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护理查房感染科王耀曼 姓名 陈法制年龄 74岁性别 男管床医生 吴会玲护理等级 一级饮食 鼻饲流质入院时间 2014 06 20 一般资料 现病史 05 12因 睾丸附睾炎 入住我院泌尿外科 体温控制不佳 胸部CT示两下肺感染05 23收入我科 抗炎治疗后体温仍有反复最高可达40 1 腹部CT及B超提示睾丸坏死 请泌尿外科会诊后建议保守治疗05 31后抗感染治疗后体温正常 CRP较前下降 但存在间断性咳嗽 咳痰无力 反复呃逆 纳差 经禁食 胃肠减压等治疗后症状不能缓解 遂于06 16在介入科行胃空肠置管 仍有阵发性咳嗽咳痰 反复呃逆06 20办理出入院 既往史 帕金森5余年脑梗塞8余年前列腺增生5年年轻时胃出血 体格检查 T37 4 P66次 分R18次 分BP120 60mmHg神志清楚 精神萎Braden评分10分跌倒评分2分 目前诊断 肺部感染睾丸附睾炎睾丸坏死帕金森血管性痴呆脑梗死后遗期前列腺增生 阳性检查 阳性检查 阳性检查 胸部CT 06 20两肺感染伴两侧胸腔积液头颈MRA 05 28老年性改变 动脉硬化阴囊B超 05 30右侧附睾体积增大 考虑附睾炎阴囊B超 06 05右侧附睾头囊肿05 30真菌 1 3 D葡聚糖58 159pq ml 判断是否有真菌感染的早期方法 阳性检查 06 25痰涂片革兰氏阳性球菌少量革兰氏阴性杆菌 脓细胞少量 治疗 NS100 新特灭6 0gq12h5 GS250 生脉60mlqd5 GS500 阿米卡星0 6gqdNS10 兰苏30mlI V2 日奥克40mgI VQDNS10 沐舒坦15mg 浓Nacl1g雾化3 日NaHCO3漱口3 日 治疗 复方甘草30ml3 日弥可保0 5mg3 日杜秘克1袋3 日莫沙比利50mg3 日乐喜林5mg3 日得每通150mg3 日吡贝地尔50mg1 日美多芭0 125g3 日丁苯酞软胶囊0 23 日KCL1g3 日玉屏风1袋3 日立普妥20mgQN拜阿斯0 1gQN百普力500ml2 日 护理诊断 2014 06 20清理呼吸道低效 与呼吸道分泌物过多 粘稠 患者疲乏导致咳嗽低效有关2014 06 20有窒息的危险 与痰液粘稠无法咳出 呕吐有关2014 06 20营养失调低于机体需要量 与胃肠道蠕动差难以进食 疾病消耗有关2014 06 20有继发感染的危险 与机体抵抗力下降 留置管道有关2014 06 20有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 营养差有关2014 06 20生活自理能力缺陷 与意识障碍 偏瘫有关 护理诊断 2014 06 20活动无耐力 与长期消耗 低蛋白贫血引起全身组织缺氧有关2014 06 20便秘 与进食少 胃肠蠕动差有关2014 06 20睡眠型态紊乱 与长期卧床 疾病有关2014 06 20潜在并发症 感染性休克 脑出血 消化系统病变2014 06 20知识缺乏 家属缺乏疾病和空肠管的相关知识2014 06 20焦虑 与长期住院 担心疾病预后有关2014 06 24体温过高 与感染有关 护理目标 患者住院期间能保持呼吸道通畅 血氧饱和度正常范围内患者住院期间未发生窒息患者各营养指标保持原水平或有所增加患者住院期间及时发现继发感染的症状并积极配合医生做好预防措施患者住院期间未发生压疮患者生活需要能得到满足患者住院期间患者活动耐力未降低患者恢复正常的排便形态 2 3日解大便一次患者能够减少白天睡眠时间 提高夜间睡眠质量患者住院期间及时发现早期症状并配合医生及时处理患者家属能简单说出疾病的相关知识和管道护理的注意事项患者及家属焦虑症状减轻 在住院期间积极配合医生治疗患者体温降至正常 护理措施 保持室内空气新鲜 每日通风2次 每次15 30分钟 并注意保暖 遵医嘱予静脉用药和雾化吸入 稀释痰液 利于痰液的排出 每次翻身时给患者拍背 拍背时手作空心状 自下而上 由外而内 观察咳嗽咳痰的情况 鼓励患者有痰及时咳出 床边备吸痰器 及时吸痰 适当给予鼻饲温水 护理措施 监测生命体征 每小时巡视病房及时清除口腔分泌物患者处于半卧位或侧卧位 避免仰卧位 仰卧位时头偏向一侧鼻饲时摇高床头 鼻饲后半小时不翻动病人 防止患者呕吐告知患者家属患者呕吐时将其头偏向一侧 及时按铃呼叫护士和医生 护理措施 告知家属患者目前留置空肠管 鼻饲液以百普力为宜 自制鼻饲液颗粒较大易堵塞空肠管 鼻饲速度不宜过快 每次注入量从100ml开始 逐渐增加 每次鼻饲时间至少间隔2小时左右 鼻饲后观察呃逆现象 遵医嘱输注血制品或能量 定期抽血化验 监测蛋白的含量 护理措施 每周给予紫外线消毒房间一次 每次三十分钟 每日遵医嘱碳酸氢钠口腔护理 注意观察口腔粘膜 密切监测体温及生命体征情况根据医嘱及时监测各项炎症指标 按医嘱正确应用抗生素治疗并观察用药反应 给予各项护理操作时严格执行操作流程 观察睾丸红肿硬结情况 勤洗手并指导家属及时洗手 患者保留空肠管在位 指导家属注意鼻饲液的清洁 预防肠道感染 护理措施 保持床铺平整 清洁干燥无渣屑 保持皮肤干燥 及时更换汗湿和被大小便污染的衣物 定时翻身 对于骨突出皮肤可使用垫枕 为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体 避免拖 拉 拽等动作 增加患者营养 护理措施 协助患者家属完成生活护理 每天碳酸氢钠口腔护理 每天配合家属给擦洗 更换干净衣裤 协助床上二便 便后及时擦净臀部 温水洗净擦干 定期评估患者的肌力 鼓励患者进行力所能及的自主活动 每次操作前告知患者 以保护患者的自尊 定时巡视病房 及时发现患者的需求并尽量满足 护理措施 协助完成患者家属完成生活护理 加强基础护理 遵医嘱给予吸氧 加强营养 增强体质 将患者肢体置于功能位 根据患者的病情制活动计划 如握拳头 抬高上肢等 定期评价肌力 护理措施 给予患者腹部环形按摩 促进肠蠕动 给予患者适当活动下肢 利于肠蠕动 遵医嘱用药 适量鼻饲温开水 护理措施 指导家属白天与患者聊天 讲一些患者感兴趣的事情 不仅减少白天睡眠还可以鼓励患者讲话 可经常告知患者时间 让其明白现在是白天或晚上 与医生沟通治疗尽量白天进行 减少晚间治疗 晚间及时熄灯 保持病室安静 创造睡眠环境 晚间做各项操作 进出病房动作轻柔 护理措施 监测生命体征及体温 每小时巡视病房 遵医嘱使用抗生素 观察用药反应 定期监测炎症指标 观察呃逆发作情况 发作时可拍胸片判断是一侧还是双侧膈肌痉挛 胸部CT排除膈神经受刺激的疾病 心电图判断有无心包炎和心肌梗死 脑部CTMRA排除中枢神经系统病变 怀疑消化系统病变可查腹部胸片 CT 胃肠造影等 护理措施 向患者家属讲解疾病的发生和发展 并告知患者所用药物的作用 告知家属获取疾病相关知识的途径 告知家属空肠管的重要性 鼻饲的注意事项 约束带使用的重要性及注意事项 预防拔管 告知家属鼻饲液的种类和制作方法 指导家属勤于医生沟通 了解病情进展 护理措施 热情介绍住院环境和自我介绍 取得患者及家属信任 鼓励患者和家属说出心中的顾虑 安慰和鼓励患者及家属 告知放松心态积极配合有利于疾病的恢复 鼓励家属多关心患者并与患者交谈 给予亲人支持 每次操作前告知患者并简单解释 以维护患者自尊 可给患者听自己喜欢的广播 分散注意力 护理措施 密切监测体温变化注意记录体温并观察热型和伴随症状给予病人每日口腔护理及时给予物理降温和遵医嘱用药患者出汗后及时更换衣裤和床单元发热时注意补充水分及时与患者家属沟通 告知疾病的发展 减轻其焦虑情绪 护理评价 2014 06 30患者能保持呼吸道通畅 血氧饱和度正常范围内 2014 06 30患者未发生窒息 2014 06 30患者白蛋白及血红蛋白水平较前有所上升 2014 06 30患者未出现口腔 皮肤和管道等感染的症状 2014 06 30患者住院期间未发生压疮 2014 06 30患者住院期间生活需求得到满足 2014 06 30患者肌力较前未下降 2014 06 30患者3天一次排便2014 06 30患者昼夜颠倒情况有所好转 2014 06 30患者住院期间未发生其他并发症 2014 06 30患者家属能简单讲出疾病相关知识和管道护理的注意事项2014 06 30患者及家属能配合治疗 2014 06 25患者体温降至正常 健康教育 1指导家属关注患者咳嗽咳痰情况 正确留取痰液标本送检 2教会家属正确