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附表四检查工作记录表第 / 页受检单位负 责 人检查人员检查时间检查工作记录:说明：对于存在的与工地安全标准和安全管理方案不符合、或对目标、指标实现有影响的缺陷，应在检查工作记录表中提出整改要求、时限及复查人员、时间，并要求在规定的时间内报送整改专题报告。与本表一并归档。5附表一危险源分析评审表序号分项工程危险源名称已制定的控制措施是否重大危险源安全管理方案的名称备注措施的名称能否有效控制附表二危险源清单序号危险源类别存在的范围、部位或工序已制定的控制措施是否重大危险源安全管理方案的名称备注措施的名称能否有效控制附表三目标、指标和管理方案一览表单位： 序号危害目标指标管理方案耗资负责部门配合部门实施时间完成时间备注附表五 年 月 份 伤 亡 事 故 电 话 月 报 表单 位合 数职工因工伤亡事故职工非因工伤亡事故分包企业民工伤亡事故我方责任造成企业外人员伤亡事故由我方负主要责任造成铁路行车事故无职工因工死亡单位数（累计）事故一： 伤 人事故二： 伤 人报告人及报告时间起数轻伤重伤死亡起数轻伤重伤死亡起数轻伤重伤死亡起数轻伤重伤死亡起数轻伤重伤死亡起数一般大重大局处段队事故类别休工日数直接经济损失事故原因代号事故线别事故类别休工日数直接经济损失事故原因代号事故线别10111213151617182021222325262728303132333536373839404142指挥部本月合计累计已于 月 日报 ，报告人： 。注：1.事故原因代号：违反操作规程或劳动纪律；对现场工作缺乏检查或指挥失误；安全设施缺少或有缺陷；其他。 2.统计起止时间：每月的一日至月末，次月的第二个日前电话报告。附表六铁 路 职 工 伤 亡 事 故 报 表填报单位： 年 月事故类别伤 亡 事 故 数伤 亡 人 数伤 亡 事 故 原 因总计 (件)特大(件)重大(件)死亡(件)重伤(件)轻伤(件)总计(人)死亡(人)重伤(人)轻伤(人)其中：非本企业人员违反操作规程或劳动纪律对现场工作缺乏检查或指挥失误安全设施缺少或有缺陷其他死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤总 计1、物体打击2、提升、车辆伤害3、机械伤害4、起重伤害5、触电6、淹溺7、灼烫8、火灾9、高处坠落10、坍塌11、冒顶片帮12、透水13、放炮14、火药爆炸15、瓦斯煤尘爆炸16、其他爆炸17、煤与瓦斯突出18、中毒和窒息19、其他伤害1、本月(年)职工人数 人，死亡率 ，重伤率 ，轻伤率 ，损失工作日 天，直接经济损失 元。2、自办集体企业数 个，集体企业职工人数 人，伤亡事故 件，其中：死亡 人，重
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