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中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 1 深静脉血栓形成 肺栓塞 静脉血栓栓塞症 Venousthromboembolism VTE 深静脉血栓形成 Deepvenousthrombosis DVT 肺血栓栓塞症 Pulmonarythromboembolism PTE VTE DVT PTEDVT与PTE同一疾病在不同阶段不同部位的表现 一个需要整体理解的概念 2 骨科大手术后VTE发生率较高 参考文献 静脉血栓栓塞 VTE venousthromboembolism 的预防 第8版ACCP指南 Chest2008 133 381 453 该人群处于VTE极高危状态国外常规血栓预防20余年 3 亚洲骨科大手术后DVT发病率 02 07 03 03亚洲19个中心407例患者THR175例 43 0 TKR136例 33 4 髋部骨折手术96例 23 6 其中278例 77 6 静脉造影入选中心中国 北京协和北大人民上海六院中国台湾韩国马来西亚菲律宾印尼泰国结果120例患者 43 2 发生DVT AIDA研究 4 国内 邱贵兴等报道THA及TKA术后DVT发生率LMWH预防组11 8 8 68 未预防组30 8 16 52 两组发生率的差异有统计学意义 P 0 05 余楠生等报道髋关节置换术后DVT发生率20 6 83 402 膝关节置换术后DVT发生率58 2 109 187 5 骨科大手术患者 包括髋 膝置换 髋部骨折手术 均为VTE极高危人群 流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率 骨科大手术患者必需常规预防DVT 6 骨科大手术患者VTE的危险分度 7 预防骨科大手术DVT形成的措施 基本预防物理预防药物预防 8 基本预防措施 手术操作轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动尽早下床术中和术后补液多饮水避免脱水改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂 9 物理预防方法 梯度压力弹力袜 GCS 间歇充气加压装置 IPC 足底静脉泵 VFP 10 物理预防方法 充血性心衰肺水肿下肢严重水肿下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常血管病变下肢严重畸形 禁忌证 11 物理预防方法 与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联用 注意事项 12 药物预防方法 普通肝素低分子肝素 LMWH 维生素K拮抗剂华法林Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班 13 普通肝素 治疗窗窄需监测APTT并调整剂量需监测血小板计数可能会造成 HIT 长期应用可能会导致骨质疏松 14 低分子肝素 LMWH 根据体重调整剂量皮下注射使用方便严重出血并发症少较安全一般无需常规监测 15 Xa因子抑制剂 治疗窗宽固定剂量无需常规监测可用于HIT间接抑制剂磺达肝癸钠皮下注射较依诺肝素效好安全性相似直接抑制剂利伐沙班应用方便口服较LMWH效好不增加出血风险 16 新型口服抗凝药物 利伐沙班 磺达肝癸钠 间接Xa因子抑制剂 利伐沙班 口服 注射 Xa IIa TF VIIa X IX IXa VIIIa II 纤维蛋白 纤维蛋白原 ATIII AdaptedfromWeitz Bates JThrombHaemost2005 通过直接抑制Xa因子 抑制凝血酶的产生和血栓形成口服 一天一次无需监测固定剂量 血栓形成 凝血酶原 凝血酶 17 依诺肝素 利伐沙班10mgod RECORDIII期临床研究 研究设计 必须行双侧静脉造影 R 术后6 8小时 第一天 双盲 静脉造影前一天最后一次给药 30bid 2 40od 2 40od 2 40od 5 依诺肝素治疗 mg 疗程 周 3148 2531 中国 161 2509 中国 325 4541 随机化的患者 利伐沙班治疗疗程 周 THR 5 THR 5 TKR 2 TKR 2 RECORD1 2and3 RECORD4术后12 24h 随后口服安慰剂3周 手术前晚RECORD1 2 and3 术后12 24小时RECORD4 18 RECORD2 3中国亚组结论 利伐沙班vs 依诺肝素RRR 总结 中国亚组人群结果显示 拜瑞妥预防髋 膝关节置换术后VTE的疗效优于依诺肝素 而出血事件发生率相当 结果与总体研究人群一致 RRR 相对危险度下降 19 利伐沙班RECORD研究小结 利伐沙班预防全髋 全膝关节置换术后VTE的疗效显著优于依诺肝素利伐沙班与依诺肝素安全性相当行全髋关节置换术的患者能从延长疗程的血栓预防中明显受益 20 维生素K拮抗剂 华法林价廉用于DVT的长期预防缺点治疗窗窄个体差异大需常规监测INR 2 0 2 5 3 0增加出血风险易受药物及食物影响 21 药物预防注意事项 注意药物使用说明 注意事项和副作用肝肾功能损害者LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内避免用抗凝药物区域阻滞麻醉 镇痛 腰丛 注意用药停药及拔管时间 22 区域阻滞麻醉 镇痛的注意事项 阿司匹林术前5天停用华法林避免硬膜外麻醉或末次给药48hr后拔管LMWH末次给药18hr后拔管肝素末次给药8 12hr后拔管磺达肝癸钠硬膜外麻醉 镇痛前不建议用 23 药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20 109 L肝素诱发血小板减少症 HIT 禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林 绝对禁忌证 24 药物预防禁忌证 既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害 肿物血小板低于100 109 L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血 相对禁忌证 25 骨科大手术DVT具体预防方案 人工全髋关节置换术 THR 人工全膝关节置换术 TKR 髋部周围骨折手术基本预防 物理预防 药物预防 26 THR及TKR后的药物预防 LMWH术前12hr内不再使用术后12 24hr 硬膜外管拔除后2 4hr 常规剂量或术后4 6hr给予常规剂量一半次日恢复常规剂量华法林术前或术后当晚开始应用监测INR 2 0 2 5 3 0 27 利伐沙班10mg口服1次 日术后6 10h开始 硬膜外管拔除后6 10开始 Xa因子抑制剂 28 THR及TKR后的药物预防 不建议单独应用低剂量普通肝素阿司匹林右旋糖酐不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE高出血风险患者建议物理预防风险下降后采用药物联合预防 注意事项 29 髋部周围骨折术后的药物预防 伤后12小时内手术者术后12 24hr 硬膜外腔导管拔除后2 4hr 皮下常规剂量LMWH或术后4 6hr给予常规剂量一半次日常规剂量磺达肝癸钠2 5mg术后6 24hr皮下注射术前或术后当晚用华法林者需监测INR 2 0 2 5 调整药物剂量 30 髋部周围骨折术后的药物预防 延迟手术者入院即开始综合预防术前12小时停用LMWH术前不建议用磺达肝癸钠 半衰期长 若术前已用药物抗凝尽量避免硬膜外麻醉术后用法同12小时内手术者利伐沙班暂无适应证 31 髋部周围骨折术后的药物预防 高出血风险患者推荐单独采取物理预防风险下降后建议药物联合预防 注意事项 32 预防VTE的开始时间和时限 骨科大手术围手术期VTE高发期术后24hr内可持续3个月权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间THR比TKR所需的抗凝时限更长指南推荐药物预防最少10天可