内固定取出.ppt

内固定物我们怎么办 衢州柯城区人民医院胡涌亮 概述 内固定物一般都要取出 中国 内固定取出术约占骨科择期手术的29 占所有骨科手术的6 20世纪90年代以来 有关内固定物是否应该取出的讨论颇多 内固定取出术具有一定风险 包括局部血肿 感染 再骨折 神经损伤 内固定残留取不出等 并发症率在3 20 之间对人体有明显影响的严重并发症率总体上应该在5 以内 其中包括神经损伤 深部感染以及再骨折等 内固定取出的风险因素 神经损伤一般认为内固定取出术是简单安全的手术 故多由低年资的医生进行手术 潜在的风险可能被放大 有报道指出严重的神经损伤多由低年资的医生操作所为 术前风险判断不足 术中经验不足前 臂及股骨下段取钢板再骨折的发生率较高 而肱骨及桡骨近段取钢板发生神经损伤的风险相对较大 术后再骨折风险因素主要包括3个方面 一是解剖因素 二是固定材料及方法因素 三是骨折的粉碎程度及复位固定技术术后感染原来是开放性骨折或者手术后有感染过程 取内固定术后的感染可能性增加 要对各个一切进行预防血肿及皮肤坏死内固定取出困难 另立章节 并发症预防 首先要认真采集病史其次是充分分析当前以及原始的X线片资料最后应对再骨折高发的危险部位进行常规的保护 金属内固定物是否应该取出呢 目前常用的医用不锈钢以及钛金属材料都具有很好的安全性能 钛金属具有更好的生物相容性 值得注意的是 核磁共振技术在不久的将来会象今天的CT检查一样逐步得到普及 而不锈钢内固定物由于妨碍核磁共振检查 有逐步被淘汰的趋势 无磁性而生物性能更好的钛金属材料可能成为未来内固定材料的主流品种 目前对体内钛金属材料的临床观察已经有十几年甚至二十年以上的经验积累 大多数保留内固定物的患者无明显不良反应 因此许多文章认为对无症状的内固定患者可不必取出内固定 取出因素 但在复杂的人体环境中 这些金属都潜在金属腐蚀的可能性 部分人可能对金属钛产生过敏现象 金属内固定物长期滞留体内的风险到目前为止还没有得到充分的评价 从生物力学的角度分析 内固定材料置留体内会改变骨骼的受力状态 产生应力遮挡和应力集中两种现象 应力遮挡可能延迟骨折愈合 产生固定部位的骨质疏松等 应力集中多产生在固定材料与正常骨骼的过渡部位 使该部位承受的应力增加 比如钢板的两端 髋关节假体或伽马钉的远端等部位 进而产生疲劳应力骨折 在所有的骨骼中 股骨承受最大的剪力 股骨钢板或者伽马钉长期滞留的风险最大 笔者也曾屡见股骨钢板周围骨折 因此建议应该取出股骨的钢板或者短节段髓内钉 但长节段髓内钉是个例外 尽管其他长骨的钢板固定也面临类似风险 但风险相对要小得多 内固定取出术的适应症包括 1 骨折愈合 但有不适的临床症状 比如疼痛 感染 功能受限等 骨折未愈合的情况不在本文的讨论范围 2 股骨的钢板固定或者股骨短节段髓内钉固定 3 固定下胫腓关节的钢板螺钉 4 内固定周围发生腐蚀性骨吸收或有松动 断裂迹象 比如脊柱内固定松动 5 特定职业 比如运动员 杂技舞蹈演员等的内固定材料有引起应力骨折风险者应考虑取出 6 患者或者儿童患者的家长不愿面对内固定材料长期滞留体内的不确定性 主动要求取出者 总之 患者需要对内固定是否应该取出享有充分的知情权 进口材料VS国主材料 随着原材料工业的进步和骨科内固定器械的发展更新 目前绝大多数的医疗机构应用的骨科内固定钢板螺钉的生物相容性和刚度都是相当好的 所谓国产和进口的钢板螺钉的材质差别 是一种统计学理论上的差别 用进口钢板螺钉和国产钢板螺钉进行同样条件下的负荷疲劳试验 1000块进口钢板里只有1块断裂 而1000块国产钢板里有6块断裂 钢板的材质 部分国产钢板的质量也确实存在一些瑕疵 比较多见的就是螺钉尾部和螺钉杆连接处有应力薄弱点 有时会出现试图拧紧螺钉时 在螺钉尾部和螺杆连接处发生断裂 拆钉时也容量造成滑牙等 对于成年人来讲 无论选用国产还是进口钢板 绝大多数的钢板螺钉都是没有必要拆除的 除非人体对钢板螺钉发生了排斥反应 切口长期不愈合 渗出 或者螺钉钢板松动了 或者钢板螺钉在皮下凸起 刺激皮肤或者影响肌腱的滑动 才考虑在骨折愈合后拆除钢板螺钉 内固定物与高年龄 高龄患者一般不建议取出高龄 一般指65岁以上的患者但当有明显的内固定物产生的副反应时可以结合病人自身情况决定是否取出有无手术禁忌症 手术的耐受情况 风险与收益比等考虑 儿童骨骼的内固定材料是否应该取出 从实验的资料分析 内固定材料至少在1到2年的短期内并不影响骨骼发育 对骨骼的长粗和长度生长几乎没有影响 随着骨骼的生长 内固定材料有嵌入骨骼 或埋入骨骼的趋势 这是因为骨骼在长粗的过程中发生髓腔吸收扩大 而外层则是新骨埋旧骨 目前还很难评价钢板被埋入骨骼会对骨骼产生怎样的影响 尽管对儿童骨骼内固定物是否应该取出存在分歧 但如果决定进行取出 就应在合适的时机早期及时取出 取出过晚会为手术造成很大的困难 拆内固定时机 不锈钢钢板最好12 18月拆除 钛钢板也可不拆 钛钢板要拆最好也是12 15月拆除 不然有 冷焊接 现象 到时拆不出 当时拆内固定时机与骨愈合是直接相关 只能在骨完全愈合后才能拆除 每个个体愈合时间都不一定一致 且与年龄明显相关 国内外资料 美国人一般50 以上的骨科内植物不拆 有个AO的德国讲师 很牛BI的 SCI文章很多 没有他不敢作的手术 他从来不作肱骨中下端拆钢板螺钉的手术 他说Dangerous 性价比 不高 中国病人与医生喜欢拆 中国病人80 以上拆钉 另外说一些题外话 有兴趣的战友可以查些文献 近年对内固定取出术的手术指征也有所变化 随着对生物力学研究的认识 多数骨科医生认同对于股骨或胫骨的内固定多需要取出 而单枚螺钉或年老患者的下肢内固定以及髋臼内固定可以不取出的观点 另外说一些题外话 有兴趣的战友可以查些文献 股骨颈骨折的内固定物 一般建议尽量晚取 因为内固定物对股骨颈骨折有支撑作用 就像置入钽棒一样 降低股骨头坏死的发生 晚到什么时间好像没有查到文献 有报道尺桡骨骨折内固定物可以不取 防止再发骨折 另外说一些题外话 有兴趣的战友可以查些文献 前臂钢板取出术有一定的并发症发生 术后再骨折的发生率也高于其他部位 而肱骨由于桡神经的存在 使内固定的取出也有相当的风险 金属内植物的存在对于上肢骨骼的生物力学无明显不良影响 因此影响广泛的AO组织认为 上肢内固定既没有必要也不建议取出 当然患者强烈要求取时也是可以取的 总结语 总之 在作好充分的术前准备的前提下 术中内固定物要尽量取净 但不要强求 已有学者证实 金属并不会促进细菌生长和扩散 环钻 咬骨钳