狭窄性腱鞘炎诊断与治疗进展.doc

狭窄性腱鞘炎诊断与治疗进展苏丽繁长春市朝阳区人民医院骨科, 吉林 长春 130021关键词 狭窄性; 腱鞘炎; 解剖do:i 10. 3969 / .j issn. 1006 - 1959. 2011. 01. 425 文章编号: 1006- 1959 ( 2011) - 01 - 0358- 02腱鞘炎常发生的部位是桡骨茎突处、屈指肌腱处、桡侧伸腕肌腱处(腕关节背侧及腕骨上等)、肱二头肌长头肌腱处等。是骨科的常见病、多发病。腱鞘炎可发生于任何年龄, 以38 岁以上的中老年人 1 , 特别是女性患者居多, 女多于男(约6: 1) 2 , 好发于家庭妇女和手工操作者。手在活动时, 肌腱即在腱鞘内滑动, 部分腱鞘即因这种摩擦而逐渐增厚、狭窄, 结果该肌腱运动就发生障碍, 局部也产生疼痛。这种情况称为腱鞘炎, 又叫狭窄性腱鞘炎。腱鞘增厚和狭窄最常见的部位是各指屈肌腱鞘的起端, 即相当于远侧掌纹处, 以及位于桡骨茎突处的腱鞘。发生在前述部位者, 称屈肌腱鞘炎,发生在后述部位者, 称为桡骨茎突腱鞘炎。1. 诊断患者屈指不便, 尤以早晨最为明显, 但活动几下即见有好转; 局部有压痛和硬结; 严重时可产生弹响, 患指屈而难伸或伸而不能屈; 在桡骨茎突处有疼痛、压痛和局部性肿胀, 有时可触及硬块; 指活动困难, 以早晨较为明显, 偶尔有弹响。孙康等 3 按狭窄腱鞘炎的病情程度将其为! - 度。度: 患指仅表现为晨僵, 局部疼痛及触痛, 无弹响及交锁。# 度: 局部除疼痛外, 尚可扪及腱鞘的肿胀及结节, 但可独立完成伸屈功能。度: # 度症状进一步加重, 局部结节增大, 出现频繁的交锁与弹响, 患指需藉以外力完成伸屈动作。同时要明确病因, 近年有报道急性浆液性腱鞘炎 4 及真菌性腱鞘炎5 , 要针对病因治疗。2. 治疗2. 1 非手术治疗2. 1. 1 制动, 外用扶他林乳剂, 配合局部按摩, 疗效可靠。C olbou rn,J 5 等报道, 在腱鞘炎急性发作期, 单纯用热塑型夹板制动有效率达66% 72%, 认为限制患指活动, 可以减少进一步劳损, 有利于减轻局部损伤性炎症。2. 1. 2 封闭治疗: 本病的治疗方法为腱鞘内注射醋酸氢化可的松或确炎舒松等类固醇药物 6- 7 , 每周1次为, 减少注射时疼痛, 可与1%普鲁卡因或盐酸利多卡因混合后注射。一般注射4 6 次即可愈合。对早期腱鞘炎效果甚好。有报道 8 因封闭致手指坏死的病例, 操作时一定不要损伤手指血供。1958 年H ow ard首次提倡用类固醇药物鞘内注射治疗狭窄性腱鞘炎,有效率67% 82%。Godey等 9- 10 设计了一种超声引导下准确注射类固醇激素治疗扳机指的方法, 大大提高了临床治疗效果, 认为注射类固醇激素到正确位置不仅可以提高疗效, 还可以预防并发症的发生。王希等 11- 12 运用玻璃酸钠治疗指屈肌腱腱鞘炎, 总有效率为96%, 认为玻璃酸钠在鞘内增加润滑, 减少摩擦力, 缓冲应力降低滑膜有通透性, 减轻肌腱和腱鞘的肿。有预防粘连及止痛作用。2. 1. 3 针灸治疗: 针灸治疗腱鞘炎效果很好。夏红晨 13 运用针灸治疗腱鞘炎。张兆香等 14运用隔姜灸治疗腱鞘炎疗效可靠。针法取所属经_脉标本根结, 以五输穴和络穴为主, 局部禁针。2. 1. 4 药物: 夏维等15运用中药外敷治疗腱鞘炎临床探讨, 疗效好。药物可选用舒筋活血药物, 如红花、三七、麝香、七厘散等, 可以用药酒。一般药物配合手法推拿效果更佳。中药熏洗治疗: 颜慧玫16 等报道小针刀配合中药外洗治疗拇指屈指肌腱腱鞘炎186 例。用桂枝、紫苏叶各15 克, 麻黄、红花各88克, 伸筋草20克, 透骨草、鲜桑枝各30 克。将上药加水3500毫升煎煮, 开锅后再煎15 - 20分钟, 然后蒋上药液倒入盆内, 先熏后浸洗, 每次30分钟, 1日2 次。也可将上药装入布袋内入锅内加少量水煎煮, 开锅后15 分钟, 将布袋拿出待温和时置于患部热敷, 药液可用纱布蘸洗患部, 1 日3次, 每次15- 20分钟即可。5 剂为1疗程。2. 1. 5 物理治疗: 蜡疗法: 采用浸蜡法或蜡盘法, 20 30m in /次, 1 次/d, l0 15 次。超声波疗法: 水下法, 声头距离病变部位2 3 cm, 功率0. 30. 6w / cm2, 治疗时间3- 5m in, 1 次/d, 8 12次为一疗程。电疗法: 间动电流疗法: 使用小圆电极, 选择疏密波或间升波, 电流量以患者能耐受为宜, 每部位5 10m in, 1 次/d, 5 10次为一疗程。% 超短波 17- 18或微波疗法: 用微热或温热剂量, 治疗10 20m in, 1 次/d, 10 15次为一疗程。肖宁等 19 用BPM - - 1型红外偏振光治疗仪照射治疗腱鞘炎。总有效率为98%, 无不良反应发生。2. 1. 6 近年来小针刀技术广泛应用于狭窄性腱鞘炎的治疗, 临床文献报道也比较多 20- 23 。类针刀的器械有: 微型针刀、镰状小刀、虹膜刀、改良克氏针、自制钩刀等名目繁多。治疗方法有连续扎切、连续顺切、直刀挑割、弯刀挑割等方法, 其疗效总体说连续顺切法疗效都在95%以上, 间断顺切法能达到95%以上不多, 且后者二次以上治疗率在9. 5% 18. 19%不等。相比之下挑割法疗效要做优于扎切法, 弯刀法优于直切法。李义凯等 24 认为临床上许多针刀手术方法不科学, 容易造成肌腱的断裂, 神经的损伤等并发症。经皮松解治疗TF比较简单, 操作比较方便, 但如果没有深入了解扳机指的病理特点和相关的解剖特点, 盲目治疗就容易造成屈指肌腱断裂, 术后肌腱严重粘连、腱鞘炎复发和周围血管神经损伤以及感染等严重并发症。章亚东等报道 25 对屈指肌腱狭窄性腱鞘炎采用自制腱鞘松解器在内镜直视下松解A1 滑车的方法治疗, 11例患者手指屈伸受限和扳机指现象完全缓解, 大部分疼痛症状消失。无神经损伤、切口感染或延迟愈合、手无力等并发症出现。手术成功率高, 安全有效。P irkoM agu ina 26 报道超声下经皮松解是安全有效的方法, 可避免神经、肌腱的损伤。2. 2 外科手术切开治疗经非手术治疗无效时才考虑外科手术治疗,所占比例较少。手术在局麻下进行, 沿远侧掌横纹做长约2厘米的横切口,也可选择S 形切口, 切开皮肤锐性分离, 注意牵开两侧的皮神经和血管, 充分暴露腱鞘。此时被动活动病人手指, 即可见膨大的结节在腱鞘狭窄处上、下移动。认准腱鞘狭窄范围, 用小尖刀从一侧切开该处腱鞘, 再用小剪刀剪_去狭窄腱鞘的2 毫米左右, 以达到彻底解除狭窄。如仅行狭窄处切开, 有时会发生再粘连而症状复发。手术损伤相对较大, 最容易出现的并发症是拇指桡侧的皮神经受损, 出现拇指桡侧的麻木。现在有报道小切口治疗TF 27 , 要求解剖非常熟悉, 经验丰富的医师才考虑作小切口手术。3. 小结TF是临床一种常见病, 作为临床医生选择治疗方法时, 既要考虑疗效,同时也要考虑患者的就医成本。目前有几个问题需要临床医生探讨。 封闭治疗醋酸氢化可的松或确炎舒松等类固醇药物和利多卡因或普氏鲁卡因配制比例, 一般临床用1: 1 配治, 到底配治标准是最合适, 鞘内注射一次量多少疗效最佳, 这也是我们有待于探讨的问题。% 随着内窥镜技术的发展和操作技术的简单化 28- 29 , 在直视下经皮切开狭窄腱鞘管治疗TF无疑是一种比较理想的治疗方法, 将会成为未来治疗TF一个发展方向30 , 但目前存在费用过高, 不利于临床, 尤其是基层医院广泛开