初次髋关节置换.ppt

西京骨科 初次髋关节置换 THA的历史 Intertrochantericosteotomy1822AWhite1826JRBarton1863SayreCreatedapsuedarthrosiswhicheliminatedpainandmaintainedmobility THA的历史 InterpositionalArthroplasty1885OllierSofttissue1902MurphyFascialata1913LoeweSkin1918BaerPig sbladderInterpositionofdifferentmaterialstopreventrecurrencebonegrowthandmaintainmotion THA的历史 Non biologicalmaterialsusedGoldfoil金箔Silverfoil银箔Platinum箔Magnesium镁Aluminium铝Glass玻璃 THA的历史 MoldCupArthroplastySmith Petersen1923Glass玻璃1933Pyrex耐热玻璃1937Bakelite塑料1938Vitalium合金Provedthattheacetabulumwilltolerateaforeignbody THA的历史 Smith PetersendoublecupAmetalsurfacereplacementfemoralcomponentandapolymeracetabularcomponent THA的历史 ReplacementArthroplasty1943JudetacrylicandmetalsurfacereplacementAdevelopmentofthesurfacereplacementAcruciform十字形stemwasaddedtoimprovefixationandstability THA的历史 ReconstructiveArthroplasty1945GirdlestoneResectedtheheadoftenusedasarevision salvageprocedureThemusclesaroundthehipandtheacetabulumformedasofttissuejointThismaintainedmotionandcreatedapainfreestablehipduringthepre totalhipera THA的历史 1950ThompsonLargeheadandcollarcurvedintramedullarycementedstem1952MooreLargeheadandcollarlongstraightcementlessstemwithfenestrationsforboneingrowth Hemi Arthroplasty THA的历史 JohnCharnley 1911 1982 THA的历史 Charnley sContributionLaboratoryexperimentsonthefrictionandlubricationofjointsduringthe1950 s1958useofPolytetrafluoroethylene PTFE doublecupdesign300caseshadtoberevisedwithin3to4yearsduetoseverecomponentwear THA的历史 Charnley sLow frictionarthroplastyprinciple股骨头和髋臼之间的摩擦力可引起假体磨损继之导致假体松动可以通过减小股骨头的直径来减小摩擦力髋臼假体的强度可以通过增加髋臼比的厚度而得到加强 THA的历史 1960 sCharnleydefinestotalhipsurgeryUseofpolymethylmethacrylatePMMAbonecementIntroductionofHigh DensityPolyethyleneTrochantericosteotomyforbetterexposureandadjustmentoftheabductors THA的历史 Charnley对THA最大的贡献就是使用了高分子聚乙烯臼杯 大 不锈钢的股骨头 小 股骨柄的近端髓内固定骨水泥固定技术今天全髋置换获得巨大成功 THA的历史 关节置换的主要目的 消除关节疼痛改善关节功能初次的髋关节置换是能够获得满意疗效的一种治疗手段 西京骨科 西京骨科 初次全髋置换手术成功率病人满意率手术方法简单 1623例初次THA术后6个月随访98 希望对侧肢体作THA96 希望原术者主刀 目前THA获得成功主要基于 医生 对疾病的认识 手术技术 功能康复假体 完美的设计 先进的固定技术和方法 西京骨科 术前计划和准备 术前准备是全髋关节置换成功与否的保障 即使是对有足够经验的医生 周密的术前计划预测术中可能出现的困难提前准备特殊的假体和工具准备应急的手术方案减少并发症的发生获得好的手术效果 西京骨科 术前计划 病史采集查体测量模板手术入路的选择 西京骨科 预知手术的难度预知术后康复的时间 疼痛跛行疾病史感染史手术史 病史采集 西京骨科 病史采集 疼痛 腰痛 椎间盘突出 慢性腰背痛膝关节疼痛 假性 西京骨科 跛行 大粗隆滑囊炎 腰椎管狭窄 血管源性疾病 疾病史 儿童时期的髋关节疾患 CDH Perthe s病老年人下肢血管功能情况 病史采集 西京骨科 感染史 近期感染 远期感染 低毒感染 C 反应蛋白 血沉 ECT 穿刺活检 组织培养 手术史 手术切口的位置 内植物 骨质条件 西京骨科 继发于Paget s病的骨性关节炎的髋关节置换的特点 出血量大骨质高度硬化 扩髓困难 股骨畸形 易骨折 病史采集 备足血源不同种类假体防止异位骨化 局部皮肤条件 手术史 骨盆倾斜脊柱前凸脊柱侧弯下肢异常轴线外展肌力的评估 查体 西京骨科 肢体长度不对称 术前查体 下肢长度测量 患者平卧骨盆无倾斜 足跟差距髂前下嵴 内踝 术前 髂嵴连线 小粗隆上缘 X线 髋臼上缘 小粗隆上缘 术中 查体 西京骨科 术前肢体长度 术前X线测量 术中置换前 术中置换后 插图 对髋臼发育不良类风湿关节炎髋臼骨赘宜采用术中定位 术中髋臼上缘定位 外展肌力检查 查体 西京骨科 查体 西京骨科 外展肌力弱的原因 慢性髋关节疼痛既往髋关节手术史髋关节僵硬 强直全身系统疾病 股骨偏距 Offset 股骨头旋转中心与股骨解剖轴线的垂直距离 西京骨科 查体 建立合适的股骨偏距是术后功能恢复的重要因素 查体 西京骨科 Offset过短 外展肌松弛 无力 活动受限 髋关节不稳 假体易松动 Offset过长 外展肌紧张 股骨头压力高 活动受限 疼痛 假体易松动 术前检查外展肌力弱 2级 应该考虑将假体安放在稳定的位置 在极少数外展功能完全丧失的病例 应考虑使用限制性假体 西京骨科 查体 西京骨科 X线检查 骨盆前后位片以及以髋关节为中心的前后位片及侧位片 股骨内旋15 20 的前后位片可以精确提供股骨的几何形状和股骨偏距 术前X线检查 髋关节A P位 股骨头为中心 髋关节侧位 限定手术用假体的规格在三个以内探明不常见的解剖变异量模板时应在内旋15 20 位的前后位X线片上 术前量模板 西京骨科 股骨量模板选定正位片与模板股骨距应与模板上的股骨距部相吻合模板上相应颈长的中心应与股骨头中心相吻合经过假体中心的横线应与大粗隆顶点相切充填髓腔注意股骨距的高度 术前量模板 西京骨科 非骨水泥假体对近端涂层的假体来说近端的压配和充填是非常重要的 而涂层范围广的假体要求骨内骨皮质接触应超过4 5cm 术前量模板 西京骨科 模板中心线与股骨解剖轴线一致确定股骨颈截骨平面根据股骨头中心确定颈长 骨水泥假体要求在骨与假体之间应有2 3cm间隙被骨水泥充填 骨远端骨髓腔应测量出合适的大小用于安放骨水泥限制器 术前量模板 模板中心线与股骨解剖轴线一致确定股骨颈截骨平面根据股骨头中心确定颈长 术前量模板 西京骨科 髋臼量模板选定正位片与模板将模板按正确的倾斜度 45 放入髋臼注意髋臼内壁的厚度估计锉后髋臼的大小根据杯壳选定所需要的内衬标定螺丝钉的最佳位置 假体的大小应与软骨下最少的截骨量一致 骨水泥假体应有2 3mm的间隙 假体的中心与原发髋臼的旋转中心两者应尽可能一致 术前量模板 西京骨科 在髋臼发育不良或髋脱位的病人 关键问题是安放的髋臼假体能否获得好的骨基床 最理想的是将假体放在真实髋臼中 测量模板时髋臼外侧缘不能完全覆盖 术后理想的目标是安放后的髋臼未覆盖面积因小于20 30 术前量模板 西京骨科 手术技术及要点 手术入路的选择 前外侧入路 WatsonJones 正侧方入路 Hardinge 后外侧入路 Gibson 大粗隆截骨入路任何标准途径的手术入路都可以完成THA手术入路的选择取决于术者的经验和习惯 手术入路 西京骨科 前外侧入路 WatsonJones 正侧方入路 Hardinge 后外侧入路 Gibson 西京骨科 选择手术入路应该考虑原有的手术史原有内固定的位置 髋臼 神经肌肉疾患 痉挛性瘫痪避免后侧入路 手术入路 复杂髋关节置换中几个难点 技术要点 假体选择髋臼发育不良肢体均衡骨质缺损 股骨 髋臼 西京骨科 假体选择 非骨水泥假体患者年轻骨质条件好其他疾病 血友病 肾脏疾病 技术要点 西京骨科 骨水泥假体年龄大股骨干异型有骨折史或截骨史全身疾病 骨质疏松 类风湿 Paget s病 技术要点 西京骨科 Key 髋臼假体能否获得好的骨基床 最理想的是将假体放在真实髋臼中 技术要点 西京骨科 髋臼发育不良 Perfect 术后安放后的髋臼未覆盖面积应小于20 30 Way 选用较小的髋臼来使得假体有好的覆盖 西京骨科 肢体长度均衡是每个THA术前均应考虑的问题 但往往很难作的非常完美 一般延长2 2 5cm延长 2cm易造成坐骨神经损伤 肢体长度均衡 技术要点 西京骨科 短肢体 保留长股骨颈 选用长颈假体长肢体 保留短股骨颈 选用短颈假体 技术要点 西京骨科 THA术中通过股骨颈截骨及选用不同颈长的假体来达到肢体均衡的目的 多数病人可能术后患侧肢体偏长主要原因股骨颈保留过长选用长颈假体CDH术中髋臼归位髋关节融合改THA 技术要点 西京骨科 CDH的肢体均衡 在CDH的髋关节置换中由于人工髋臼安放于原发髋臼内 必然造成肢体过长 坐骨神经过紧 因此术中必须考虑股骨的短缩 技术要点 西京骨科 常用方法 股骨远端截骨 西京骨科 技术要点 通过髋关节置换均衡 大粗隆移位 粗隆下截骨 通过关节置换技术 大粗隆移位技术 技术要点 左侧CDH右侧OA 左侧大粗隆移位右侧骨水泥全髋 粗隆下截骨技术 原因 疾病 肿瘤 感染 多次手术 翻修 创伤 髋臼骨折 髋臼骨质缺损的髋臼重建 技术要点 西京骨科 髋臼重建的原则 稳定 耐用 无痛 骨性重建 力学重建重建方法 加强臼杯 内固定 植骨 骨水泥臼杯 技术要点 西京骨科 髋臼假体 1 异体股骨头 异体带髋臼髂骨髋臼植骨 骨库准备 2 38mm非骨水泥螺钉髋臼 Depuy准备 3 38 42mm加强臼杯 Zimmer准备 及相应大小的骨水泥臼杯 Depuy准备 4 重建钢板 螺丝钉 Zimmer准备 股骨假体 1 7 10mmS Rom 9 14 130 假体及配套工具 Depuy准备 2 粗隆保护钢板 钢缆 Zimmer准备 3 7 10mm股骨骨水泥假体 Depuy准备 高旋转中心 初次THA能够取得满意的效果 西京骨科 详细周密的术前计划 熟练的THA置换技术 选择适合病人的假体 正确的术后康复措施 术后活动及康复 术后体位及姿势 人工髋关节假体的x线评定 骨水泥假体的x线评定非骨水泥假体的x线评定 西京骨科 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 13 12 JohnstonRCetc X分区 1990 里想的股骨骨水泥柄X线特征 近段内侧 7区 骨水泥层2 5mm近段内侧 7区 松质骨2mm骨柄应占髓腔比例 50 骨柄内翻角度 5 西京骨科 近段内侧 7区 骨水泥层2 5mm 近段内侧 7区 松质骨2mm 骨柄应占髓腔比例 50 骨柄内翻角度 5 甲级 骨水泥完全添满髓腔乙级 骨水泥和皮质间少于50 区域出现可分辨的界限 骨水泥模良好 丙级 骨水泥和皮质间50 99 区域出现可分辨的界限及 或有气泡 和骨水泥模不完整 丁级 骨水泥和皮质间100 区域出现可分辨的分界 骨水泥不超过股骨柄远端 骨水泥模有缺损 BarrackRLetc JBJS1992 股骨骨水泥柄技术分级 西京骨科 肯定松动 DefiniteLoosening 很有可能松动 ProbableLoosening 可能松动 PossibleLoosening HarrisWHetc1982 股骨骨水泥柄技术分级 西京骨科 肯定松动 明确的出现移位 骨柄 骨水泥界面出现最初没有的透亮区 骨柄和骨水泥模出现明显移位 骨水泥模出现裂缝或骨柄断裂 西京骨科 很有可能松动 整个骨水泥模和股骨之间出现连续不断的透亮区 在正位或侧位其中1张X片中出现 最初术后X片并不存在 西京骨科 可能松动 骨水泥模和股骨之间50 99 区域出现透亮区 在正位或侧位其中1张X片中出现 最初术后X片并不存在 西京骨科 理想非骨水泥股柄的X线表现 骨长入固定假体无沉降多孔表面部分无反应线多孔表面远端出现髓内骨增强现象近端有应力遮挡引起的骨吸收 西京骨科 假体无沉降 多孔表面部分无反应线 多孔表面远端出现髓内骨增强现象 近端有应力遮挡引起的骨吸收 术后 术后1年 透亮线 模糊骨长入 正常骨质 骨质吸收应力遮挡 侧位片显示假体的三点固定 稳定的纤维长入 假体并无移位 或最初有轻微下沉 但一年后停止 多孔表面部分和光滑部分出现反应线 但不随时间变化 近端骨吸收轻微或没有出现 多孔表面部分和光滑部分的结合处没有出现髓内骨增强现象 轻微或没有基柱现象 不稳定 假体渐进移位 下沉 旋转不稳 整个假体旁边出现与假体表面渐进地分离的反应线 而髓腔也会随时间变阔 假体领部下方出现骨增强现象 假体远端出现基柱现象 全髋关节置换并发症 全髋关节置换并发症 早期并发症骨折 穿孔 松动 感染 脱位 下肢静脉拴塞 伤口问题 神经损伤晚期并发症松动 感染 脱位 骨折 假体断裂 西京骨科 术中并发症 神经损伤血管损伤骨水泥反应脂肪栓塞骨折 髓腔穿孔 西京骨科 骨折不稳异位骨化非感染性松动感染静脉栓塞植入物磨损 失败 术后并发症 西京骨科 THA的神经并发症 CNS并发症 缺氧 低氧状态 心脑血管以外 脂肪拴塞 西京骨科 西京骨科 THA的神经并发症 PNS并发症侧卧位健侧上肢的臂丛神经损伤 体位性 一过性 0 15 常见于RA 侧卧位健侧下肢 Smith etalJBJS1989 919例全髋置换中5例发生 体位性 一过性 腹股沟压力过高 运动为主 发生于患侧下肢神经伤 0 6 1 3 初次全髋置换 7 5 翻修全髋 神经损伤的危险因素解剖因素 有手术史或解剖关系发生改变 肥胖手术操作 手术刀切割 牵拉 钢丝或缝线卡压 螺丝钉 突出的假体和骨水泥 血肿形成 臀部 坐骨神经 髂窝 股神经 体位因素 术中 术后体位 假体脱位肢体延长 延长的肢体牵拉原因不明 臀大肌肌腱 骨性撞击 西京骨科 直接 牵拉 针刺 血肿 出血 动静脉瘘 假性动脉瘤 西京骨科 THA的血管并发症 发生率 0 24 解剖异常 有过手术史 血管疾病等发生率较高 左侧肢体发病高于右侧 间接 血管拴塞 栓子脱落 血管牵拉伤 西京骨科 THA的假体周围骨折 术中 骨水泥0 1 1 0 非骨水泥3 17 6 翻修6 3 术后 1 初次 4 翻修 全髋置换后晚期感染取出假体 骨水泥旷置取假体时致股骨近段骨折 并发症 钉松动取出内固定 全髋置换股骨近端扩髓致骨皮质穿孔 并发症 假体周围骨折的危险因素 术中RA非骨水泥假体骨代谢疾病Paget病以前有过骨折复杂畸形翻修脱位用力不但或暴力 西京骨科 骨穿孔的危险因素女性骨质疏松有过手术史有过骨折 西京骨科 假体周围骨折的治疗选择非手术治疗 保护下负重 牵引 支具 翻修 长柄 捆绑 股骨端翻修翻修加异体骨植骨内固定 钢板 螺丝钉 钢丝 捆绑带 皮质骨植骨 发病率1 10 初次全髋2 3 翻修HSS8 2 Mayo9 UCLA10 6 西京骨科 THA术后脱位 脱位方向后脱位75 90 前脱位10 25 初次全髋截骨过多 offset短前倾角过小 后方不稳 并发症 LiteratureReviewJohn Callaghan7 8 4164例初次全髋 11 2 803例返修 WooandMorrey MayoClinic 10500例5 8 后侧入路 2 3 前外侧入路Harry0 4 1519例初次全髋 直接外侧入路 并发症 西京骨科 脱位的后果 病人对全髋置换失去信心假体松动关节内游离体陶瓷股骨头的碎裂 西京骨科 并发症 脱位的原因 髋臼假体安放角度不良股骨假体前倾角过大或过度后倾股骨截骨过多 Offset短外展机能失调痉挛性瘫痪假体头臼比例不合适撞击 Impingement 并发症 西京骨科 脱位的危险因素 年龄 性别身高 体重有过髋关节疾病有过手术治疗史疾病史 西京骨科 骨折8 5 DDH7 5 AVN4 5 对照2 4 术中假体安放角度合适避免损伤臀中肌选用匹配的假体返修手术中使用限制性的髋臼内衬术后避免不良姿势正确的康复训练 西京骨科 脱位的预防 并发症 脱位的处理 85 的病人发生在术后2个月内 60 病人在第一次脱位后变成复发性脱位 15 40 的病人需要再手术 手法复位手术复位手术返修 并发症 西京骨科 THA不稳的治疗 非手术治疗 麻醉下闭合复位 支具或支架 屈曲20度 外展15 20度 如果是后脱位外旋位 如果是前脱位内旋位 西京骨科 手术治疗应考虑的因素 假性关节囊粗隆的位置假体的匹配内衬过高 头颈 股骨偏距消除任何撞击限制性髋臼闭合假性关节囊 骨洞术后支具 西京骨科 初次手术问题 股骨 大粗隆骨折 假体中心化 假体太小 骨水泥固定技术 髋臼 髋臼刨削过大 髋臼上方骨缺损 缺损未植骨而用骨水泥 翻修术 大粗隆处形成假关节 螺钉 清除髓腔骨水泥至骨裂 钢丝 股骨加长柄骨水泥固定 髋臼缺损 结构 颗粒 异体骨 髋臼非骨水泥螺丝钉髋臼 感染性松动取出假体及骨水泥清创 庆大霉素链植入旷置 并发症 感染的处理 彻底清创 取出假体局部持续抗菌维持正常股骨偏距 offset 维持正常软组织张力尽可能行走 感染清创旷置术的新概念 组织学 钙化的骨样结构 形成机制 炎症引起间质组织向骨母细胞分化 发病率 20 90 其中5 10 发展到III IV级 西京骨科 THA术后异位骨化 异位骨化的危险因素 有过异位骨化的病人强制性脊柱炎的病人增生性骨性关节炎中枢神经损伤男性2倍于女性年龄 60岁手术入路半髋置换 西京骨科 异位骨化的治疗 手术切除成熟后1年或更长时间用骨扫描来判定成熟的时间功能改善的不可靠性疼痛缓解的不可靠性 西京骨科 THA非感染性松动 年龄 体重 活动量未为诊断的髋部疾病股骨 髋臼骨水泥 非骨水泥骨水泥技术 西京骨科 96 5 03 2 股骨近段包容性骨缺损 异体股骨头松质骨植骨 植骨后 THA的下肢静脉拴塞 发生机制血液淤滞血栓形成血管内皮受损栓子脱落 西京骨科 下肢静脉栓塞的预防 物理预防锻炼弹性裤袜气压下腔静脉滤过装置IVC 西京骨科 药物预防ASA氨基水杨酸Warfrin华法令Heprin肝素LowMolecularWeightHeprin低分子肝素其他 Dextran低右 What sNewinHipArthroplasty 初次全髋关节置换结果全髋翻修结果结果评定金属表面内植物骨融解股骨头坏死并发症 初次全髋置换结果 髋臼 骨水泥固定 很少使用 高龄患者Rasquinha等305例骨水泥全髋 70岁12年 髋臼失败率1 3 股骨失败率0 7 Keener等69骨水泥全髋 50岁25年 髋臼失败率34 股骨失败率5 髋臼 非骨水泥固定发展趋势Salvati 100 骨水泥髋臼 1985年 50 非骨水泥髋臼 1990年 75 非骨水泥髋臼 1995年 95 非骨水泥髋臼 2000年 Lewallen MayoClinic 等报道14年8000例非骨水泥全髋髋臼5371 初次 2433 翻修 初次置换10年生存率金属杯88 4 内衬生存率82 2 翻修金属杯85 1 内衬生存率77 3 髋臼重建植骨或网杯均可得到好的效果Spangehl等植骨 非骨水泥髋臼48例严重髋臼发育不良4例翻修 磨损 骨折 44例仍生存 12 3年 影响非骨水泥髋臼生存的主要原因是骨溶解Yong等研究内衬磨损 骨融解41髋臼随访5 5年一体髋臼的内衬变形远比组合髋臼组低一体髋臼优点内衬厚内衬和金属杯的一致性好较少微动骨融解发生率低缺点 磨损后不能更换高交连 CrossLinked 聚乙烯 股骨骨水泥固定 已得到广泛应用 结果可靠Berry等2000例Charnley随访25年第一代骨水泥结果 平均86 5 6