 置入 Wall 支架的 研 究表明， 置入 支 架 后 ， 患者KPS（ Karnofsky index） 积分 WHO 呼吸困难积分 （ WHO dyspnea score）及 肺 通气 功能都显著提高 。 Tan 等 5给 7 例晚期肿瘤患者置入支架治疗，最长的生存期为 51 个月。Belleguic 等 20给 51 例食道肿瘤引起的气管狭窄患者置入了 66 个支架。其中气管支架40 个（ 14 例为气管食管瘘），左主支气管支架 16 个，右主支气管支架 10 个。平均存活107.7 天，最长存活 587 天。王春亭等 21给 42 例气管狭窄患者置入 44 个支架，术后通气功能、血氧饱和度和生活质量显著改善。根据 文献报道及我们的体会，气管支气管支架确实是缓解气管支气管狭窄患者呼吸困难最有效的治疗方法，辅以放疗和化疗等，可显著改善患者的生活质量，延长生存期。 用支架治疗 因气管、支气管外伤、支气管内膜 结核、 肺移植、气管切开、气管插管、脊柱后突畸形、食管支架置入等引起的良性狭窄，以及气管食管瘘等 也取得了满意效果。陈正贤等 22给 19 例因良性病变（支气管内膜结合、外伤、气管切开等）引起气管狭窄患者置入涅钛合金支架，随访 1018 个月，患者呼吸困难、动脉血气分析及肺功能检查等指标明显改善，阻塞性肺炎治愈。我们随访 1 例外伤后植入气管支架 6 年的患者，未见明显的副作用。对支气管支气管内膜结核患者，应重视治疗原发病。 既往对 复发性 多软骨炎复发（ Relapsing polychondritis， RP），气管软化症，韦格纳肉芽肿及淀粉样变性（ Amyloidosis）等 几乎是束手无策。近年来通过置入多个支架，解除气管支气管狭窄，疗效很好 23。 我们治疗随访 3 例 RP 患者，疗效显著。其中一例置入 3 个支架后，恢复了正常的工作。 五、 并发症 对技术熟练的操作者，置入支架较为安全，据报道与操作相关的死亡率 3%24。在操作过程中可因神经反射引发心跳骤停。术后可有咯血、气胸及呼吸困难。后者可能是 (1)由于支架未放到正确位置； (2)支架未充分扩张或变形； (3)支架过长遮住支气管分支开口等原因引起。 Dumon 等 25报道一组 1 574 例硅胶支架的临床应用情况。移位发生率为 9.5%，肉芽生长为 7.9%，粘液栓塞为 3.6%。 Belleguic 等 20给 51 例食道 肿瘤引起的气管狭窄患者放置了 66 个支架，其并发症为移位 6 例，肉芽生长 2 例，肺炎 2 例及气胸 2 例。 1 移位 ： 支架移位在良性狭窄 中 更常见。文献报道在恶性狭窄疾病中， Wall 支架 移位率为 22% 83% 17， 比 Gianturco 支架 的 0-4%16移位发病率高。 2 肿瘤生长 ： 肿瘤 生长 可 穿过不带膜 金属网支架的网孔， 引起气管支气管 再阻塞。小细胞肺癌患者管腔再阻塞的发生率达 44% (4/9) 2。但 另一 组例的研究结果 17中未 得到证实。 可通过放射照射、激光及高频电烧等治疗，疏通管腔。有学 者 建议 ，肿瘤外压引起的气管支气管狭窄 置入 网状支架，而肿瘤腔内 生长 引起的狭窄 带置入 膜支架 2。 3肉芽增生： 部份患者由于支架刺激局部粘膜，引起肉芽的生长，导致管腔的狭窄 26。 4粘液阻塞： 硅胶支架和带膜支架易出现此并发症。支架覆盖局部气管支气管粘膜，导致粘液纤毛排送系统功能丧失，粘液聚集、结痂，导致管腔阻塞，可引起患者突发死亡，应予重视。 5气胸： Rousseau 等 27报道置入气管支气管支架治疗 恶性肿瘤 引发 气胸 的概率 为 3%。 6 气管或血管穿孔 ： 已有 良性 狭窄 患者置入 Gianturco 支架 后， 引 发血管穿孔 的报道 28。 未见 Wall及 Ultraflex Strecker 支架 引起血管或气管穿孔的报道。 7肺炎： 有个别报道支架置入后出现肺炎 19。 8局限性哮鸣音： 支架置入后的常见并发症，为支架引起的涡流所致。随着时间的延长，当支架陷入到粘膜后，局限性哮鸣音可减弱或消失。 9咳嗽： 置入后有轻咳，少见剧烈咳嗽。如有剧烈咳嗽，往往提示支架直径太小在气管内发生移动，或合并气管支气管内的炎症，应予纤维支气管镜复查。 参考文献 1 Harkins WB. 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