肝门部胆管癌临床路径-根治手术治疗.doc

肝门部胆管癌根治性手术治疗临床路径一、 肝门部胆管癌根治性手术治疗临床路径的标准住院流程(一) 、适用对象1. 第一诊断为早、中期肝门部胆管癌（肿瘤TNM分期），影像学检查提示能够实施肿瘤根治性切除术2. 患者一般状况可，无合并严重冠心病等手术禁忌症者3. 虽合并其它临床诊断，但不影响第一诊断治疗方案，及本次诊疗过程中无需特殊医疗处理者(二) 、诊断依据根据病史、临床症状、实验室诊断、影像学诊断，确立早、中期肝门部胆管癌诊断(三) 、选择治疗方案的依据1) 病史、临床症状、实验室诊断、影像学诊断明确早、中期肝门部胆管癌表现，能够实施肿瘤根治性切除术2) 患者局部情况和全身情况符合下列条件：A. 无合并严重冠心病等手术禁忌症B. 无肺、脑、骨骼等腹腔外远隔器官转移C. 血常规、凝血指标及生化检查基本正常，术前不需要医疗干预，或经控制血糖、PTCD、PVE等治疗干预措施后评估能够耐受手术者D. 进入临床路径前2周内无胆管炎、胰腺炎、肺炎等症状发作(四) 、标准住院日为12-14天(五) 、进入路径标准1. 第一诊断符合早、中期肝门部胆管癌诊断2. 具有外科治疗适应证，无手术治疗禁忌症。3. 合并有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理，不影响临床路径实施。(六) 、术前准备（评估）3天1、 所必须的检查项目：（1） 血常规、尿常规、大便常规+潜血。（2） 肝肾功能、电解质、血淀粉酶、凝血功能、肿瘤标志物CA19-9等、乙肝五项、抗HCV、HBV-DNA、感染性疾病筛查（抗HIV、梅毒抗体）。（3） 胸片、心电图、B超、MRCP、肝脏增强CT、胃镜。2、 根据患者情况选择：肺功能等。(七) 、选择用药1. 术前用药：合并黄疸病人肌注维生素K1 10mg/日，地西泮片、注射用苯巴比妥；复方聚二乙醇口服剂（肠道准备）2. 术中用药：全麻常规用药，止血、抗感染药物。3. 术中应用手术器材：超声刀/Ligasure、结扎钉、胃肠道吻合器、胃肠道闭合器、直线切割闭合器，猪源纤维蛋白粘合剂等等。4. 术后用药：1） 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则，注射用头孢美唑钠 2g，一联（术后第一日，2次），并结合患者病情决定抗菌药物的选择。2） 保肝药物：门冬氨酸鸟氨酸5g，异甘草酸镁注射液 150 mg, 还原性谷胱甘肽 2g, 1次/日；或根据肝功能恢复情况酌情选择用药品种、剂量及时间。3） 止血药物：酚磺乙胺1000mg + 氨甲苯酸400mg，1次（术后当日）。4） 抑酸药物：兰索拉唑60mg，1次/日，根据是否合并黄疸及饮食恢复情况决定应用周期应用。5） 肿瘤辅助用药：消癌平 40ml，1次/日。(八) 、手术日为入院第4天1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 术前准备：术前一日口服药物行常规肠道准备；术前晚睡前口服安眠药物；术前60分钟应用镇静药；术前30分钟应用抗生素、止血药物等。3. 术中药物：全麻常规用药，止血、抗感染药物。(九) 、术后住院8-10天1. 必须复查的项目：血常规、肝功能、血淀粉酶、凝血指标2. 术后用药：（1） 抗菌药物抗菌药物临床应用指导原则，一联2次（2） 根据患者情况使用止血药物、保肝药物、抑酸药物（3） 胃肠外静脉营养药物：营养大袋(十) 、出院标准路径治疗结束、无需继续住院处理的并发症和（或）合并症，复查血常规、肝功能、血淀粉酶可。(十一) 、变异及原因分析1. 有术前疾病发展、影响按期手术进行的情况：如胆管炎症状发作等，需抗感染治疗，术前准备及住院相应时间延长，费用增加。2. 术后出现胆漏、腹腔感染、肠瘘等并发症，需进行相关诊治，住院时间延长，费用增加。3. 患者出现胃瘫等消化道症状，需进行相关症状的观察、诊治，住院时间延长，费用增加。二、 肝门部胆管癌根治性手术治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为“早、中期肝门部胆管癌”，术前评估能够行肿瘤根治性切除者患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 时间术前第1-3天手术日术后第1-5天术后第6-10天出院日临床诊断与病情评估早、中期肝门部胆管癌早、中期肝门部胆管癌早、中期肝门部胆管癌早、中期肝门部胆管癌早、中期肝门部胆管癌主要诊疗工作询问病史与体格检查完成病历书写完成术前检查上级医师查房完成上级医师查房记录术前讨论术前小结患者和（或）家属签署病情告知书、手术同意书向患者即家属交待围手术期注意事项明确术前检查结果无禁忌，拟手术上级医师查房及记录手术术者完成手术记录完成术后病程录上级医师术后查房注意观察体温、血压等生命体征向患者和（或）其家属交待手术情况及术后注意事项观察生命体征上级医师查房，对术后体征进行评估，确定有无早期并发症完成病程记录复查血肝功能、血生化电解质、血常规、血淀粉酶观察生命体征上级医师查房，对术后体征进行评估，确定有无早期并发症完成病程记录复查血肝功能、血生化电解质、血常规、血淀粉酶上级医师查房根据术后复查结果确定患者能否出院向患者即家属交待出院后注意事项，复查时间等完成出院小结完成病历书写重点医嘱长期医嘱：“普通外科护理常规”“三级护理”“低脂普食”临时医嘱：“血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、血淀粉酶、生化电解质、凝血功能、肿瘤标志物CA19-9等、乙肝五项、抗HCV、HBV-DNA、感染性疾病筛查（抗HIV、梅毒抗体）”“胸片、心电图、B超、MRCP肝脏增强CT胃镜、肺功能（必要时）”术前医嘱：明日在全麻下行“肝门部胆管癌根治性切除术”“术前禁食水”“肠道准备”“地西泮片5mg术前晚睡前服用”“注射用苯巴比妥术前30分钟肌肉注射”长期医嘱：“一级护理”“监测生命体征1/2小时”“禁食水”“记尿量”“吸氧”“留置胃肠减压，1/日”“腹腔引流管，1/日”“止血、抑酸、保肝药物”临时医嘱：“抗菌药物1-2次（术前30分钟应用1次；手术时间超过3小时追用1次）”“补液治疗”长期医嘱：“一级护理（术后1-3天）；二级护理（术后4-5天）”“监测生命体征1/4-1/8小时”“禁食水”（术后1-5天）；“清流质/低脂半流质”（术后3-5天）” “吸氧”“留置胃肠减压，1/日”（术后1-5天）“腹腔引流管，1/日或2/日（术后1-13天）”“T管，1/日”“补液”“保肝、抑酸、抑酶对症处理” “切口中/大换药，1/日”临时医嘱：“抗菌药物，2次/日”“复查血常规、肝功能、血生化电解质、血淀粉酶”长期医嘱：“二级护理”“监测生命体征1-2次/日”“清流质/低脂半流质”“补液”“保肝、抑酸、抑酶对症处理”“切口中换药，1/日”临时医嘱：“复查血常规、肝功能、血生化电解质、血淀粉酶”长期医嘱：二级护理低脂普食临时医嘱：门诊随诊，1次/月；嘱后复查肝脏B超、血肝功能、血淀粉酶、肿瘤标志物CA19-9等，1次/月；术后3-6月时复查肝脏增强CT或MRI，1次主要护理工作入院评估：测量体重，身高，血压，脉搏，呼吸，血氧饱和度入科宣教：介绍病房环境、设施，设备和规章制度入院护理评估和病情观察：包括饮食指导和疾病健康指导，心理护理检查和化验指导：指导病人到相关科室进行检查，通知次日标本采集，如血，尿，粪术前宣教：介绍术前准备内容，沐浴更衣，做好六洁，指导屏气呼吸和床上大小便训练，术后肢体功能锻炼术前相关护理工作：青霉素，先锋霉素皮试清晨静脉取血和大小便常规化验晨间护理：整理床单位心理护理配合完成术前准备工作：1） 术前禁食水2） 术晨基础用药指导：高血压， 3） 排空小便，更换衣裤，上衣反穿，纽扣朝后不用扣4） 取出身上金属物品，活动性假牙，戒指项链等。5） 护士护送患者至手术室观察患者生命体征及腹部情况，给予常规吸氧，记尿量，做好防护措施患者的饮食和等级护理告知，一级护理和禁食术后心理与生活护理指导术后患者活动：腹部保持平卧，6h后摇高床头，半卧位介绍术后患者用药情况晚间生活护理心理护理清晨静脉采血，复查肝功，血常规、血生化、血淀粉酶晨间生活护理观察患者生命体征及腹部，尿量情况指导并监督患者术后活动：72小时后根据临床表现，家属陪伴下下床适度活动患者的饮食和等级护理告知，一级至二级护理。术后注意事项：保护腹部不受外力冲击，观察补液情况，用药指导和疾病相关知识指导心理护理清晨静脉采血，复查肝功，血常规、血生化、血淀粉酶晨间生活护理观察患者生命体征及腹部，尿量情况指导并监督患者术后活动：72小时后根据临床表现，可下床活动，家属陪伴下下床适度活动患者的饮食和等级护理告知，二级护理。饮食要求低脂半流质、清淡饮食术后注意事项：保护腹部不受外力冲击，观察补液情况，用药指导和疾病相关知识指导心理护理出院宣教：服