糖尿病治疗指南.ppt

糖尿病 定义 糖尿病是一组以血葡萄糖 简称血糖 水平增高为特征的代谢性疾病群 引起血糖增高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及 或胰岛素作用缺陷 糖尿病分型 1型糖尿病 胰岛素 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 A 免疫介导性B 特发性2型糖尿病 胰岛素抵抗为主 伴有胰岛素分泌不足 其他特殊类型糖尿病A 细胞功能的遗传缺陷B 胰岛素作用的遗传缺陷C 胰腺外分泌病变D 内分泌腺病E 药物及化学诱导F 感染G 免疫介导的罕见病类H 伴糖尿病的其它遗传综合症妊娠糖尿病 血糖异常 病因分型与临床阶段的关系 病因及发病机制 胰岛素抵抗 是指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低于正常 表现为外周组织尤其是肌肉 脂肪组织对葡萄糖摄取减少及抑制肝葡萄糖输出作用减弱 胰岛素通过三个环节来调节葡萄糖内环境 抑制肝葡萄糖输出刺激内脏 肝脏和胃肠 摄取葡萄糖刺激周围组织 肌肉 脂肪 摄取葡萄糖葡萄糖 氧化非氧化利用 糖原合成 糖酵解 胰岛素抵抗的部位 肝脏葡萄糖输出增加肌肉葡萄糖清除降低内脏 脑组织葡萄糖清除正常 2型糖尿病往往是一系列的代谢异常相互作用的结果 包括了 细胞功能障碍及胰岛素敏感性下降 胰岛素抵抗与胰岛 细胞功能障碍相互作用导致IGT 2型糖尿病的发生 胰岛素抵抗和b 细胞功能减退造成了2型糖尿病 胰岛素抵抗 机体对胰岛素的反应减退 2型糖尿病 细胞功能减退 胰岛素生成不足 过早死亡 主要由心血管疾病引起 2型糖尿病代谢异常导致高血糖 胰岛素抵抗 高血糖 葡萄糖摄取减少 胰腺 胰岛素分泌受损 肝糖原分解增加 脂肪及肌肉组织 AdaptedfromDeFranz Diabetes1988 37 667 687 临床表现 慢性物质代谢紊乱表现 血糖升高 渗透性利尿 多尿 烦渴 多饮脂肪及蛋白质分解增加 乏力 体重减轻组织能量供应不足 易饥 多食高血糖 晶状体渗透压改变 屈光改变 视物模糊急性物质代谢紊乱表现 酮症酸中毒 非酮症高渗综合征器官功能障碍表现 眼 肾 神经 心血管等感染 皮肤 泌尿生殖系统 肺结核无任何症状 仅在常规健康检查 手术前或妊娠常规化验中被发现 糖尿病流行病学调查表明至少约一半糖尿病患者无任何症状 仅在检测血糖后确诊 胰岛素抵抗 肝糖输出 内源性胰岛素 餐后血糖 空腹血糖 IGT 4 7年 诊断糖尿病 ClinicalDiabetesVolume18 Number2 2000 显性糖尿病 2型糖尿病的自然病程 微血管 大血管 2型糖尿病的患病率 2000 IDF 糖尿病流行病学 World wideprevalenceofdiabetesmellitus DM estimatedat4 1andChinaandIndiawilleachfaceupto50milliondiabetespatientsby20252 WHO PrevalenceofDMinChinaovertheyears 1981 0 61 n 304 537subjectsfrom14provinces areas 1989 2 02 n 44 747 1994 2 5 n 224 251subjectsfrom19provinces areas 1996 age adjustedprevalenceof3 63 n 29 859urbansubjectsofShougangCorp 1KingHetal DiabetesCare1998 21 1414 14312CockramCS HKMJ2000 6 43 52 两种血糖值单位的换算法 用单位符号表示为 mg dl或mmol l两种换算 mg dl 18 mmol lmmol l 18 mg dl 根据静脉血进行初步诊断糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准mmol L mg dl 参考 WHO咨询报告 糖尿病及其并发症的定义 诊断和分类 1999 糖尿病诊断标准 糖尿病症状 随机PG 11 1mmol L 200mg dl 或FPG 7 0mmol L 126mg dl 或OGTT中2hPG 11 1mmol L 200mg dl 注 a 任意 一天中任意时间内 无论上次进餐的时间 b 空腹 至少8小时内无任何热量的摄入 c OGTT 以75g脱水葡萄糖为负荷 溶于水后口服 d 糖尿病症状指急性或慢性糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱表现 e 无急性代谢紊乱者择日按三个标准之一重复检测 f 临床常规首选OGTT 流行病学调查首选FPG i ADA 1997 报告中建议流行病学调查中可仅采用空腹血糖值 以后WHO评议中认为 流行病学调查时可采用空腹及 或OGTT后2小时血糖标准 如因任何原因不能采用OGTT 则可单用空腹血糖进行调查 但应注意 某些个体空腹血糖水平及OGTT后2小时血糖水平的判断结果可不一致 以致分别以此两水平调查所得的糖尿病患病率有时可有些差异 理想的调查是空腹及OGTT后2小时血糖值并用 附 OGTT试验要求 试验前3日每日饮食需含碳水化合物至少150克以上 试验前1日晚餐后停止进食 禁食至少8小时以上 无水葡萄糖75克溶于300ml水中口服 5分钟饮完 空腹 服糖后30 60 120 180分钟取静脉血查血糖 本实验用于糖尿病和妊娠糖尿病的确诊 对已确诊的糖尿病者 本实验用于评价 细胞储备功能状况及外周胰岛素抵抗程度 IFGimpairedfastingglucose IGTimpairedglucosetoleranceIGHimpairedglucosehomeostasis 糖稳态受损期 糖负荷后血糖 6 1mmol L 7 0mmol L 7 8mmol L 11 1mmol L IFG IGT IGT IFG T2DM IGT IFG的诊断 空腹血糖 ADA无症状成年人糖尿病筛查标准 年龄 45岁 特别是BMI 25 如正常每3年筛查1次 BMI 25或有以下情况筛查应提早或频率增加A 活动量小B 为糖尿病一级亲属C 高危种族的成员 非裔美国人 亚裔美国人 土著美国人等 D 9磅以上胎儿生产史或曾为妊娠糖尿病E 高血压患者 140 90mmHg F HDL 0 90mmol L TG 2 82mmol LG 多囊卵巢综合征患者H IGT或IFGI 合并其它胰岛素抵抗J 血管疾病病史 1型糖尿病临床特点 多在30岁前发病 起病急 症状明显 体型消瘦自身免疫性胰岛炎和B细胞破坏减少发病初ICA阳性60 85 GAD抗体阳性80 90 与HLA相关 孪生子一致率为35 50 胰岛素水平低于正常糖负荷后胰岛素及C肽水平低平酮症倾向必需胰岛素治疗早期无并发症 糖尿病肾病为主要死因 LADA latentautoimmunediabetesinadults 的诊断 20 48岁发病多尿 多饮 多食症状明显体重下降明显 BMI 25空腹血糖 16 5mmol L血浆C肽空腹小于0 4nmol L 糖负荷后小于0 8nmol L 曲线低平GAD阳性HLA DQB链57位为非天门氡氨酸纯合子伴甲状腺或胃壁细胞自身抗体胰岛B细胞自身抗体阳性排除线粒体基因突变和MODY 2型糖尿病临床特点 多在40岁后发病 起病缓慢 症状相对轻或无超重或肥胖 无自身免疫胰岛炎发病初 ICA阳性小于5 GAD阳性小于12 与HLA无关联 孪生子一致率为95 100 胰岛素水平可正常 降低或高于正常糖负荷后胰岛素分泌稍低 正常或高于正常 高峰后延无酮症倾向诊断时即可有并发症 心血管病为主要死因一般不需要胰岛素 MODY的临床特点 发病年龄轻 至少一个患病成员起病年龄 25岁3代或以上常染色体显性遗传 单基因突变短期不用胰岛素 无酮症倾向有胰岛B细胞功能障碍 但对糖代谢影响随突变基因不同而轻重不一临床表现与一般2型糖尿病相似肥胖较一般人群多 但比2型糖尿病少血管并发症与2型糖尿病相似 与血糖控制水平有关糖负荷后胰岛素分泌延迟或 和减低存在胰岛素抵抗或胰岛素分泌减少与HLA无关联 ICA和GAD阴性 各型MODY的区别 线粒体基因突变糖尿病 糖尿病家族史 且为母系遗传发病年龄多小于40岁无肥胖或反而消瘦 BMI小于24kg m2B细胞功能逐渐衰退 常需要胰岛素治疗听力障碍家族史或感觉性神经性耳聋 可在DM数年后少数有线粒体心肌病表现和神经肌肉系统其他表现双胍类有增加乳酸中毒的倾向辅酶Q10可能有一定的作用 糖尿病病史采集 与血糖升高相关的症状及发生时间 既往实验室检查结果 包括与糖尿病诊断相关结果 糖化血红蛋白 肝肾功能 血脂 饮食类型 营养状况 运动情况 体重变化既往详细治疗经过 包括饮食控制和糖尿病自我血糖监测情况目前糖尿病的治疗 包括药物 饮食 运动及自我血糖监测结果糖尿病酮症 酮症酸中毒 低血糖发生的诱因 频率 严重程度过去或现在发生的感染慢性并发症的症状和治疗情况 包括糖尿病性眼 肾脏 神经 膀胱 性功能 胃肠道功能 心脏 周围血管 足和脑血管并发症其他可能影响血糖的药物服用史动脉粥样硬化的危险因素 包括吸烟 高血压 肥胖 脂代谢紊乱 治疗情况糖尿病家族史女性患者妊娠史 包括是否有高血糖 巨大胎儿史 分娩胎儿体重 4kg 妊高征 糖尿病体检重点 测量身高和体重 腰围和臀围测量血压散瞳后检查眼底 眼科 甲状腺检查心脏检查 注意心界大小 有无心律失常腹部检查 有无皮肤紫纹 肝脾触诊双侧桡动脉和足背动脉搏动有无减弱或消失足部检查 有无破溃 皮温 足底保护性感觉 振动觉皮肤检查 有无皮肤色素沉着 注射胰岛素者应检查注射部位有无红肿 硬结和皮下脂肪萎缩神经系统检查 深浅感觉 腱反射 糖尿病主要实验室检查 生化12或20 餐后2小时血糖 糖化血红蛋白 尿常规 24小时尿白蛋白 心电图必要时行OGTT试验了解胰岛功能临床有提示需除外继发性糖尿病时行相应检查 如甲状腺功能 肾上腺皮质功能 垂体激素水平必要时行双下肢动脉彩超 颈动脉彩超 体感诱发电位 超声心动图检查必要时行GAD IcA检查 WHO咨询报告 1999 对代谢综合征的定义国际上还未达成一致的意见 下列建议是一种工作定义 即糖耐量减退或者2型糖尿病 和 或胰岛素抵抗 并且同时存在下列2种或2种以上的其他情况 动脉血压升高高甘油三酯血症和 或低HDL 胆固醇血症中心性肥胖微量白蛋白尿其他代谢综合征的成分 即高尿酸血症 高凝状态 纤溶蛋白缺乏 PAI 1升高以及脂肪肝等 并不是确认代谢综合征所必需的 代谢综合征 metabolicsyndrome MS 工作定义 1999WHO 心血管病危险因素 高血压肥胖血脂紊乱糖尿病微量白蛋白尿或GFR55岁 女性 65岁 早发心血管疾病家族史 男性 55岁 女性 65岁 糖尿病治疗目的 消除糖尿病高血糖症状控制高血糖 使血糖浓度降到正常或接近正常纠正脂质代谢紊乱及其他代谢异常防治各种急性 慢性并发症的发生和发展 治疗各种伴发病 减轻病痛 残废和 或 早衰 提高患者的生命和生活质量 延年益寿 保证儿童和青少年糖尿病患者正常生长发育 身心健康 努力确保育龄期糖尿病妇女正常妊娠和分娩 糖尿病的治疗原则 早期治疗长期治疗综合治疗措施个体化综合防治包括五方面 糖尿病教育饮食治疗体育锻炼药物治疗血糖监测 糖尿病治疗的控制目标 西太地区2型糖尿病政策组 2002 注 胆固醇mmol L 38 61 mg dl甘油三酯mmol L 88 5 mg dl葡萄糖mmol L 18 mg dl 因这些数据与欧洲的人群相关 体重指数和血脂水平应在各国自己人群的正常范围内 ADA推荐成年糖尿病控制目标 老年糖尿病的治疗目标 治疗目标 治疗有症状的高血糖 同时避免低血糖 不能把强化治疗目标应用于老年糖尿病 理由是 老年人做不到强化治疗所需要的技术 知识 记忆力 承受不了强化治疗常有的低血糖所引起的风险 糖尿病老年人预期寿限比非糖尿病老年人短 FPG控制在 8mmol L2hPG控制在 11mmol LHbA1c 正常上限 1 5 什么是标准体重 标准体重 kg 身高 cm 105超过标准体重10 为超重超过标准体重20 为肥胖BMI kg m2 体重 kg 身高2 m WHO标准 BMI 25超重BMI 30肥胖亚太地区标准 BMI 23超重BMI 25肥胖BMI 18 5消瘦腰臀比值 WHR 反映腹型肥胖程度腰围 受试者取站立位 双足分开25 30cm以使体重均匀分布 在肋骨下缘与髂嵴连线中点水平测量腹部周径 测量尺应紧贴但不压迫受试者的皮肤 测定值精确到0 1cm 臀围 臀部最大周径 饮食治疗 制定每日总热量每日每公斤标准体重所需要的热量 千卡 1kcal 4 2kJ 儿童糖尿病人热量供给 1岁1000kcal d 基础 1岁 年龄 70 100 kcal d 由年龄 胖瘦 活动量决定 15岁同成人 维生素 无机盐要充足 饮食治疗 营养素的热量分配 蛋白质占15 20 0 8 1 2g kg 脂肪占20 25 20 30 碳水化合物占50 60 控制总热能饮食均衡合理搭配 总量 早1 5 午2 5 晚2 5 饮食治疗 制定食谱 1克碳水化合物产热4kcal1克蛋白质产热4kcal1克脂肪产热9kcal 计算出相应克数 男性 年龄45岁 办公室工作 身高170cm 体重80kg 腰围128cm 臀围100cm 单纯饮食控制 计算全日热量 饮食治疗举例 体重指数 80 1 702 27 7kg m2 标准体重 170 cm 105 65kg 总热量 65 kg 20 kcal kg 1300千卡 蛋白质 65 kg 1 g kg 65克 脂肪 1300 25 9 36克 碳水化合物 1300 65 4 36 9 4 179克 占55 三餐分配比例为 早餐1 5 午餐2 5 晚餐2 5 中国食品交换份将食物按照来源 性质分成几大类 同类食物在一定重量内所含的蛋白质 脂肪 碳水化合物和热量相似 不同类食物间所提供的热量也是相同的 食物交换份的好处 易于达到膳食平衡便于了解和控制总热能做到食品多样化利于灵活掌握 中国食品交换份 不同热量糖尿病饮食内容举例 糖尿病患者的运动 作用 改善胰岛素敏感性改善血糖情况降低体重注意事项 运动因人而异 根据年龄 体力等多种因素 注意调整进食及药物 以防低血糖注意防护 避免损伤 特别是脚 养成良好的生活习惯 如多走 多登楼梯每天至少30分钟的中等强度体力活动每周至少2次力量训练 主要锻炼腹部 躯干 臀部及肩部肌肉忌长时间静坐少动如看电视 上网等 糖尿病患者的运动 药物治疗 磺酰脲类药物双胍类药物a 糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类药物 格列奈类药物胰岛素联合用药 口服降糖药的作用部位 磺脲类苯甲酸衍生物增加胰岛素分泌 二甲双胍减少肝糖异生及输出促进无氧糖酵解增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收 阿卡波糖延缓碳水化合物的消化和吸收 噻唑烷二酮增强胰岛素在外周组织的敏感性 减轻胰岛素抵抗 磺脲类药物 sulfonylureas SU 作用机理 主要刺激胰岛 细胞分泌胰岛素与 细胞膜上的SU受体特异性结合使K 通道关闭 膜电位改变Ca2 通道开启 胞内Ca2 升高 促使胰岛素分泌胰外效应减轻肝脏胰岛素抵抗减轻外周 肌肉 胰岛素抵抗 磺脲类药物 sulfonylureas SU 适应证 A 饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获得良好控制的2型糖尿病患者B 肥胖的2型糖尿病患者应用双胍类药物治疗后血糖控制仍不满意或因胃肠道反应不能耐受者C 胰岛素不敏感者可试加用SU SU继发性失效后可与胰岛素联合治疗 磺脲类药物 sulfonylureas SU 禁忌证 A 1型糖尿病B 2型糖尿病合并严重感染 DKA NHDC等 大手术或合并妊娠时应暂停SU 改为胰岛素治疗C 2型糖尿病合并严重慢性并发症或伴肝 肾功能不全时D 2型糖尿病有酮症倾向者E 哺乳期糖尿病患者 磺酰脲类降糖药治疗效果 大多数2型糖尿病患者开始应用时有效空腹及餐后血糖可降低HbA1c可下降1 2 随着疗程延长 效果渐差 磺脲类继发性失效 效差 每年约10 患者失效 效差 5年后 约半数患者还能保持满意血糖控制UKPDS 第1年 血糖明显下降 血胰岛素明显升高 以后血糖逐年上升 胰岛素逐年下降 至第6年两者恢复至用SU治疗前的水平 磺脲类药物 第一代氯磺丙脲 chlorpropamide 甲苯磺丁脲 tolbutamide D860 第二代格列苯脲 优降糖 glibenclamide 格列吡嗪 美吡哒 glipizide 格列齐特 达美康 gliclazide 格列喹酮 糖适平 gliquidone 格列波脲 克糖利 glibornuride 第三代格列美脲 亚莫利 glimepiride 非肥胖的糖尿病患者的一线治疗药物 磺脲类药物 注意所有磺酰脲类药物都能引起低血糖对老年人建议用短效磺酰脲类药物轻度肾功不全者 格列喹酮更适合某些药物可增加低血糖的发生促使与白蛋白结合的SU分离出来 阿斯匹灵 降血脂药贝特类抑制SU由尿中排泄治痛风的丙磺舒 别嘌呤醇延缓SU的代谢 酒精 H2阻滞剂 抗凝药本身具致低血糖作用 酒精 阿斯匹灵肾上腺 阻滞剂掩盖低血糖的警觉症状并干扰低血糖时机体的升血糖反应 常用磺脲类降糖药 片剂量最大剂量作用时间肾排泄最强半衰期优降糖2 51516 24502 610 16美吡哒5303 8891 5 23 6达美康8024012 2480510 12糖适平301808 1052 31 2 格列本脲 Glibenclamide 优降糖 为第二代磺脲中第一个品种 全球及我国广泛应用 价廉 吸收较慢 半衰期较长 属长效SU 降血糖作用明显 尤其降空腹血糖效果较佳 从小剂量开始 每日一次 按需缓慢调整 每日以15mg为限 分早晚二次服 对年老 体弱者应减量 以免发生严重低血糖 可有胃肠道反应 国内生产的消渴丸 每10粒中含格列本脲2 5mg及中药 格列齐特 Gliclazide 达美康 为中效磺脲类 欧洲广泛使用 我国亦应用多年 可促进第一时相胰岛素分泌 降糖作用较温和 较少引起严重低血糖 一般早晚餐前各服一次 在SU中 降低血小板聚集作用较明显 有报道可延缓视网膜病变的发展 格列吡嗪 Glipizide 美吡哒 优达灵 短效吸收迅速 完全 为SU中速效 短效制剂 降血糖作用较明显 较少引起严重低血糖 可促进餐后胰岛素的快速释放 常用量每日5 20mg 分早晚餐前二次服用 格列吡嗪控释片 GlipizideXL 瑞易宁 为按特殊的胃肠道系统 GITS 设计的控释制剂 日服一次 可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平 不必餐前半小时服药 每天早餐时服一次即可 每餐后可有血胰岛素峰值出现 可增加胰岛素的敏感性 对空腹血糖的控制较速释格列吡嗪为优 迅速吸收而近于完全地吸收 口服后2 3小时出现血药峰值 属短效磺脲类 主要在肝脏代谢 约95 由胆汁排出 少量 约5 由肾脏排泄 对肾功能较差者可应用 常用量每日30 90mg 分2 3次服用 格列喹酮 Gliquidone 糖适平 新一代磺酰脲类 Glimepiride 亚莫利 与优降糖相比 降血糖作用快且持久 促胰岛素释放的作用更快血浆半衰期9小时 每日用药一次即可临床用于2型糖尿病 每日1mg 4mg 8mg FBG PBG HbA1c皆明显改善仅有轻度低血糖反应 磺脲类药物失效 原发性失效未服过磺脲类的患者 严格控制饮食和运动 用至最大量 4 6周仍效果不佳 空腹大于14mmol l 占5 继发性失效原用过药物有效控制 1 3年后失效者 每年5 10 磺脲类失效原因 饮食控制不佳 体力活动少 精神紧张 间发疾病 感染手术外伤急性心梗 合用糖皮质激素等药物因素胰岛素抵抗进一步增加B细胞功能进一步恶化高血糖毒性作用 高血糖加强胰岛素抵抗 B细胞功能恶化磺脲类抵抗性 与受体下调有关未被识别的LADA 磺脲类药物失效的处理 改用另一种第二代磺脲类药物改用或加用二甲双胍加用葡萄糖苷酶抑制剂加用胰岛素增敏剂改用或联合应用胰岛素磺脲类加中效胰岛素睡前或早餐前 或长效晚餐前 或中效混合早晚注射LADA尽量改用胰岛素 磺脲类药物的副作用 低血糖反应皮肤过敏反应消化系统消化道症状和肝脏损伤血液系统第一代可引起三系减少溶血 第二代少见心血管系统高胰岛素血症和肥胖阻断ATP敏感的钾通道 双胍类药物 biguanides 作用机制 抑制肝糖异生 减少肝葡萄糖输出 促进无氧糖酵解加强肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用 抑制或延缓肠道葡萄糖吸收 增强机体对胰岛素的敏感性 不刺激胰岛素分泌 增加纤溶作用 抑制纤溶激活物抑制物 PAI 单独应用不引起低血糖 双胍类药物 biguanides 适应证 超重或肥胖2型糖尿病SU治疗效果不佳者可加用双胍类胰岛素治疗的糖尿病患者 包括1型糖尿病 加用双胍类有助于稳定血糖 减少胰岛素用量原发性肥胖症 尤其伴多囊卵巢综合征的女性肥胖者 禁忌证 酮症酸中毒 非酮症性高渗性昏迷 乳酸性酸中毒 严重缺氧 心衰 严重肝病和肾病 血清肌酐 1 5mg dl 妊娠 哺乳期 双胍类 Biguanides 苯乙双胍 降糖灵 我国以往采用 目前已较少应用 应用不慎 可引起乳酸性酸中毒 二甲双胍 格华止 美迪康 迪化糖定 为目前国际 国内主要应用的双胍类 引起乳酸性酸中毒的机会较少 但仍应警惕 二甲双胍治疗效果 减轻空腹及餐后高血糖 降低HbA1c1 2 与磺脲类效果相近 降低极低密度脂蛋白 VLDL 甘油三酯 稍降低低密度脂蛋白 LDL 胆固醇 升高HDL胆固醇 不增加体重 可伴体重轻度降低 可能与其轻微降低食欲作用有关 二甲双胍副作用 最常见的为胃肠道反应口干苦 金属味 厌食 恶心 呕吐 腹泻 腹胀 最严重的为乳酸性酸中毒肾功能减退 老年人等情况应加警惕 偶有过敏反应皮肤红斑 荨麻疹等 二甲双胍用药方法 开始时用小剂量 每次250mg日服2 3次 餐中服告知病人有可能出现消化道反应 经一段时间有可能减轻 消失 按需逐渐调整剂量 每日以2000mg为度 老年人减量 葡萄糖苷酶 glucosidase 抑制剂阿卡波糖 Acarbose 拜唐苹作用机理 抑制 葡萄糖苷酶 此酶将小分子复合糖分解为单糖 主要为葡萄糖后 方能吸收 延缓肠道碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖 增加胰岛素敏感性 阿卡波糖适应症 用于2型糖尿病治疗 可单独应用 也可与磺脲类或二甲双胍联合应用 提高疗效 改善上二类药物的效果 UKPDS证明 对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者 可合用阿卡波糖 可改善血糖控制 但二者应减量 并注意低血糖的发生 阿卡波糖禁忌症 对此药呈过敏反应 肠道疾病 炎症 溃疡 消化不良 疝等 肾功能减退 血清肌酐 2 0mg dl 肝硬化 糖尿病伴急性并发症 感染 创伤 手术 酮症酸中毒 妊娠 哺乳 合用助消化药 制酸药 胆盐等可削弱 葡萄糖苷酶抑制的效果 阿卡波糖治疗效果 可显著降低餐后高血糖 空腹血糖亦可有轻度降低 HbA1c降低约1 与磺脲类合用HbA1c可降低约2 不增高血清胰岛素 反而使其稍降低 不增加体重 少数病人体重可下降 单独应用不引起低血糖 与其他降糖药或胰岛素合用有可能引起低血糖 如发生应采用葡萄糖治疗 其他糖类无效 阿卡波糖用药方法 原则 开始量小 缓慢增加 在就餐时 先服药随即进餐 过早或过迟服药降低效果 开始时每日2 3次 每次25mg以后逐步缓慢加量 最多增至每日100mgTid 老年人用量酌减 阿卡波糖副作用 主要副作用为消化道反应 由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收 到达结肠时 在细菌作用下发酵所致腹胀 排气增加 腹痛 腹泻 经数周后 小肠中 下段 葡萄糖苷酶被诱导出来 碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收 不到达结肠 消化道反应即减轻 消失 胰岛素增敏剂噻唑烷二酮 Thiotholidinediones 罗格列酮 Rosiglitazone 降血糖作用机理 减轻外周组织对胰岛素的抵抗 减少肝中糖异生作用 激活PPAR 过氧化物酶增殖体激活受体 peroxisomeproliferatoractivatedreceptor PPARr为核转录因子 可调控多种影响糖脂代谢基因的转录 促进外周组织胰岛素引起CLUT4介导的葡萄糖摄取 罗格列酮的适应症及效果 治疗2型糖尿病 单独应用或与磺脲类 胰岛素合用 降低空腹及餐后血糖 单独应用可降低HbA1c约1 与其他降血糖药合用 HbA1c下降更多 罗格列酮用药方法 此药清除半衰期约为3 64 3 78小时 剂量 临床试验常用剂量 2 8mg 天途径 口服次数 每日1或2次 罗格列酮副作用及禁忌症 常见副作用为头痛 头晕 水肿等 与磺脲类合用 不增加低血糖的发生率 曲格列酮应其肝毒性目前已被禁用 到目前为止 尚无罗格列酮具肝毒性的报道 非磺酰脲类促胰岛素分泌剂 瑞格列奈 Repaglinide Novonorm 诺和龙 化学结构 非磺酰脲类 为苯甲酸衍生物促进 细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲类与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果 明显优于二药合用单独应用时 低血糖发生较少 且多轻微 与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖此药主要由肝脏CYP3A4酶系代谢为非活性物 肝损害者血浆药物浓度升高 非磺酰脲类促胰岛素分泌剂 瑞格列奈 Repaglinide 瑞格列奈与SU有以下区别 与钾离子通道上分子量为36kD蛋白亚基特异性结合 不象SU类 如格列本脲与140kDa的SU受体结合 促胰岛素分泌作用较SU迅速 在就餐时服用即可 不必在餐前半小时服单独应用于2型糖尿病 可使空腹及餐后血糖下降 HbA1c下降 非磺酰脲类促胰岛素分泌剂 那格列奈 Nateglinide 化学结构 非磺酰脲类 为苯丙安酸衍生物作用方式基本同于磺脲类 促使KATP通道关闭 膜去极化 钙通道开放 钙离子内流 胰岛素颗粒移动 胰岛素分泌 但与KATP通道结合 离解的速度皆快 刺激胰岛素分泌的作用快速而短暂KATP通道的组织选择性较SU好 对血管内皮细胞 心肌细胞KATP通道的结合较少具快速降低餐后高血糖的作用 单独应用低血糖较少 Insulin HumanpeptidesequencePigandbeefinsulindifferby1 AlaB30Thr and2 ThrA8Ala ileA10Val aminoacidsrespectively Typicalproductionbynon diabeticadultis0 2 0 5U kg dayApprox50 50splitbetweenbasalandprandial inresponsetomeals Shortplasmat1 2of5 6mins50 clearedthroughliverso portalvenous systemic 胰岛素结构图 胰岛素的剂型 普通胰岛素R 短效 鱼精蛋白锌胰岛素PZI 长效 普通胰岛素R 短效 速效胰岛素诺和锐优泌乐中效胰岛素Ndetemir长效胰岛素来得时预混胰岛素30R50R 动物来源 基因合成 各种剂型胰岛素作用时间模式图 024681012141618202224 速效 短效 中效 长效 预混胰岛素 detemir 甘精 胰岛素 来源 A8A10B30人苏异亮苏猪苏异亮丙牛丙缬丙纯度 普通95 胰升糖素 胰多肽 胰岛素聚合体 胰岛素原单峰98 胰岛素原含量小于10 50ppm单组分99 胰岛素原小于1ppm酸碱度 酸性和中性作用时间 短 中 长效胰岛素类似物 Lyspro B28为赖 B29为脯Aspart B28为天门冬氨酸 胰岛素治疗适应证 1型糖尿病和妊娠糖尿病发生下列情况的2型糖尿病 NHDC 乳酸性酸中毒 DKA或反复出现酮症 血糖控制不良的增殖型视网膜病变患者重症糖尿病肾病神经病变导致严重腹泻 吸收不良综合征合并严重感染 创伤 手术 急性心肌梗死及脑血管意外等应激状态 肝 肾功能不全妊娠期及哺乳期磺脲类药物原发性和继发性失效显著消瘦同时患有需用糖皮质激素治疗的疾病 胰岛素应用方法 R R R 任何剂型 胰岛素静脉注射 适用于糖尿病急性合并症的救治糖尿病人手术 外伤时合并急性感染 发热需从静脉补充营养特殊人体功能试验 胰岛素静脉注射方法 静脉推注 普通胰岛素 适用于 糖尿病急性合并症抢救 剂量4 20U 次 胰岛素低血糖兴奋试验 0 1 0 3 Kg体重 静脉滴注 普通胰岛素 适用于 糖尿病急性合并症抢救 4 6U 小时 静脉补充含糖制剂 葡萄糖 胰岛素4 6克1U应用原则 剂量由小至大 在监测血糖的基础上调整用量 避免低血糖发生 胰岛素静脉输注剂量调整 胰岛素皮下注射 注射空针注射笔无针注射仪 间断注射 持续注射 普通注射器 剂量误差大 用量最大胰岛素笔 剂量精确度高 稳定性好 用量相对减少无针注射器 药剂吸收快 起效快 用量减少10 CSII 更符合生理需要 节省胰岛素用量20 各型胰岛素注射笔 诺和笔 诺和英 诺和灵特充 无针注射仪 胰岛素泵的发展历史 胰岛素注射泵 胰岛素分泌与血糖的关系 30 20 10 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Insulin Glucose a m p m Breakfast Lunch Supper 75 50 25 0 Basalinsulin Basalglucose Insulin U mL Glucose mg dL TimeofDay 胰岛素皮下注射模式的选择 参考条件 糖尿病分型 胰岛素分泌能力 体形 是否肥胖 现有治疗方式和血糖水平 全天血糖谱 患者自我管理能力及智能水平已有合并症情况主要脏器功能状况 心 肾 脑 肝脏 单用胰岛素 胰岛素 口服降糖药 胰岛素注射方法 胰岛素剂型 1型糖尿病胰岛素治疗模式 单用胰岛素治疗 常用 每日3 4次皮下注射胰岛素胰岛素泵 CSII continuoussubcutaneousinsulininfusion 每日2次皮下注射胰岛素 可用 每日1次皮下注射胰岛素 少用 胰岛素治疗 口服降糖药 可用 强化胰岛素治疗 常规胰岛素治疗 胰岛素强化治疗的禁忌症 1 有严重低血糖危险增加的病人例如 最近有严重低血糖史者 对低血糖缺乏感知者 Addison氏病 阻滞剂治疗者 垂体功能低下者2 幼年和高年龄患者3 有糖尿病晚期并发症者 已行肾移植除外 4 有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5 酒精中毒和有药物成瘾者6 精神病或精神迟缓者7 多数2型病人不需要 1型糖尿病胰岛素初始剂量估算 全天初始用量估算 0 2 0 3u kg体重 日每日4次注射30 早餐前RI22 5 午餐前RI22 5 晚餐前RI25 晚睡前NPN每日3次注射52 5 早餐前RI NPH30 早餐前RI22 5 晚餐前RI22 5 午餐前RI25 晚睡前NPN47 5 晚餐前RI NPH 胰岛素泵初始剂量的确定 按病情轻重估计 全胰切除病人日需要40 50单位 多数病人可从每日18 24单位 国外主张1型病人按0 5 0 8u Kg体重 不超过1 0u 2型初始剂量按0 3 0 8u Kg体重 初始剂量40 持续低速皮下注射早餐前追加20 中餐前和晚餐前各15 睡前10 可少量进食 胰岛素治疗 口服降糖药 常用 每日1次皮下注射胰岛素 口服降糖药 原治疗不变 每日2次皮下注射胰岛素 口服降糖药 常用 每日3次皮下注射胰岛素 口服降糖药 少用 每日4次皮下注射胰岛素 口服降糖药 少用 胰岛素泵 CSII 口服降糖药 少用 单用胰岛素治疗 可用 胰岛素泵 少用 2型糖尿病胰岛素治疗模式 停用胰岛素促泌剂 单次胰岛素注射 原治疗不变 晚睡前1次NPH FBG mg dl 18 U 体重 kg 10 U 体重正常或消瘦者5 10u肥胖者5 15u早餐前1次RI NPH 0 2 0 6U kg 次 总量 RI NPH 10 50 50 90 单餐前1次RI 参考餐后血糖 11 1mmol L4u 16 7mmol L6u 2型糖尿病胰岛素初始剂量估算 每日2 3次胰岛素注射 总量0 2 0 6u kg 天 每日2次注射 RI NPH 1 2 早餐前2 3RI NPH 1 2 晚餐前1 3每日3次注射 RI NPH 1 2 早餐前3 5RI午餐前1 5NPH晚睡前1 5 RI早餐前2 5RI午餐前1 5RI NPH 1 2 晚餐前2 5 2型糖尿病胰岛素初始剂量估算 胰岛素剂量调整注意点 在监测血尿糖的基础上 2 3天调整1次每日调整胰岛素的剂量不宜过多 8单位 调整血糖不理想值之前的胰岛素注射量 注意饮食 运动 情绪 睡眠等因素影响改变饮食 运动量时可适当增减1 2单位 胰岛素用量 胰岛素用量 饮食量 运动量 胰岛素剂量调整注意点 胰岛素治疗的副作用和注意点 胰岛素治疗最常见的副作用是低血糖 过敏 皮下脂肪萎缩 胰岛素抗体生成多见于动物来源的胰岛素 胰岛素治疗初期可出现胰岛素水肿 多见于长期高血糖或有严重并发症的糖尿病患者 一般持续1 4周可自行缓解 有低蛋白血症者需辅用利尿剂 治疗中需注意防止肥胖者体重过度增加 糖尿病教育 糖尿病的性质糖尿病的症状并发症的危险性个体化的治疗目标合适的生活方式和饮食方案治疗中有规律锻炼的重要性 饮食 运动 口服降糖药和胰岛素之间的相互关系血糖和尿糖的自我监测 结果的意义以及需要采取的措施如何应付患病 低血糖及外科手术等应急状态患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项 糖尿病治疗 管理技术的发展 注射胰岛素 尿糖试纸 连续血糖感受器 人工胰腺 1999 1978 1922 1900s 1977 验尿 1776 血糖仪 胰岛素泵 血糖控制监测方法 尿糖指端毛细血管血糖静脉血糖糖化血红蛋白 HbA1c果糖胺血糖图 CGMS 可自我监测 血糖水平的自我监测 SMBG 提高治疗安全性和有效性的必要措施自我监测的方法和频率取决于治疗的目标和方式应记录血糖检查的结果在代谢控制中最好进行血糖测定 用胰岛素治疗的患者和妊娠期病人必须测血糖 用口服降糖药的病人也最好测血糖 测血糖也是防止低血糖的发生的重要措施 血糖 即时血糖 与进餐无关的血糖变化 情绪 运动 生活方式变换 特殊事件与进餐有关的血糖变化 标准时点为 三餐前和餐后2小时及晚睡前 7次 日 简易时点为 三餐前和晚睡前 或早餐前和三餐后2小时 4次 日 平时血糖的监测 自我血糖监测的步骤血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天 具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少 血糖控制差或不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制 尿糖的自我监测尿糖的自我监测是血糖自我监测不能实行时的替代方法 尿糖的控制目标是阴性 对将要发生的低血糖无警示作用 在一些特殊情况下 如肾糖阈增高 如在老年人 或降低 妊娠 时 尿糖监测无用 在生病期间一定要检查尿中的酮体 糖化血红蛋白与平均血糖水平的相关性 非肥胖的2型糖尿病仅餐后血糖高 停药或改糖苷酶抑制剂 继续目前治疗 加强饮食和运动治疗或加双胍类或增敏剂 根据FBG改用SU类降糖药 非肥胖的2型糖尿病空腹血糖轻度升高 减量 停药或改糖苷酶抑制剂 继续目前治疗 加强饮食和运动治疗或加双胍类或增敏剂 根据FBG改用其他SU类降糖药 非肥胖的2型糖尿病空腹血糖中度升高 减量 停药或改格列喹酮 格列齐特 继续目前治疗 加强饮食和运动治疗或加双胍类或增敏剂 加用胰岛素治疗 非肥胖的2型糖尿病空腹血糖重度升高伴酮症 减量或改口服药 继续胰岛素治疗 加强饮食和运动治疗或加双胍类或增敏剂或糖苷酶抑制剂 调整胰岛素剂量 肥胖的2型糖尿病仅餐后血糖升高 无需药物治疗 加强饮食和运动 治疗加用糖苷酶抑制剂150mg d或二甲双胍750 1500mg d 肥胖的2型糖尿病饮食及运动治疗后空腹血糖轻度升高 加用SU或瑞格列奈 二甲双胍加至1500mg d 加用糖苷酶抑制剂或瑞格列奈 肥胖的2型糖尿病饮食及运动治疗后空腹血糖中度升高 增加二甲双胍剂量或加糖苷酶抑制剂 使用胰岛素 肥胖的2型糖尿病空腹血糖重度升高伴酮症 减量或改口服药 继续胰岛素治疗 加强饮食和运动治疗或加双胍类或增敏剂或糖苷酶抑制剂 调整胰岛素剂量 空腹高血糖的原因药物作用在夜间减弱 黎明 现象Somogyi现象 临床工作中的胰岛素抵抗评估 临床评分2型糖尿病或高血压或心梗家族史2分腰 臀比 WHR 0 851分血压 140 90mmHg1分甘油三酯 1 9mmol L1分血尿酸 386 8umol L1分脂肪肝 GT 25IU L或B超显示 1分 3分 3分3分 IGT DM或无胰岛素抵抗可疑抵抗3分 NGT FINS 15mu L抵抗 细胞胰岛素分泌功能的临床评估 血糖水平是 细胞功能最直接的反映 血糖相似 有胰岛素抵抗者 细胞功能比胰岛素敏感者好 胰岛素水平 一般说来 细胞功能未受损者 糖负荷刺激后血胰岛素水平可比其空腹值升高6倍 甚至 6倍 低于5倍可能已有问题 空腹及糖刺激后血浆胰岛素与糖的比值精氨酸刺激试验胰升糖素刺激试验 糖尿病肾病 微量白蛋白尿的检测方法 计时尿尿白蛋白排泄率 UAER 测定 20 200 g min或30 300mg 24h晨尿或随机尿MA的检测 尿白蛋白肌酐比 ACR 30 300mg g 美国 2 5 25mg mmol 欧洲 尿白蛋白浓度 30 300mg L 持续性白蛋白尿 在1 6个月内 收集3次24小时尿标本作微量白蛋白测定 其中2次在20 200 g min之间或3次以上的UAER平均值在上述范围内 治疗 一 控制血糖水平 使空腹血糖达5 6 7 0mmol L 餐后血糖达8 0mmol L HbA1c20ml分者可加5g 日 5ml分者仅能用约20g 日蛋白质 限制脂肪摄入限钠 治疗 二 控制血压水平 血压 140 90mmHg时就应开始降压治疗 控制在 135 85mmHg 以ACEI或ACE受体阻断剂最好 钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如ACEI 治疗高血脂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 作用机理A 阻滞A 形成 使缓激肽增加 降低肾小球毛细血管内压从而纠正肾小球高滤过状态 减少蛋白尿 目前已证实ACEI还可以直接改善肾小球毛细血管的选择滤过作用 B 降低系膜细胞对大分子物质的吞噬作用 从而减少了因蛋白尿导致的系膜细胞增生及小管间质纤维化 治疗 三 C 促进基质金属蛋白酶降解 使已形成的细胞外基质部分得以降解 D 抑制A 诱导的纤维蛋白溶酶原激活抑制物PAI 1生成的能力 使PAI 1减少 E 抑制肾小管对钠重吸收作用 F 抑制去甲肾上腺素的释放 降低交感神经兴奋性 G 增加胰岛素敏感性 减轻胰岛素抵抗 治疗 四 H 以上作用不依赖其降压作用 即使不伴有高血压者也可用此药效果也好 I 其副作用主要由于激肽增高引起咳嗽 不能用于伴有低肾素低醛固酮者或 型肾小管酸中毒者 因为可以加重高血钾 血管紧张素受体拮抗剂 AT1Ra 能特异性抑制全身及局部器官组织的自分泌与旁分泌A 的生物效应 作用与ACEI相似 因为对激肽无影响 可以无咳嗽副作用 腹膜透析与血液透析 肾移植 预后 蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素 伴蛋白尿者有较高的血压和血浆胆固醇 蛋白尿与肾和心血管高死亡率有关 蛋白尿与肾功能衰竭有因果关系 1型DM蛋白尿与肾病 肾功能衰竭关系最密切 而2型DM蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切 1型DM出现蛋白尿 45 在55岁以前死于尿毒症 其次是冠心病 而2型DM出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因 其次是癌肿 尿毒症等 因此在DM早期 防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施 糖尿病视网膜病变 糖网病 DR 新失明病人主要原因致病因素 病情 病程 发病年龄病程5年内 眼底病变不常见病程10年 50 眼底病变病程20年 80 90 眼底病变 糖尿病性视网膜病变眼底表现 微血管瘤出血 点状 斑状 火焰状 渗出 硬性 软性 视网膜血管病变黄斑病变玻璃体病变视神经病变 国内分型 单纯性 有微动脉瘤 小出血点 有黄白色硬性渗出 出血 有白色软性渗出 出血斑增殖性 有新生血管 玻璃体出血 有新生血管和纤维增生 并发视网膜脱离 硬性渗出 小出血点 单纯性糖尿病视网膜病变 黄斑区病变 渗出性 渗出及瘢痕累及黄斑区 患者的视力可能受影响 缺血性黄斑病变 黄斑区水肿 增生性视网膜病变 1 增生性视网膜病变 2 视盘区可见新生血管 增生性视网膜病变 3 纤维增殖 糖尿病视网膜病变分型 国际 非增殖期NPDR 背景期BDR 定义 视网膜病理变化局限在视网膜表现 微血管瘤 出血 硬性渗出 黄斑水肿 增殖期糖网病 PDR 定义 病理变化已经穿过视网膜内界膜进入到玻璃体腔表现 视盘新生血管 NVD 视网膜新生血管 NVE 视网膜前和玻璃体出血纤维增殖性改变牵引性视网膜脱离 定义 非增殖期和增殖期糖网病之间的中间期表现 棉絮样渗出点 软性渗出 毛细血管闭塞视网膜微血管异常静脉串珠状和动脉异常意义 发展成PDR的前奏 增殖前期糖网病 PPDR 糖尿病视网膜病变致盲三大因素 玻璃体出血视网膜脱离虹膜新生血管及新生血管性青光眼 眼科检查 糖尿病患者一经确诊 应即到眼科做相关检查眼压散瞳眼底检查眼超声波检查 了解玻璃体 视网膜状况眼底荧光血管造影 FFA 对DR分期 治疗选择 疗效观察 预后判断等有着及其重要的作用 糖尿病患者眼科检查指南 糖尿病眼病的治疗 综合治疗严格控制血糖控制血压控制血脂抗凝治疗 不是常规 担心破裂出血 专科药物治疗 导升明等 尚在研究中 糖网病进程及其相应治疗 糖尿病神经病变 患病率 诊断标准不同6 60 电生理异常80 年龄 4050 85 病程 20年72 男 女 1 1 1 糖尿病神经病变分类 一 周围神经病变1 对称性多发性周围神经病变2 非对称性单神经病变3 颅神经病变4 植物神经病变 二 中枢神经系统病变1 脊髓病变 假性脊髓痨 肌萎缩 侧索硬化综合征 2 脑病与脑血管病 急性并发症的脑水肿 缺血性 出血性 周围神经病变 一 1 对称性多发性周围神经病变 最常见 起病缓慢 弥漫性 对称性 感觉 运动及自主神经均可受累 运动神经受累出现肌无力和肌萎缩 呈渐进性 少有自行缓解 上下肢远端受累最多 对称性 常见的是疼痛 麻木 烧灼 肌痛 夜间为甚 严重者足部缺血 溃疡 坏疽 甚至截肢 周围神经病变 二 2 非对称性单神经病变 起病急 局限性单一周围神经或神经根 常选择性累及坐骨神经 胫神经 腓神经 疼痛剧烈 多为自限性 可恢复 原因多为缺血性 周围神经病变 三 3 颅神经 可单发或多发动眼 滑车 外展神经麻痹 单发以动眼神经麻痹常见 多不伴瞳孔改变滑车神经最少见 可单侧或双侧 多为急性起病 大部分可数周内恢复 周围神经病变 四 4 植物神经病变 可同时累及多系统 心血管 体位性低血压 立卧位差 30mmHg 晕阙 心律失常 消化系 动力减低 胃轻瘫致腹胀 饱涨感 恶心 呕吐 顽固性腹泻 膀胱受累 尿潴留 生殖系统 阳痿 性功能障碍 糖尿病神经病变体征 糖尿病神经病变诊断 临床症状体征电生理诊断1 感觉及运动神经传导速测定体表和针电极刺激诱发电位 波幅降低 传度速度减慢 2 肌电图 糖尿病神经病变的治疗 病因治疗1 控制血糖 DCCT 强化治疗降低DNP60 UKPDS 降低微血管病变危险25 2 控制血压 UKPDS 强化组 144 82mmHg 降低微血管并发症终点危险37 3 纠正脂代谢异常 药物营养神经药物B族维生素B1 B6 B12