检验前质量控制.ppt

检验科马燕 检验前质量控制 精于质量 勤于控制 正确认识 检验前质量控制 的重要性 准确 对于 检验医学 而言 检验结果准确是命脉对于 准确 的认知 实验室和临床存在差异实验室 正确反映标本的状态临床 正确反映患者的病情一旦实验室的检验结果与临床预期不符 为了准确 需要全面质量控制 检验前质量控制检验中质量控制检验后质量控制 近十年来 我国临床实验室已普遍开展了 室内质量控制 和 室间质评 活动 这些质控多注意到了分析中和分析后的质控问题 但分析前的质控问题 尚未引起全体医务人员的足够重视 检验结果与病人临床表现不符时 医生和护士往往抱怨检验人员 其实许多情况 并非是检验人员之过 每日 每个检验项目 进行室内质控 每年三次参加河南省临床检验中心的室间质评 检验科标本处理流程 签收 预处理 离心 无需处理 检测 保存 冷藏冷冻室温 当日无法检测 血浆 血清 检验前质量控制的重要性 检验前质量控制是质量管理最薄弱的环节 是影响检验结果的重要因素 也是临床医生和护理人员最难控制的 但又必须控制的环节 据统计 检验前因素导致的检验结果错误占18 5 55 检验前55 检验后41 检验中4 检验前过程的定义 根据ISO15189 2003定义 检验前阶段的时间顺序 起始于临床医师申请至检验分析开始时结束 实验室外 检验前 患者准备 标本的采集 保存 运送是一种特殊的 物流 既与检验质量密切相关 又与生物安全密切相关 对于 标本物流 的管理是质量控制的核心工作没有标本质量 就没有准确的检验结果 目前的现状 患者数量越来越多 临床工作量越来越大 实验室标本也不断增加保证检验结果准确 是一项艰巨的任务 实验室投入大量人力 物力 财力 但是 标本在送达实验室之间 是游离于实验室质量控制之外的我们能解决几乎所有的检测问题 唯一解决不了的是检验前过程中的质量控制问题 标本质量为保证标本质量 需要患者的配合 更需要临床医生及护理人员的大量工作 掌握 检验前质量控制 的核心环节 检验师每天工作第一步 人工检查标本质量 每份不合格标本都是风险 隐性不合格 出现检验误差后才发现 甚至导致不良后果时 也未发现如 血糖标本 标本室温下久置 降低血常规标本 肉眼不可见凝块 血小板减低 显性不合格 可在最初的筛检时发现 避免进一步的不良后果如 溶血标本 血K增高 什么是不合格标本 标本自身质量 标本信息 标本运送 未粘贴条码条码粘贴不正确 不牢固条码上项目显示不全 但手工未书写的标本无任何标记 病人信息 标本的病人信息不符 姓名 性别 年龄 住院号 床号等 严重溶血严重脂血标本量不足采血量不准确 特别是凝血 血沉应严格控制采血量 采集顺序错误 静脉采血应按抗凝管一定的顺序采集 未正确使用抗凝剂各种采血管之间的交叉污染 需空腹抽血而未空腹抽血需要特殊时间段采集的 如糖耐量 皮质醇 疟原虫 血培养等 需标注采血时间 部位的但未标注需特殊处理而未做到的需防腐处理而未添加防腐剂防腐剂使用错误24小时标本未注明尿量采集的标本将严重影响检验结果未按规定时间送检的未做到无菌处理的各种培养标本厌氧培养标本未满足厌氧要求 不合格标本原因 质量控制的核心问题 2 1 3 1 患者准备 患者准备 情绪 环境状态 生理周期篇 环境状态 严寒 暴热应激状态 紧张 恐惧 兴奋 运动饱餐剧痛时 年龄性别体重海拔月经期 分娩时日内变异 患者准备 运动 体位 采血时的姿势对检验结果相当重要 坐立位与卧位相比 静脉渗透压增加 一部分水分从心血管系统进入组织间隙 正常人 直立位时血浆总量比卧位减少12 左右 使其血浆内的含量升高5 15 因此 住院与门诊检查的数据往往有差别 案例之日间变异 运动 体位影响 高血压三项 日间变异清晨采血 体位立位 卧位 运动静息 起床后轻微走动2小时 饮食控盐 药物 标本质量无溶血 脂血 标本放置环境 时间及时送检 检测 2 采集前一天控制盐摄入 高钠饮食时肾素分泌下降 低钠饮食则反之 3 清晨肾素活性最高 此时采集 立即送检 早晨2 8时分泌量最高 中午12时 下午6时最低 4 务必根据立位 卧位选择正确的医嘱 体位不同 参考值不同 1 病人服药 医护必读 立位卧位很重要 请注意 立位为晨起后 站立轻微活动2h后采血 1 在输液前采血2 采集EDTA抗凝血 如有血常规 建议仍然单独采集 避免标本久置影响结果 说明 不同的检测系统采集要求不同 有的需同时采集2管 其中1管要加入酶抑制剂 以阻止酶对血管紧张素的转化 3 请务必在样本试管上 注明采集时间和体位4 采集后立即送检 室温放置不超过1小时 含实验室放置时间 室温放置过长 导致肾素 血管紧张素值发生变化 因此建议高血压三项的采集时间尽可能考虑到标本到达检验科的时间 5 避免溶血和脂血 患者准备 空腹 饮食 1 为何要空腹采血 饮食可导致标本外观浑浊 甚至乳糜状 影响许多结果饮食导致标本内物质含量改变 2 空腹越久越好吗 长时间空腹 患者饥饿状态过久 GLU蛋白质胆红素尿酮体以空腹8 12h为宜 一顿标准餐后 TG50 GLU15 高蛋白 核酸食物 尿素 尿酸高碳水化合物 GLU高脂饮食 TG咖啡 淀粉酶 AST ALT ALP TSH GLU酒 GGT HDL GLU 饮食影响的典型举例 血脂 空腹血 抽血前饮食习惯2周内正常饮食 饮酒24h内不饮酒 体重稳定 药物 标本放置环境 时间及时送检 检测 运动24h内不剧烈运动 血脂检查最佳准备 1 清晨空腹最佳 否则空腹8 12h后采血2 24h内不饮酒 影响TG水平3 抽血前2周保持正常饮食习惯 适合体检人群4 近期体重稳定 无手术 外伤 急性病等意外发生5 妊娠 妊娠后期各项血脂都会增高6 药物 降血脂药 避孕药 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 免疫抑制剂 某些降压药 降糖药 胰岛素及其他激素制剂等7 个体血脂水平随季节变动8 抽血前24小时内不做剧烈运动 适合体检人群9 坐位采血最佳 抽血前至少静坐5分钟 体位影响水分在血管内外分布 站立5分钟血脂增高5 10 止血带捆扎 1分钟 静脉阻滞5分钟可使TCH增高10 15 案例之 饮食影响 血脂 经询问患者本人 空腹采血 头一日聚餐进食高脂食物 案例之 药物影响 华法林 患者女 65岁 心房颤动 长期华法林抗血栓治疗 定期查凝血 INR保存在2 2 5之间 今日突然变为3 1 患者当场质疑结果 查仪器反应曲线无问题 室内质控在控 排除标本溶血脂血等问题 排除抽错血 患者服用剂量无改变 经了解 患者昨日龋齿牙疼并发炎 服用替硝唑 头孢 阿司匹林 替硝唑 头孢 阿司匹林类药物可增强华法林以及其他香豆素抗凝血剂的药效 从而导致PT延长 某院检验科 早八点 收到急查电解质 血钾6 9mmol L 8 20报危急值 医生9点电话要求复查血钾 10点送来标本 复查结果为4 8mmol L 两次结果差别很大 检验科排除溶血等标本不合格的情况 再次重新做两份标本 分别为6 9mmol L和4 8mmol L 于是通知临床 临床医生表示对两次结果提出疑问 差别很大 要求追查原因 检验科主任通知再次复查两个标本 结果也和之前一样 原因未找到 于是跟护士长进行了交流 询问是否第一次采血时候患儿在输液 输的含钾离子 或者护士把常规血倒入生化管中 但是护士长否定了我的想法 回到科室 查看两次电解质结果 发现除了钾离子差别很大外 其他项目电解质检验结果基本相符 为什么只有钾受到了影响 问题究竟出在哪里 也许 第二管血钾是不真实的 于是询问了新生儿的护士长 发现确实在第一次采血后两小时内输注了葡萄糖 案例之 药物影响 间隔2h血钾相差如此之大 备注 输入葡萄糖可以引起血钾的降低 并且是高血钾治疗的一个手段 质量控制的核心问题 2 1 3 严格执行三查七对 避免张冠李戴可能导致的严重后果 禁止使用家属血顶替患者检测传染病等特殊项目 可能引起纠纷甚至赔偿确实需用家属血顶替患者做任何检查时 护士必须在条码上进行标注 并口头告知 规范采集 身份核实 可疑结果 检验科工作人员要上报组长 查阅LIS 调取病人病史 用药等信息综合分析 不能解释的 会重新复查 复查后仍然可疑的 会电话与临床沟通 延误报告 更浪费人力 物力 财力 规范采集 避免输液的影响 输液的患者采集血标本 可导致检验结果严重错误 稀释血液影响所有检测项目输入的药物会影响某些生化指标的测定 特别是糖和电解质禁止在输液同侧采集血标本 如果不能停输 则遵照 远端原则 即在对侧肢体采血 如两只手都在输液 则采脚禁止从静脉留置针采集血标本 肝素污染 检验科 某住院病人血常规结果显示 红细胞 血红蛋白明显减低 达到危急值 对比2天前结果 多项指标与历史结果差异较大 查看患者电子病历 无出血 溶血 手术等造成红细胞破坏 丢失的因素 询问临床医生 病人临床表现与结果不符 检验科查看标本外观 血清颜色较浅 血清量明显增多 怀疑标本被稀释 后询问 护士在输液侧采血 案例之 输液侧采血 突然降低的血色素 案例之 输液侧采血 不可信的电解质结果 案例之 输液侧采血 低蛋白背后的真相 检验科 某住院病人凝血四项结果显示 各项指标均出现异常 APTT TT仪器报警 无法检测到凝固PT延长FIB降低查看患者电子病历 未使用肝素等抗凝治疗 询问临床医生 病人无抗凝药物治疗 且临床表现与结果不符 检验科询问当班采血护士 该标本为静脉留置处采集 案例之 静脉留置处采血 全面延长的凝血指标 APTT TT是检测肝素的敏感指标 极低量的肝素都会对结果产生影响 随着肝素量增多 PT FIB都会受到影响 出现凝血指标的全面延长 案例 规范采集 选对抗凝剂 种类选择不当含水抗凝剂比例不准确 按刻度采血混合不充分 抗凝剂未充分发挥作用 导致抗凝不完全 盖帽 紫色抗凝剂 EDTA K2用途 主要用于血常规 其次高血压三项 糖化血红蛋白 基因检测采血量少 EDTA浓度相对增高 中性粒细胞肿胀 分叶消失 血小板肿胀崩解 其产生的碎片会干扰结果盖帽 浅蓝色抗凝剂 枸橼酸钠用途 主要用于凝血相关实验抗凝剂与血液比例为1 9 采血量为1 8ml盖帽 黑色抗凝剂 枸橼酸钠用途 血沉抗凝剂与血液比例为1 4 采血量为1 8ml盖帽 绿色抗凝剂 肝素用途 微量元素 血流变 微量元素 有微量元素专用管 采血量3ml血流变 采血量5ml 规范采集 选对抗凝剂之 血浆管 采血后立即颠倒混匀8次 盖帽 红色可有三种类型试管 无抗凝剂 含促凝剂 含促凝剂 分离胶用途 可快速分离出血清 用于生化相关实验盖帽 黄色可有三种类型试管 无抗凝剂 含促凝剂 含促凝剂 分离胶用途 可快速分离出血清 用于免疫相关实验盖帽 灰色无抗凝剂用途 主要用于输血相关实验 规范采集 选对抗凝剂之 血清管 规范采集 选对抗凝剂之 血清管 某医院检验科 住院病人电解质结果显示 血钾增高达到危急值 血钙极低达到危急值 检验科查看标本外观 无异常 复查结果同前 报临床 患者无相关临床表现 医生质疑检验科 后经查 护士采血时 先采血常规 待采生化管时 采血量不够 于是从血常规管中倒出一部分到生化管中 结论 血常规管含EDTA K2抗凝剂 含K 导致标本中K增高其抗凝机制是鳌和Ca2 导致Ca降低 禁止将试管中的标本互相倒入 案例之 抗凝剂选择不当 增高的血钾 丢失的血钙 案例之 抗凝剂选择不当 全面延长的凝血指标 规范采集 止血带捆扎时间 1 止血带使用时间应 1分钟止血带使用3分钟 ALB Ca ALP AST TCH等浓度可升高5 10 止血带使用时间长 血液瘀滞 局部出现缺氧 使无氧酵解增加 乳酸值增高 血PH值下降 血PH值下降导致Ca Mg从结合蛋白中游离 使游离Ca Mg增加 且导致与蛋白结合的药物游离 从而使游离药物浓度增加因子VIII 纤溶酶原激活剂释放并活化 2 一针见血 采血不顺或反复穿刺 造成血管和组织损伤 使组织因子入血 促使凝血酶形成而影响凝血结果 使血小板活化 导致血小板假性减少 3 反复攥拳会使血K上升0 8mmol L 1 有血培养时 优先血培养 需氧优先 其次凝血管 血沉管 采血量和抗凝剂比例至关重要 严格要求采血量 接着为血清管 红 黄 灰 接着为肝素管 最后是EDTA管 规范采集 正确的采血顺序 凝血最重要 蓝管首当先 紫管含有钾 避开生化管 最后才是它 2 弃置管 血清管如红 黄 灰管 其次凝血管 血沉管 接着为血清管 如红 黄 灰管 接着为肝素管 最后是EDTA管 为防止穿刺过程中内皮损失激活的血管内凝血机制启动带来的各种凝血因子被带入采血管 必须在凝血管前加一个弃置管 采集血常规时针头上混有EDTA K2 K被带入生化管标本中 某临床医生给检验科打来电话 反映今日某住院病人电解质结果血钾明显增高 与临床不符 检验科查看标本外观 无异常 未溶血 复查结果同前 后经了解 护士采血时 先采血常规 由于患者静脉条件较差 未防止血液凝固 护士颠倒混匀了血常规管 然后采集生化管 案例之 采血顺序不正确 增高的血钾 采血量过多或过少 都会对结果产生影响 特别是对采血量要求很高的凝血检查 采血量血少 抗凝剂EDTA浓度增高 中性粒细胞肿胀 分叶消失 血小板肿胀崩解 其产生的碎片会干扰结果 采血量过少 抗凝剂就相对多 会抑制凝血因子活性 PT APTT TT FIB 采血量过多 FIB明显升高 规范采集 严格掌握采血量 为什么护士严格掌握凝血标本的采血量了 可是检验科非要让重新采集 抗凝原理 凝血IV因子 Ca2 可被枸橼酸钠鳌和 以此阻断血液凝固 采血量和枸橼酸钠的比例 1 9所谓9 1是指9份 HCT正常的全血中的 血浆 1份抗凝剂当HCT过高或过低时 如果不调整采血量 将直接影响结果 实验证明 未调整采血量与抗凝剂比例下 HCTPTAPTT47 11s33s20 10s28s70 15s38s 规范采集 严格掌握采血量 规范采集 正确的换管和混匀方法 换管 针头与试管垂直 避免针尖被抗凝剂污染 1 组织液混入血液长时间皮下穿刺 组织液抽入 即使微量组织液也可使凝血酶形成而引起血小板聚集2 严重的高凝状态恶性肿瘤的血路转移 采血后立即凝固3 采血后混匀不足所有抗凝标本都应及时 充分混匀 规范采集 抗凝血标本应避免凝固 凝固原因 血液中细胞内外成分有很大差异 很多生化成分在红细胞内浓度比血浆中高许多 如红细胞中的LDH AST K ALT Mg比细胞外高160倍 40倍 22倍 7倍 3倍血细胞释放的某些化学物质对结果可产生影响 如溶血释放出的腺苷酸激酶可影响CK 受化学干扰的还有HBDH TB DB TCH等显性溶血 肉眼可见 此时由于过多红细胞被破坏非显性溶血 血小板和白细胞被破坏 但未释放血红蛋白 肉眼难以发现 规范采集 标本应避免溶血 采血后从注射器注入试管 血细胞受外力而溶血采血时定位或进针不准 针尖在静脉中探来探去 造成血肿而溶血混匀时用力过猛或运输时动作过大从已有血肿的静脉采集止血带捆扎时间过长 引起血管内溶血血液和抗凝剂比例失调 血量不足 渗透压改变而溶血标本采集后放置过久或保存环境不正确静脉穿刺处用酒精消毒 酒精未干即开始采血注射器或采血管被污染注射器和针头连接不紧 采血时空气进入 产生泡沫而溶血 溶血原因 规范采集 标本应避免溶血 案例之 标本溶血 溶血标本究竟该不该测 2016年7月5上午 妇产科送来一新生儿标本 分别为生化管 血常规管 标本外观审核时发现 血清颜色略深 不能排除轻度溶血 经测 胆红素大于400umol l 为排除溶血可能导致的干扰 生化组老师找来该患儿的血常规标本 进行复查 但离心后发现 该标本溶血更严重 胆红素更高 考虑到新生儿采血的困难性 生化组老师将结果发出 并在电子报告单 标本状态 一栏上勾选 溶血标本 并报告单手工备注以提醒临床医生正确分析 医生未发现报告单上的标本为溶血 不了解标本溶血的对胆红素值的影响 告知患儿家属异常值后 中午来到科室落实 方知标本溶血 再与病人家属沟通重采血复查 患者家属已不信任 转院 思考 1 临床应了解患者准备 标本采集 运送等对检验结果的影响 正确并综合分析结果 2 让步检验 标本溶血不仅仅是由于采集不规范导致的体外溶血 某些疾病如溶血性贫血 溶血性输血反应等都会导致患者体内溶血 因此 不能一味拒收溶血标本 对于原发病导致的溶血 采血困难 危急症病人 溶血标本要特殊对待 并做好备注 与临床医生进行沟通 4 加强与临床沟通 如果临床看到了标本备注 了解标本溶血会导致胆红素升高 如果检验科对于这样特殊的患儿 能够电话告知临床注意 一场误会 就可以避免 血常规标本一旦放入冰箱 就无法检测 因为低温会使血小板激活 黏附 聚集能力增加或有自发性凝集 故切忌放冰箱 凝血标本也必须室温保存 否则部分凝血因子活性降低 规范采集 标本的正确保存 案例之 不及时送检 遗忘的血标本 某院检验科在审核某患者几项红细胞参数时 发现与历史记录不符 MCV MCHC两项结果陡然出现升高和降低现象 这与历史记录相差很大 我们知道红细胞几个平均值是相当稳定的参数 正常情况下甚至在一生中都不会有很大的波动 如果出现明显改变 可以怀疑临床抽血错误 标本微小凝聚 乳糜血 冷凝集 严重溶血等情况 经过检查标本外观 发现不是以上问题 将血涂片置于显微镜下查看 发现绝大多数中性粒细胞形态不整 破坏呈蓝细胞 符合陈旧血所出现的改变 经了解 病房采血后因某种原因忘记送检而造成 已距离标本采集过去4天 今天他们发现了血标本 肉眼看无明显问题 所以送到检验科 案例之 不及时送检 低血糖 谁之过 某医院 内科收治一名肾功能不全的患者 医生开了生化 电解质 尿常规等 第二天送检标本 结果显示 血钾 6 15mmol L 血糖1 94mmol L 根据危急值制度报告给医生 主管医生立即开了医嘱 但是细心的主管护士发现了今天没有抽血查生化啊 只是急诊检查了生化和电解质 而且结果显示血钾 3 0mmol L 血糖11 0mmol L 后来该患者诊断为糖尿病肾病 医生立即到检验科 兴师问罪 如果不是护士细心 按你们的结果就滴注葡萄糖 后果不堪设想 原来 该标本是患者急诊住院前抽的血 但检验科下午不做生化 就送至标本处理中心由护工第二天才送检 而随着放置时间的延长 血糖每小时减低6 10 血钾会逐渐增高 弘大检验科采用分离胶采血管 标本离心后 血清与细胞层会被分离胶隔离 避免了糖发酵 钾释放 质量控制的核心问题 2 1 3 运送原则专人运送保证标本在运送途中的安全性保证运送的及时性医护人员或经过专业培训的护工负责 遵守标本运送要求 保证标本运送的及时性 安全性 了解发生意外时的处理措施 标本运送 案例之 标本运送 偷梁换柱 某医院神经内科 接检验科危机值 脑脊液氯离子145 120 135 管床大夫急忙去看患者 患者无恙 报告上级 上级也很无奈 先查查肾功再说吧 肾功 电解质 血气都正常 高氯血症排除 电话要求检验科复查 检验科坚持标本已复查多次 结果无误 2周后复查 脑脊液Cl正常 且此期间无任何特殊治疗 于是 临床肯定必是检验科的错 后来真相传出 护工送检时 路上跌了一跤 把一个试管里的液体洒了 怕出事情 看见液体无色透明 于是接了一点自来水送检 尿标本采集 其他体液标本采集 微生物标本采集 附件 特殊血标本采集 何为特殊 患者准备要求多 药物干扰 食物干扰 临床采集要求高 外周血浓度分布具有时间节律性等特点 使用专用管体外稳定性差 易降解 要求立即送检 立即分离血浆 血清 专用容器储存 冷藏 冰冻保存 血儿茶酚胺 外送项目 采样前 停用中药 四环素 降压药 VB12 安定药采样前三天以上 停用香蕉 巧克力 茶叶最好在临床症状最明显时 如血压最高时采样立即送检实验室立即分离血浆 加入到含有专用保存液的离心管中 冷藏保存 极易氧化 因此加入保存液起到稳定 血促肾上腺皮质激素 外送项目 冰浴采集 采血至冰冻的EDTA管中 采集后至冰浴中送检 立即送检实验室立即低温离心分离血浆 提取到塑料管中冰冻保存 不得使用未硅化的玻璃试管 必须注明采血时间 早8点 下午4点 凌晨0点 不同时间参考值不同 血皮质醇 外送项目 必须注明采血时间 早8点 下午4点 凌晨0点 不同时间参考值不同 分离血清 冷藏保存胃泌素 外送项目 生化管采集立即送检实验室立即分离血清 冰冻保存降钙素 外送项目 立即送检实验室立即分离血清 冰冻保存 血浆甲氧基肾上腺素类物质 外送项目 应避免静脉穿刺刺激 因此采用前臂静脉埋置套管针抽血抽血前应仰卧位休息20 30分钟采血前空腹8 10h采样前一周 停用肾上腺素或肾上腺素类的药物采样前一周 停用可能导致假阳性的药物 三环类抗抑郁药 受体阻滞剂 受体阻滞剂 单胺氧化酶抑制剂 类交感神经药 兴奋剂等采样前4h内禁止服用任何含有咖啡因的食物 苏打 巧克力 咖啡 烟草 含酒精的饮料采集后立即送检实验室立即分离血浆 冷藏保存甲状旁腺素 外送项目 早7点后采血采集后立即送检实验室立即分离血清 冰冻保存 尿标本采集 其他体液标本采集 微生物标本采集 附件 晨尿 随机尿 24小时尿 特殊血标本采集 尿标本的采集和运送 尿标本的类型随机尿 适合门诊病人 用于初筛第一次晨尿 肾脏疾病 泌尿系感染上午7 8点的第二次晨尿 细胞形态餐后2h尿 尿糖24h尿 尿蛋白容器要求 清洁 干燥 防渗漏 与尿成分不起反应的材料制造避免污染如清洁剂 漂白粉 过氧乙酸 双氧水 Vc 抗菌素 其他药物等 采集 清洗尿道口 外阴 留取中段尿 实验室只能证实尿液中存在上皮细胞和白细胞 但无法区分其来自于尿路感染还是阴道分泌物的污染 因此 留取尿标本前应提醒患者做好尿道口的清洁是非常必要的 尿路感染 污染 尿标本的留取 光线和温度对尿常规的影响阳光直射 酮体 胆红素高温 尿糖 亚硝酸盐暴露于空气中的尿标本 高温下迅速滋生细菌 真菌等 导致结果误差尿中红细胞形态不但与疾病有关 还受到尿液渗透压 酸碱度 标本放置时间 保存温度影响 对尿液中红细胞形态的辨别应保证标本为新鲜 并及时检测 尿标本的保存